损伤控制性复苏-推荐课件
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➢ 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施
然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加 之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并 发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用
19
尤其上世纪50～70年代 随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
DCS 的起源 DCS 提出 DCS 发展 DCS 深化
17
• 起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间
由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤 员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术 的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为 创伤救治的标准程序
雏形
18
➢ 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法
11
止血性复苏
• 止血性复苏策略则主张： ① 以快速恢复正常凝血功能为核心； ② 增加新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板等血液制品， 甚至新鲜
全血的输注比例； ③ 减少晶体液的大量输注，以避免使已经缺乏的凝血因子进一
步稀释； ④ 积极止血性复苏与积极控制出血同等重要。 ⑤ 止血性复苏的具体手段除输注新鲜冰冻血浆和血小板外，还
➢ 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因
包括应用重组因子Ⅶa、输注冷沉淀血浆、应用氨甲环酸和 补充钙离子等。
12
损伤控制性手术
13
损伤控制性外科 或称 Damage control surgery（DCS）
损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）
损伤控制性复苏 damage control resusucitation （DCR）
10
• 当然，总体而言低血压性复苏策略迄今尚 缺乏非常有力的循证医学证据支持，关于 其风险和益处的争论也尚无定论，还有许 多不确定的疑点有待探讨。诸如：①创伤 患者能够耐受的低血压安全下限究竟是多 少；②能够耐受多长时间的低血压；③何 种血压水平能够将凝血块推出已堵塞的血 管；④是否因不同复苏液体、输注速率和 伤口特性而异；⑤对钝性伤的作用如何。
14
损伤控制性外科 Damage control surgery
在救治严重创伤病人时
改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略
而采取分期手术的方法 首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情
的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会， 然后再进行完整、合理的手术或分期手术 。
严重创伤大出血的处理新策略 损伤控制性复苏
伊犁州重症医学科 许敏
1
本课程内容
1
损伤控制性复苏概念
2
DCR理念形成及发展
3
DCR理论基础
4
DCR适应症
5
DCR策略的实施方法
2
1
损伤控制性复苏概念
3
损伤控制性复苏概念的提出
► 对于创伤失血性休克，传统的临床治疗为：努力尽早、 尽快地充分液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至 正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一 步发展，这被称为充分性液体复苏。
7
• 积极的液体复苏可以通过多种机制造成出 血增加和组织损害：
• ①动脉和静脉压力升高，增加血管内静脉压而促 进出血；
• ②血压升高可推动新生的凝血块，造成再出血； • ③液体大量输注稀释血小板和凝血因子； • ④ 输注的液体改变了血液的黏滞和流变特性； • ⑤血液稀释导致氧运输能力下降，减少组织氧供
即：3个阶段原则：
处理致命 性损伤
1 初期简化手术 2 紧接着进行ICU复苏
处理非致 命性创伤
3 最后进行确定性手术
15
核心
➢把存活率放在中心地位 ➢放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式
不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
16
2 损伤控制理念的形成
► 近年的研究表明，对于非控制性失血性休克，给患者大 量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能 障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同时大 量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，会 增加出血量，使并发症和病死率增高。因此，提出损伤 控制性复苏的概念 。
4
损伤控制性复苏的概念
•损伤控制性复苏亦称为低血压性液体复苏或 延迟液体复苏，是指机体有活动性出血的创 伤性休克时，通过控制液体输注的速度，使 机体血压维持在一个较低水平范围内，直至 彻底止血。
等。
8
液体复苏
• 创伤液体复苏一直备受争议。 • 血液、晶体液、胶体液，究竟应该选择什
么液体？ • 选择理想的液体。 • 可什么是理想的液体呢？
9
理想的液体应该是：
①能增加血管容量，这种增加是可预测的，并且是 持续有效的。
②其化学成分应该尽可能地接近细胞外液。 ③可以代谢掉的，能完全分泌而不在组织中残留。 ④ 不产生代谢方面或者全身方面的副作用。 ⑤在改善患者预后上又是划算的。 ⑥具有携氧能力。
多数 学者
主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或 先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
➢ 此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难 度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治
20
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
➢ 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
5
损伤控制性复苏策略
6
wk.baidu.com 容许性低血压
• 容许性低血压可保持低的血压水平，既维持终末器官灌注， 又可避免出血加重导致血容量枯竭，以恢复正常循环；避 免低灌注导致氧输送中断，进而细胞缺血发生多器官功能 障碍综合征，乃至多器官衰竭。一战和二战中观察到活动 性出血，若积极进行晶体液复苏增加血容量而升高血压， 可导致凝血块脱落移动。证据显示，出血未控制前积极输 液有害。低血压复苏用于创伤人群是安全的，可显著减少 血液制品输注和总体静脉输液量。维持最低目标平均动脉 压50mmHg（1mmHg=0.133kPa）而非65mmHg，可显 著降低术后死亡和凝血病风险。初步结果提供令人信服的 证据，支持在创伤患者中继续研究和采用低血压性复苏。 容许性低血压被英美军方普遍接受，新近一些临床实践指 南也主张谨慎静脉输液。
然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加 之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并 发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用
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尤其上世纪50～70年代 随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
DCS 的起源 DCS 提出 DCS 发展 DCS 深化
17
• 起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间
由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤 员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术 的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为 创伤救治的标准程序
雏形
18
➢ 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法
11
止血性复苏
• 止血性复苏策略则主张： ① 以快速恢复正常凝血功能为核心； ② 增加新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板等血液制品， 甚至新鲜
全血的输注比例； ③ 减少晶体液的大量输注，以避免使已经缺乏的凝血因子进一
步稀释； ④ 积极止血性复苏与积极控制出血同等重要。 ⑤ 止血性复苏的具体手段除输注新鲜冰冻血浆和血小板外，还
➢ 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因
包括应用重组因子Ⅶa、输注冷沉淀血浆、应用氨甲环酸和 补充钙离子等。
12
损伤控制性手术
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损伤控制性外科 或称 Damage control surgery（DCS）
损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）
损伤控制性复苏 damage control resusucitation （DCR）
10
• 当然，总体而言低血压性复苏策略迄今尚 缺乏非常有力的循证医学证据支持，关于 其风险和益处的争论也尚无定论，还有许 多不确定的疑点有待探讨。诸如：①创伤 患者能够耐受的低血压安全下限究竟是多 少；②能够耐受多长时间的低血压；③何 种血压水平能够将凝血块推出已堵塞的血 管；④是否因不同复苏液体、输注速率和 伤口特性而异；⑤对钝性伤的作用如何。
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损伤控制性外科 Damage control surgery
在救治严重创伤病人时
改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略
而采取分期手术的方法 首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情
的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会， 然后再进行完整、合理的手术或分期手术 。
严重创伤大出血的处理新策略 损伤控制性复苏
伊犁州重症医学科 许敏
1
本课程内容
1
损伤控制性复苏概念
2
DCR理念形成及发展
3
DCR理论基础
4
DCR适应症
5
DCR策略的实施方法
2
1
损伤控制性复苏概念
3
损伤控制性复苏概念的提出
► 对于创伤失血性休克，传统的临床治疗为：努力尽早、 尽快地充分液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至 正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一 步发展，这被称为充分性液体复苏。
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• 积极的液体复苏可以通过多种机制造成出 血增加和组织损害：
• ①动脉和静脉压力升高，增加血管内静脉压而促 进出血；
• ②血压升高可推动新生的凝血块，造成再出血； • ③液体大量输注稀释血小板和凝血因子； • ④ 输注的液体改变了血液的黏滞和流变特性； • ⑤血液稀释导致氧运输能力下降，减少组织氧供
即：3个阶段原则：
处理致命 性损伤
1 初期简化手术 2 紧接着进行ICU复苏
处理非致 命性创伤
3 最后进行确定性手术
15
核心
➢把存活率放在中心地位 ➢放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式
不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
16
2 损伤控制理念的形成
► 近年的研究表明，对于非控制性失血性休克，给患者大 量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能 障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同时大 量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，会 增加出血量，使并发症和病死率增高。因此，提出损伤 控制性复苏的概念 。
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损伤控制性复苏的概念
•损伤控制性复苏亦称为低血压性液体复苏或 延迟液体复苏，是指机体有活动性出血的创 伤性休克时，通过控制液体输注的速度，使 机体血压维持在一个较低水平范围内，直至 彻底止血。
等。
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液体复苏
• 创伤液体复苏一直备受争议。 • 血液、晶体液、胶体液，究竟应该选择什
么液体？ • 选择理想的液体。 • 可什么是理想的液体呢？
9
理想的液体应该是：
①能增加血管容量，这种增加是可预测的，并且是 持续有效的。
②其化学成分应该尽可能地接近细胞外液。 ③可以代谢掉的，能完全分泌而不在组织中残留。 ④ 不产生代谢方面或者全身方面的副作用。 ⑤在改善患者预后上又是划算的。 ⑥具有携氧能力。
多数 学者
主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或 先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
➢ 此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难 度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治
20
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
➢ 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
5
损伤控制性复苏策略
6
wk.baidu.com 容许性低血压
• 容许性低血压可保持低的血压水平，既维持终末器官灌注， 又可避免出血加重导致血容量枯竭，以恢复正常循环；避 免低灌注导致氧输送中断，进而细胞缺血发生多器官功能 障碍综合征，乃至多器官衰竭。一战和二战中观察到活动 性出血，若积极进行晶体液复苏增加血容量而升高血压， 可导致凝血块脱落移动。证据显示，出血未控制前积极输 液有害。低血压复苏用于创伤人群是安全的，可显著减少 血液制品输注和总体静脉输液量。维持最低目标平均动脉 压50mmHg（1mmHg=0.133kPa）而非65mmHg，可显 著降低术后死亡和凝血病风险。初步结果提供令人信服的 证据，支持在创伤患者中继续研究和采用低血压性复苏。 容许性低血压被英美军方普遍接受，新近一些临床实践指 南也主张谨慎静脉输液。