透析相关性淀粉样变 ppt课件
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• 囊性骨损害与病理性骨折 • 全身性淀粉样变
透析相关性淀粉样变
–国外报道，血液透析患者透析在2-4年、4-7年、713年、13年以上，淀粉样变的发生率分别是33% 、50%、90%和100%。对于腹透患者的研究中， 淀粉样变在透析过程小于2年，2-4年、4-7年，发 生率分别是20%、30%、50%。
透析相关性淀粉样变
1、腕管综合征（carpal tunnel syndrome,CTS)
– 腕管是腕掌部的一个骨-纤维管，腕管在手腕掌桡侧，由腕骨 和腕横韧带构成。
– 拇长屈肌和4根屈指浅肌腱、4根屈指深肌腱及正中神经通过此 管进入手部。由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在 管内受压，以桡侧３～４个手指麻木、疼痛，夜间或清晨较明 显，疼痛有时放射到肘；有时拇指外展、对掌无力，动作不灵 活为主要表现而形成的综合征。
概念
透析相关性淀粉样变（dialysis related amyloidosis,DRA) –长期透析患者的常见而严重的并发症，主要表现为
关节和关节周围组织的淀粉样沉积， 导致骨和关节 的致残性病变。 –临床表现
• 腕管综合征(carpal tunnel syndrome) • 骨关节病 • 破坏性关节病
– AGE-β2m在局部沉积，其抗原决定族可被巨噬细胞表面的特 异性受体所识别，并对单核细胞具有趋化能力，能够刺激巨 噬细胞释放炎症因子，这些细胞因子可增强滑膜细胞合成胶 原的能力。
– AGE修饰的β2-M激活破骨细胞或使其微环境发生改变，刺激 破骨细胞介导的骨质吸收和纯钙流失，由此导致骨质的逐渐 丧失和骨囊肿的形成。
内容提要
一、透析相关性淀粉样变的发病机制 二、透析相关性淀粉样变的临床表现 三、与β2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素 四、透析相关淀粉样变的诊断和鉴别诊断 五、透析相关性淀粉样变的治疗与预防
透析相关性淀粉样变
一、透析相关性淀粉样变的发病机制
• β2-M潴留
– β2-M的分子量为11800，能被肾小球滤过，在肾小管内被代 谢掉。
Stimulation of oOsstteeoobbllaasstt&&oosstteeooccllaasstt
透析相关性淀粉样变
• β2-M结构改变及生物作用
– 蛋白质的氨基端，经非酶性糖基化反应，被晚期糖基化的终 末产物(Advanced glycosylation end product，AGE)修饰形成 AGE-β2m，这种酸性β2-M具有很强的相互交联作用和趋化能 力，最终形成淀粉样变β2-M（Aβ2m）。
– 长期血透病人因肾小球和肾小管功能丧失，而一般血透只能 清除分子量在500 以下的物质，所以病人血清β2-M的含量 上升，约为正常人的60 倍。其慢性聚集是造成透析性骨关 节病的主要原因。
透析相关性淀粉样变
Dialysis patients ◆ β2-MG积蓄引起的DRA骨关节障碍
AGE-modified β2-MG β2-MG accumulation
透析相关性淀粉样变
透析相关性淀粉样变
背景
血液透析是各种终末期肾病患者维持生命的重要治疗 方法。近年来，随着血液透析技术的改善，维持性血液 透析患者长期存活率越来越高。与此同时，与血液透析 相关的各种并发症逐渐呈现，其中，骨关节病变是其主 要并发症之一。
研究发现，在骨关节病变中，除了肾性骨病外，还存 在其他一系列骨关节病表现。目前认为，骨关节周围的 淀粉样沉积是其主要发病原因，因此也将这类病变称之 为透析相关性淀粉样变骨关节病（DRAO）。
Disturbance of bone & cartilage metabolism
Increased IL-6 production
Bone resorbtion
Bone & joint destruction
Increased bone resorbing cystokine production (IL-1, IL-6 & TNF α)
透析相关性淀粉样变
• 透析膜的生物不相容性
– 生物不相容性可导致激活补体旁路途径，产生C5a、C3Байду номын сангаас 和 C5b，从而使巨噬细胞活化，产生并释放炎性细胞因子和活性 氧等物质。IL-1、IL-6、TNF使骨转换率增加，促使基质蛋白 破坏引起骨囊性变。
– 生物不相容性使机体免疫功能低下，反复出现炎症反应，在 原 位 形 成 AGE-β2m ， 巨 噬 细 胞 摄 取 淀 粉 样 物 前 体 β2-M 和 AGE-β2m，基质蛋白同时被破坏造成淀粉样变。
透析相关性淀粉样变
透析相关性淀粉样变
– 多为透析相关性淀粉样变的早期临床表现，主要由β2-微球蛋 白淀粉样物沉着于腕管内的腱鞘、滑膜、屈肌腱或屈肌韧带（ 图18-4-1），造成腕管腔相对狭小，腕管内压上升，正中神经 受压所致。
– 临床表现有手痛、麻木、感觉迟钝、鱼际肌萎缩和功能障碍。 叩击腕部正中神经不仅可引起局部疼痛，而且可引起远离叩击 部位的正中神经分布区域的疼痛和感觉迟钝 (Tinel 征阳性)。 让患者手腕屈曲，两手相对，则可引起食指、中指和环指桡侧 感觉丧失(Phalen’s 征阳性)。如病变持续压迫将会发展为掌 部关节病变、运动障碍、鱼际肌萎缩，最后手功能丧失(图 184-2)。
透析相关性淀粉样变
二、透析相关性淀粉样变的临床表现
• 透析相关淀粉样变分为三期：
Ⅰ期——初发的轻症期以腕管综合征、四肢多发性关 节炎为主体（透析开始0—10年）；
Ⅱ期——中等病期为腕管综合征的复发，出现明显的 骨囊肿（透析5—18年）；
Ⅲ期——重症期不仅在手关节出现骨囊肿，上腕骨骨 头、股骨头也出现骨囊肿，发生病理性骨折，由于破 坏性脊椎关节病而发生四肢麻痹，关节挛缩，消化道 也发生淀粉样沉积(透析开始18年以上)。
透析相关性淀粉样变
• 1975 年Warren 报告长期透析患者出现腕管综合征 ，腕管组织中有淀粉样蛋白沉积。
• 1985 年Gejyo 等证实这淀粉样沉积物中的主要成分 是 β2- 微 球 蛋 白 (β2-microglobulin ， β2-M) ， 故 称 β2-微球蛋白淀粉样变。
透析相关性淀粉样变
透析相关性淀粉样变
流行病学
• β2-微球蛋白淀粉样变性透析前或透析后均可发生，腕 管综合征和淀粉样关节病的发生率与透析时间长短有 关。
• 在透析的头5 年，这些并发症的发生率低于5%，10 年 后高达65%。15 年后可达75%～100%，发病频率随年 龄增长而增加。男女患病大致相似。
透析相关性淀粉样变
透析相关性淀粉样变
–国外报道，血液透析患者透析在2-4年、4-7年、713年、13年以上，淀粉样变的发生率分别是33% 、50%、90%和100%。对于腹透患者的研究中， 淀粉样变在透析过程小于2年，2-4年、4-7年，发 生率分别是20%、30%、50%。
透析相关性淀粉样变
1、腕管综合征（carpal tunnel syndrome,CTS)
– 腕管是腕掌部的一个骨-纤维管，腕管在手腕掌桡侧，由腕骨 和腕横韧带构成。
– 拇长屈肌和4根屈指浅肌腱、4根屈指深肌腱及正中神经通过此 管进入手部。由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在 管内受压，以桡侧３～４个手指麻木、疼痛，夜间或清晨较明 显，疼痛有时放射到肘；有时拇指外展、对掌无力，动作不灵 活为主要表现而形成的综合征。
概念
透析相关性淀粉样变（dialysis related amyloidosis,DRA) –长期透析患者的常见而严重的并发症，主要表现为
关节和关节周围组织的淀粉样沉积， 导致骨和关节 的致残性病变。 –临床表现
• 腕管综合征(carpal tunnel syndrome) • 骨关节病 • 破坏性关节病
– AGE-β2m在局部沉积，其抗原决定族可被巨噬细胞表面的特 异性受体所识别，并对单核细胞具有趋化能力，能够刺激巨 噬细胞释放炎症因子，这些细胞因子可增强滑膜细胞合成胶 原的能力。
– AGE修饰的β2-M激活破骨细胞或使其微环境发生改变，刺激 破骨细胞介导的骨质吸收和纯钙流失，由此导致骨质的逐渐 丧失和骨囊肿的形成。
内容提要
一、透析相关性淀粉样变的发病机制 二、透析相关性淀粉样变的临床表现 三、与β2微球蛋白淀粉样变相关的危险因素 四、透析相关淀粉样变的诊断和鉴别诊断 五、透析相关性淀粉样变的治疗与预防
透析相关性淀粉样变
一、透析相关性淀粉样变的发病机制
• β2-M潴留
– β2-M的分子量为11800，能被肾小球滤过，在肾小管内被代 谢掉。
Stimulation of oOsstteeoobbllaasstt&&oosstteeooccllaasstt
透析相关性淀粉样变
• β2-M结构改变及生物作用
– 蛋白质的氨基端，经非酶性糖基化反应，被晚期糖基化的终 末产物(Advanced glycosylation end product，AGE)修饰形成 AGE-β2m，这种酸性β2-M具有很强的相互交联作用和趋化能 力，最终形成淀粉样变β2-M（Aβ2m）。
– 长期血透病人因肾小球和肾小管功能丧失，而一般血透只能 清除分子量在500 以下的物质，所以病人血清β2-M的含量 上升，约为正常人的60 倍。其慢性聚集是造成透析性骨关 节病的主要原因。
透析相关性淀粉样变
Dialysis patients ◆ β2-MG积蓄引起的DRA骨关节障碍
AGE-modified β2-MG β2-MG accumulation
透析相关性淀粉样变
透析相关性淀粉样变
背景
血液透析是各种终末期肾病患者维持生命的重要治疗 方法。近年来，随着血液透析技术的改善，维持性血液 透析患者长期存活率越来越高。与此同时，与血液透析 相关的各种并发症逐渐呈现，其中，骨关节病变是其主 要并发症之一。
研究发现，在骨关节病变中，除了肾性骨病外，还存 在其他一系列骨关节病表现。目前认为，骨关节周围的 淀粉样沉积是其主要发病原因，因此也将这类病变称之 为透析相关性淀粉样变骨关节病（DRAO）。
Disturbance of bone & cartilage metabolism
Increased IL-6 production
Bone resorbtion
Bone & joint destruction
Increased bone resorbing cystokine production (IL-1, IL-6 & TNF α)
透析相关性淀粉样变
• 透析膜的生物不相容性
– 生物不相容性可导致激活补体旁路途径，产生C5a、C3Байду номын сангаас 和 C5b，从而使巨噬细胞活化，产生并释放炎性细胞因子和活性 氧等物质。IL-1、IL-6、TNF使骨转换率增加，促使基质蛋白 破坏引起骨囊性变。
– 生物不相容性使机体免疫功能低下，反复出现炎症反应，在 原 位 形 成 AGE-β2m ， 巨 噬 细 胞 摄 取 淀 粉 样 物 前 体 β2-M 和 AGE-β2m，基质蛋白同时被破坏造成淀粉样变。
透析相关性淀粉样变
透析相关性淀粉样变
– 多为透析相关性淀粉样变的早期临床表现，主要由β2-微球蛋 白淀粉样物沉着于腕管内的腱鞘、滑膜、屈肌腱或屈肌韧带（ 图18-4-1），造成腕管腔相对狭小，腕管内压上升，正中神经 受压所致。
– 临床表现有手痛、麻木、感觉迟钝、鱼际肌萎缩和功能障碍。 叩击腕部正中神经不仅可引起局部疼痛，而且可引起远离叩击 部位的正中神经分布区域的疼痛和感觉迟钝 (Tinel 征阳性)。 让患者手腕屈曲，两手相对，则可引起食指、中指和环指桡侧 感觉丧失(Phalen’s 征阳性)。如病变持续压迫将会发展为掌 部关节病变、运动障碍、鱼际肌萎缩，最后手功能丧失(图 184-2)。
透析相关性淀粉样变
二、透析相关性淀粉样变的临床表现
• 透析相关淀粉样变分为三期：
Ⅰ期——初发的轻症期以腕管综合征、四肢多发性关 节炎为主体（透析开始0—10年）；
Ⅱ期——中等病期为腕管综合征的复发，出现明显的 骨囊肿（透析5—18年）；
Ⅲ期——重症期不仅在手关节出现骨囊肿，上腕骨骨 头、股骨头也出现骨囊肿，发生病理性骨折，由于破 坏性脊椎关节病而发生四肢麻痹，关节挛缩，消化道 也发生淀粉样沉积(透析开始18年以上)。
透析相关性淀粉样变
• 1975 年Warren 报告长期透析患者出现腕管综合征 ，腕管组织中有淀粉样蛋白沉积。
• 1985 年Gejyo 等证实这淀粉样沉积物中的主要成分 是 β2- 微 球 蛋 白 (β2-microglobulin ， β2-M) ， 故 称 β2-微球蛋白淀粉样变。
透析相关性淀粉样变
透析相关性淀粉样变
流行病学
• β2-微球蛋白淀粉样变性透析前或透析后均可发生，腕 管综合征和淀粉样关节病的发生率与透析时间长短有 关。
• 在透析的头5 年，这些并发症的发生率低于5%，10 年 后高达65%。15 年后可达75%～100%，发病频率随年 龄增长而增加。男女患病大致相似。
透析相关性淀粉样变