【精品课件】重症病人的营养支持与管理
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– BMI<18.5kg/m2? – 患者过去3个月体重下降吗？ – 患者过去1周内有摄食减少吗？ – 患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？ 以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。
本患者进入步骤B。
B.营养筛选复筛表 (N-2)
营养受损状况
疾病严重程度评分
目前评分
营养状态（请勾出）
评分
患者营养需要（请勾出）
年龄 ： 如果≥70岁者，加1分
本例患者入院时营养状态总分=1+2+1=4分
该患者NRS 评分为4分>3分。 需要营养支持治疗。
ICU营养状况的评价
参数
轻度不良 中度不良 重度不良
下降
下降
下降
体重(%)
10～20 20～40
>40
中上臂肌围(%)
>80
60～80
<60
白蛋白(g/L)
30～35 21～30 <21
前白蛋白 (mg/L)
150～200 150 ～120 <120
转铁蛋白(g/L)
1.5～2.0 1.0～1.5 <1.0
体质指数
17~18.5 16.9~16
<16
淋巴细胞计数(<109/L) >1200
800～1200 <800
什么时候补？ 营养支持的安全时机
2006年重症病人营养支持指南
重症病人应尽早开始营养支持(B级）
复苏早期、血流动力学尚未稳定、存在严 重的代谢性酸中毒阶段。维持机体水、电 解质平衡为第一需要。不是行营养支持的 安全时机。
2006年重症病人营养支持指南
严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质 血症、严重高血糖未得到有效控制等情 况下。很难有效实施营养支持(PN）
重症病人的营养支持应充分考虑到受损 器官的耐受能力(E)。
年龄
年龄≥70岁加算1分
合计
评分≥3分，被认为有营养风险存在
分数 1 2 3
0 1 2 3
1
NRS 2002评分注意
总评分3（血清白蛋白<35g/L）表明患者有营养 不良或有营养不良风险，即应该用营养支持(ICU)
总评分<3分：每周复查。以后复查的结果如果3分 ，即进入营养支持程序。
首先询问患者本人近期内体重有无变化，如患者回 答是下降，再询问下降的程度，若下降幅度＞５％ 再仔细询问是在最近几个月内出现此情况，这样能 在最大程度上减少问诊对于患者的言语暗示。
EN的时机
早期EN的概念：“进入ICU 24～
48h内”，并且血液动力学稳定、无 EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。
推荐意见：重症病人在条件允许时
应尽早开始肠内营养(B级)
中华医学会重症分会,危重病人营养 支持指南2006年5月
EN的时机
严重应激状态下，手术
胃动力异 常1-2d
小肠动力 异常4-8h
初 BMI（体质指数）<20.5 ？ 步 3个月内体重减轻了吗 ？ 筛 查 上周内吃饭减少了吗 ？
患者病重吗 ？
结 回答“是” 下步筛查 论 回答“否” 每周筛查
BMI=kg / H(m) ² 亚洲人N:18.5-23 ＜18.5为偏瘦，23.1-25为超重， ＞25为肥胖。
NRS 2002评分
疾病状态
蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体 丢失氮大约增加20%～30%，出现负氮 平衡
为什么补？
评估营养状况
评估营养状况
营养评价方法很多 一般住院病人用NRS2002表 重症病人临床上常采用血清白蛋白、
前白蛋白,转铁蛋白、淋巴细胞总数、 体重和氮平衡体重指数等来初步评 估营养状态。
NRS2002 两步走
Βιβλιοθήκη Baidu结肠动力 异常3-5d
早期是否闻及肠鸣 音并非决定喂饲的指 证，在发病24～ 48h后，如果没有禁
忌证应尽快给予EN
Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.
没有（0分） 正常营养状态
没有（0分） 正常营养需要量
轻度（1分）
3个月体重丢失>5% 在之前的一周中摄入量
为正常的50%—75%
轻度（1分）
臀部骨折 慢性疾病伴 随着急性的并发症 肝 硬化 COPD 长期血 透 糖尿病 肿瘤
中度（2分）
2个月体重丢失>5% BMI18.5-20.5及一般状
骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血 液透析、糖尿病、肿瘤 腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤
颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分）
营养状况指标（单选）
正常营养状态
3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%~50%
2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比） 减少50%~75% 1个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白 ＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%~100%
况差
在之前的一周中摄入量 为正常的25%-50%
大的腹部手术 中风应激状况 中度（2分） 血液系统的恶性肿瘤
重度（3分）
1个月体重丢失>5% （>15%3个月）
BMI<18.5及一般状况差 在之前的一周摄入量为
正常的0—25%
重度（3分）
头部损伤 骨髓移植 ICU病人
营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分
营养风险筛查举例
病 例 分析
病史简介
患者，男，73岁，因大便发黑3个月入院。 查体：身高167cm，体重56kg。食欲略 有下降，入院前3个月内体重下降3kg。 胃镜发现胃小弯有肿物伴出血。入院后准 备在6d后行胃大部切除术。
营养风险筛查（NRS 2002）
A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营 养支持及预后如何。
3 医护人员重视不够或不规范
重症病人代谢特点
严重创伤 大手术 严重感染
分解代谢> 合成代谢
应激 反应
分解激素
(儿茶酚胺,糖皮质激素, 胰高血糖素,甲状腺素)
合成激素 (胰岛素,生长激素)
血糖增高150%～200%，糖原分解和糖 异生增加，胰岛素分泌相对不足
脂肪分解为正常时的200%，主要为了提 供热量
重症病人的 营养支持与管理
重症病人与营养
ICU重症病人营养不良的发生率 很高，几乎高达100%
营养不良已经成为影响患者康复 甚至导致患者死亡的主要原因之 一
营养不良的原因
1 重症病人的代谢特点 代谢紊乱 分解代谢大于合成代谢，自身相噬
2 摄入减少或不能、消化和吸收能
力无或下降,供需差距
本患者进入步骤B。
B.营养筛选复筛表 (N-2)
营养受损状况
疾病严重程度评分
目前评分
营养状态（请勾出）
评分
患者营养需要（请勾出）
年龄 ： 如果≥70岁者，加1分
本例患者入院时营养状态总分=1+2+1=4分
该患者NRS 评分为4分>3分。 需要营养支持治疗。
ICU营养状况的评价
参数
轻度不良 中度不良 重度不良
下降
下降
下降
体重(%)
10～20 20～40
>40
中上臂肌围(%)
>80
60～80
<60
白蛋白(g/L)
30～35 21～30 <21
前白蛋白 (mg/L)
150～200 150 ～120 <120
转铁蛋白(g/L)
1.5～2.0 1.0～1.5 <1.0
体质指数
17~18.5 16.9~16
<16
淋巴细胞计数(<109/L) >1200
800～1200 <800
什么时候补？ 营养支持的安全时机
2006年重症病人营养支持指南
重症病人应尽早开始营养支持(B级）
复苏早期、血流动力学尚未稳定、存在严 重的代谢性酸中毒阶段。维持机体水、电 解质平衡为第一需要。不是行营养支持的 安全时机。
2006年重症病人营养支持指南
严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质 血症、严重高血糖未得到有效控制等情 况下。很难有效实施营养支持(PN）
重症病人的营养支持应充分考虑到受损 器官的耐受能力(E)。
年龄
年龄≥70岁加算1分
合计
评分≥3分，被认为有营养风险存在
分数 1 2 3
0 1 2 3
1
NRS 2002评分注意
总评分3（血清白蛋白<35g/L）表明患者有营养 不良或有营养不良风险，即应该用营养支持(ICU)
总评分<3分：每周复查。以后复查的结果如果3分 ，即进入营养支持程序。
首先询问患者本人近期内体重有无变化，如患者回 答是下降，再询问下降的程度，若下降幅度＞５％ 再仔细询问是在最近几个月内出现此情况，这样能 在最大程度上减少问诊对于患者的言语暗示。
EN的时机
早期EN的概念：“进入ICU 24～
48h内”，并且血液动力学稳定、无 EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。
推荐意见：重症病人在条件允许时
应尽早开始肠内营养(B级)
中华医学会重症分会,危重病人营养 支持指南2006年5月
EN的时机
严重应激状态下，手术
胃动力异 常1-2d
小肠动力 异常4-8h
初 BMI（体质指数）<20.5 ？ 步 3个月内体重减轻了吗 ？ 筛 查 上周内吃饭减少了吗 ？
患者病重吗 ？
结 回答“是” 下步筛查 论 回答“否” 每周筛查
BMI=kg / H(m) ² 亚洲人N:18.5-23 ＜18.5为偏瘦，23.1-25为超重， ＞25为肥胖。
NRS 2002评分
疾病状态
蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体 丢失氮大约增加20%～30%，出现负氮 平衡
为什么补？
评估营养状况
评估营养状况
营养评价方法很多 一般住院病人用NRS2002表 重症病人临床上常采用血清白蛋白、
前白蛋白,转铁蛋白、淋巴细胞总数、 体重和氮平衡体重指数等来初步评 估营养状态。
NRS2002 两步走
Βιβλιοθήκη Baidu结肠动力 异常3-5d
早期是否闻及肠鸣 音并非决定喂饲的指 证，在发病24～ 48h后，如果没有禁
忌证应尽快给予EN
Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.
没有（0分） 正常营养状态
没有（0分） 正常营养需要量
轻度（1分）
3个月体重丢失>5% 在之前的一周中摄入量
为正常的50%—75%
轻度（1分）
臀部骨折 慢性疾病伴 随着急性的并发症 肝 硬化 COPD 长期血 透 糖尿病 肿瘤
中度（2分）
2个月体重丢失>5% BMI18.5-20.5及一般状
骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血 液透析、糖尿病、肿瘤 腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤
颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分）
营养状况指标（单选）
正常营养状态
3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%~50%
2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比） 减少50%~75% 1个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白 ＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%~100%
况差
在之前的一周中摄入量 为正常的25%-50%
大的腹部手术 中风应激状况 中度（2分） 血液系统的恶性肿瘤
重度（3分）
1个月体重丢失>5% （>15%3个月）
BMI<18.5及一般状况差 在之前的一周摄入量为
正常的0—25%
重度（3分）
头部损伤 骨髓移植 ICU病人
营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分
营养风险筛查举例
病 例 分析
病史简介
患者，男，73岁，因大便发黑3个月入院。 查体：身高167cm，体重56kg。食欲略 有下降，入院前3个月内体重下降3kg。 胃镜发现胃小弯有肿物伴出血。入院后准 备在6d后行胃大部切除术。
营养风险筛查（NRS 2002）
A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营 养支持及预后如何。
3 医护人员重视不够或不规范
重症病人代谢特点
严重创伤 大手术 严重感染
分解代谢> 合成代谢
应激 反应
分解激素
(儿茶酚胺,糖皮质激素, 胰高血糖素,甲状腺素)
合成激素 (胰岛素,生长激素)
血糖增高150%～200%，糖原分解和糖 异生增加，胰岛素分泌相对不足
脂肪分解为正常时的200%，主要为了提 供热量
重症病人的 营养支持与管理
重症病人与营养
ICU重症病人营养不良的发生率 很高，几乎高达100%
营养不良已经成为影响患者康复 甚至导致患者死亡的主要原因之 一
营养不良的原因
1 重症病人的代谢特点 代谢紊乱 分解代谢大于合成代谢，自身相噬
2 摄入减少或不能、消化和吸收能
力无或下降,供需差距