第四篇-第十五章-原发性肝癌(1)
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原发性肝癌
Primary Carcinoma of Liver
讲授目的和要求
1. 掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、 分期、并发症，AFP诊断肝癌的标准，应与哪些 疾病鉴别。 2. 熟悉肿瘤标记物的检测、超声、CT、MRI、X 线肝血管造影等对肝癌的诊断价值。 3. 了解本病的病因、发病机制和防治原则。
HCV 我国：HCC 中5%～8%HCV抗体阳性；
日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很 多病人为HCV+HBV感染。
肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞 恶变可能在肝细胞再生过程中发生。
肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大 结节型肝硬化。
肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大 结节型肝硬化占73.3%。
讲授主要内容
概述 病因和发病机制
病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断
治疗
概述
由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤 死亡率高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌
和食管癌。 我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。 多见于中年男性，男女之比为2-5：1。
流行病学
伴癌综合症
系指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常 或癌组织对机体影响引起内分泌或代谢异 常的一组症候群。表现为自发性低血糖症、 红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综 合征等。
并发症
肝性脑病：终末期最严重的并发症，占死因34.9%，一旦出现 提示预后不良； 上消化道出血: 占死因15.1%。 1.肝硬化、门静脉高压，导致食管、胃底静脉静脉破裂出血； 2。患者因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍出现广泛出血； 3.出血可加重肝功能损害，诱发肝性脑病。
病因和发病机制
尚未确定，可能多种因素的综合作用有关。 慢性病毒性肝炎：乙肝、丙肝 HBV 原发性肝癌病人，HBV标志阳性>90%
（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区 HBsAg 阳性发生肝癌较阴性者高6～50倍；我 国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA 占51.1%， HBV 的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表 达，与癌变可能有关。
组织学类型： 肝细胞癌（HCC） 90% 胆管细胞癌（CCC） 10% 混合型：罕见
转移途径
肝内转移：最早、最常见 门静脉及分支、肝静脉、胆管癌栓
肝外转移： 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门淋巴结、主动脉旁、胰、 脾、锁骨上淋巴结 种植转移：少见，腹膜、横膈、卵巢、胸腔
临床表现
肝硬化征象
在失代偿肝硬化基础上发病者有肝硬化的临 床表现。原有腹水者出现腹水迅速增加具 有难治性，一般为漏出液。肝癌侵犯包膜、 向腹腔内破溃或腹膜转移癌可引起血性腹 水。
恶性肿瘤的全身表现
进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养 不良和恶病质。
转移灶症状
如转移至肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等处， 可出现相应症状。有的患者以转移灶症状 首发而就诊。
世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧美、 大洋洲为低发区。 中国：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南；沿海 江河海口和岛屿又高于沿海其他地区。广西扶绥、江苏启 东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上 男女比：高发区3～4：1，低发区：1～2：1。 年龄：高发区：40～49岁最高，低发区：多见于老年。
黄曲霉毒素：粮食受到黄曲霉毒素污染严重 的地区，人群肝癌发生率高。黄曲霉毒素B1 有强烈的致癌作用，可能通过影响ras、cfos、P53、Survivin等基因的表达引起肝癌。
饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 有关。池溏水：60～101/100000 井水： 0～19/100000
遗传因素：不同种族人群肝癌发生率不同。
起病隐匿，早期缺乏典型症状，一旦出现症状大 多已进入中、晚期。
亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发 现。
自然病程：
过去认为：3～6月
现在认为至少24个月
AFP亚临床临床症状晚期死亡
10月 8月
4月 2月
症状 肝区疼痛：最常见的症状；多呈持续性 胀痛或钝痛，系因癌肿生长过快，牵拉 肝包膜所致；如癌肿生长缓慢，可完全 无腹痛或仅有轻微钝痛。如肝表面的癌 结节破裂出血，产生急腹症表现（剧烈 腹痛，从肝区向全腹部蔓延），出血量 大时，可出现休克。
肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌 死因的10%。肝癌破裂局限在肝包膜下，产生局 部疼痛；如包膜下出现快速增多则形成压痛性血 肿；也可破溃入腹腔引起急腹症；少量出血表现 为血性腹水，大量出血可导致休克。
继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、肠 道感染等
实验室和其他检查
肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）： ◆广泛用于普查（早于症状出现8～11月）、诊断、疗
其他：亚硝胺类；偶氮芥类；有机氯农药； 酒精中毒；华支睾吸虫；微量元素：铜、 锌 钼
病理
大体形态分型： 块状型：最多见（74%），单个，多个或融合成块 ，≥5cm, >10cm称巨块型，多呈圆形，膨胀性生长 ，易发生液化、坏死和出血，常出现肝破裂、腹腔 内出血等并发症。 结节型：单结节、多结节和融合结节，<5cm 22.2%，常伴有肝硬化 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2% 小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之 和<3cm。
肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸 不平，有大小不等的结节，有不同程度的 压痛。肝癌突出于右肋弓或剑突下时，上 腹部可出局部隆起或饱满，如癌肿位于膈 面，主要表现为膈肌抬高。
黄疸：一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性 黄疸，癌肿压迫或侵犯胆管或肝门转移性 淋巴结肿大压迫胆管造成阻塞性黄疸。少 数为肝细胞性黄疸（癌组织肝内广泛浸润、 合并慢性肝炎及肝硬化）。
效判断、预测复发 ◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。 ◆正常值：< 20μg / L
AFP
◆诊断来自百度文库准：
●AFP>500μg/L持续 4周以上； ●AFP>200μg/L持续 8周以上； ●AFP由低浓度逐渐升高不降 ； ●排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、活动性肝病、肝硬
化炎症活动期。
Primary Carcinoma of Liver
讲授目的和要求
1. 掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、 分期、并发症，AFP诊断肝癌的标准，应与哪些 疾病鉴别。 2. 熟悉肿瘤标记物的检测、超声、CT、MRI、X 线肝血管造影等对肝癌的诊断价值。 3. 了解本病的病因、发病机制和防治原则。
HCV 我国：HCC 中5%～8%HCV抗体阳性；
日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很 多病人为HCV+HBV感染。
肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞 恶变可能在肝细胞再生过程中发生。
肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多为大 结节型肝硬化。
肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大 结节型肝硬化占73.3%。
讲授主要内容
概述 病因和发病机制
病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断
治疗
概述
由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤 死亡率高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌
和食管癌。 我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。 多见于中年男性，男女之比为2-5：1。
流行病学
伴癌综合症
系指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常 或癌组织对机体影响引起内分泌或代谢异 常的一组症候群。表现为自发性低血糖症、 红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综 合征等。
并发症
肝性脑病：终末期最严重的并发症，占死因34.9%，一旦出现 提示预后不良； 上消化道出血: 占死因15.1%。 1.肝硬化、门静脉高压，导致食管、胃底静脉静脉破裂出血； 2。患者因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍出现广泛出血； 3.出血可加重肝功能损害，诱发肝性脑病。
病因和发病机制
尚未确定，可能多种因素的综合作用有关。 慢性病毒性肝炎：乙肝、丙肝 HBV 原发性肝癌病人，HBV标志阳性>90%
（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区 HBsAg 阳性发生肝癌较阴性者高6～50倍；我 国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA 占51.1%， HBV 的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表 达，与癌变可能有关。
组织学类型： 肝细胞癌（HCC） 90% 胆管细胞癌（CCC） 10% 混合型：罕见
转移途径
肝内转移：最早、最常见 门静脉及分支、肝静脉、胆管癌栓
肝外转移： 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门淋巴结、主动脉旁、胰、 脾、锁骨上淋巴结 种植转移：少见，腹膜、横膈、卵巢、胸腔
临床表现
肝硬化征象
在失代偿肝硬化基础上发病者有肝硬化的临 床表现。原有腹水者出现腹水迅速增加具 有难治性，一般为漏出液。肝癌侵犯包膜、 向腹腔内破溃或腹膜转移癌可引起血性腹 水。
恶性肿瘤的全身表现
进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养 不良和恶病质。
转移灶症状
如转移至肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等处， 可出现相应症状。有的患者以转移灶症状 首发而就诊。
世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧美、 大洋洲为低发区。 中国：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南；沿海 江河海口和岛屿又高于沿海其他地区。广西扶绥、江苏启 东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上 男女比：高发区3～4：1，低发区：1～2：1。 年龄：高发区：40～49岁最高，低发区：多见于老年。
黄曲霉毒素：粮食受到黄曲霉毒素污染严重 的地区，人群肝癌发生率高。黄曲霉毒素B1 有强烈的致癌作用，可能通过影响ras、cfos、P53、Survivin等基因的表达引起肝癌。
饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 有关。池溏水：60～101/100000 井水： 0～19/100000
遗传因素：不同种族人群肝癌发生率不同。
起病隐匿，早期缺乏典型症状，一旦出现症状大 多已进入中、晚期。
亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发 现。
自然病程：
过去认为：3～6月
现在认为至少24个月
AFP亚临床临床症状晚期死亡
10月 8月
4月 2月
症状 肝区疼痛：最常见的症状；多呈持续性 胀痛或钝痛，系因癌肿生长过快，牵拉 肝包膜所致；如癌肿生长缓慢，可完全 无腹痛或仅有轻微钝痛。如肝表面的癌 结节破裂出血，产生急腹症表现（剧烈 腹痛，从肝区向全腹部蔓延），出血量 大时，可出现休克。
肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌 死因的10%。肝癌破裂局限在肝包膜下，产生局 部疼痛；如包膜下出现快速增多则形成压痛性血 肿；也可破溃入腹腔引起急腹症；少量出血表现 为血性腹水，大量出血可导致休克。
继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、肠 道感染等
实验室和其他检查
肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）： ◆广泛用于普查（早于症状出现8～11月）、诊断、疗
其他：亚硝胺类；偶氮芥类；有机氯农药； 酒精中毒；华支睾吸虫；微量元素：铜、 锌 钼
病理
大体形态分型： 块状型：最多见（74%），单个，多个或融合成块 ，≥5cm, >10cm称巨块型，多呈圆形，膨胀性生长 ，易发生液化、坏死和出血，常出现肝破裂、腹腔 内出血等并发症。 结节型：单结节、多结节和融合结节，<5cm 22.2%，常伴有肝硬化 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2% 小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之 和<3cm。
肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸 不平，有大小不等的结节，有不同程度的 压痛。肝癌突出于右肋弓或剑突下时，上 腹部可出局部隆起或饱满，如癌肿位于膈 面，主要表现为膈肌抬高。
黄疸：一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性 黄疸，癌肿压迫或侵犯胆管或肝门转移性 淋巴结肿大压迫胆管造成阻塞性黄疸。少 数为肝细胞性黄疸（癌组织肝内广泛浸润、 合并慢性肝炎及肝硬化）。
效判断、预测复发 ◆检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。 ◆正常值：< 20μg / L
AFP
◆诊断来自百度文库准：
●AFP>500μg/L持续 4周以上； ●AFP>200μg/L持续 8周以上； ●AFP由低浓度逐渐升高不降 ； ●排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、活动性肝病、肝硬
化炎症活动期。