穿支皮瓣
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江苏医药 2006 年 11 月第 32 卷第 11 期 J iang su M ed J, N ovember 2006, V ol 32,043 #
# 综述 #
姚 刚 P et er C Nelig an
= 提要> 穿支皮瓣作为应用皮瓣, 与肌皮瓣、游离轴型皮瓣相比有诸 多特殊的 优点, 它 保留了肌 肉组织, 降低了供瓣区的并发症和功能减弱; 多功能性解决了临床上很多 的难题, 是理想的 三维组织 重建的皮瓣。综述目前国际上发现的 40 种 穿支皮 瓣和最 常用的 6 种, 认为穿 支皮瓣 是目前 最理想 的临床应用皮瓣。
3 李青峰, 雷华, 顾 斌, 等1 额 部阶梯状 皮瓣与肌、皮双 瓣鼻再 造 术. 中华整形外科杂志, 2004, 5: 351-353.
4 Y eh uda U , Lucian F, O ren S, et al. A n oval approach t o t he use of t he param edian f oreh ead f lap f or nasal recon st ruct ion. Plast R econs t r Su rg, 2005, 115: 1372-1378.
三、穿支皮瓣的优点和临床应用 根据 T aler 和 Palmar 的研究, 人体潜在的由知名血管供 血的穿支皮瓣达 40 种, 分布于全身各个部位。然而, 临床上 选择穿支皮瓣 要具 有如 下特 点: ( 1) 拥 有持 续稳 定的 血 供; ( 2) 足够的血蒂长 度; ( 3) 最 少有一 支口径 大于等 于 01 5 mm 的穿支血管; ( 4) 供瓣区能直接缝合。当然, 还有很多 其他的 因素: 如供区术后的美观效果、能取的皮瓣大小、病人 能否接 受以及外科医师的经验等。 四、最常用的穿支皮瓣 目前国际上最 常 用的 穿支 皮 瓣为 6 种[8~ 16] 。按 名 称、 供血动脉及 穿 过 的肌 肉 分别 为: ( 1) 腹 壁 下动 脉 穿 支皮 瓣 ( DIEP) 、腹 壁 下 动 脉、腹 直 肌; ( 2 ) 臀 上 动 脉 穿 支 皮 瓣 ( SGA P) 、臀上 动脉、臀大肌; ( 3) 胸背 动脉穿 支皮瓣 ( T A P) 、 胸背动脉、背阔肌; ( 4) 旋股外 侧动脉 降支 穿支 皮瓣( A L T ) 、 旋股外侧动脉降支、股外侧肌; ( 5) 旋股外侧动脉横支 穿支皮 瓣( T F L) 、旋股 外侧动脉横支、阔 筋膜 张肌; ( 6) 腓 肠内 侧动 脉穿支皮瓣( M A SP) 、腓肠内侧动脉、腓肠肌。 近两年腹壁上动脉穿支皮瓣( SEA P) 及臀下动脉穿支皮 瓣( IG AP ) 也得到了一定的应用[ 17] 。 五、穿支皮瓣的命名 肌皮穿支皮瓣以其诸多的优点和广泛的人体分布, 是近 年来国际整形外科界热 点追踪研 究、应用的 课题, 也是 正在 不断探索的项目。目前就如 何科学 全面的 命名穿 支皮 瓣国 际上还未 完 全 统 一, 众 多 学 者 都 有 自 己 建 设 性 的 命 名 特 点[8,18,19] , 包括供血血管、穿支 经过 的肌 肉和 皮瓣 所在 的部 位等命名, 防止混淆和便于分辨确实为某一种皮瓣的 外科临 床应用。 肌皮穿支皮瓣在修复重建外科中代表了最重要的进 步。 面对复杂非常相似的自身替代组织, 最小的供瓣区代 价和最 高效的修复, 穿支皮瓣使整形外科更好的完成 这一目标。鉴 于肌皮穿支皮瓣的诸多优点, 再发展更新更理想的皮 瓣目前 不可能实现[8] 。要推动这一发展, 就要在全身各种穿 支皮瓣 本身进行不断的研究、实践, 探索目 前国际 尚未应 用的 穿支 皮瓣。
在额部, 能否不 携带 额肌 行鼻 再造 术? 2004 年国 内 学 者李青峰等[ 3] 基于观察 到的滑 车上动 脉于眶 上有同 一走 向 皮支的解剖基础, 报道了一组应用仅蒂部携带肌肉的阶梯 状 皮瓣和肌、皮双瓣法行鼻再造术的 9 例病例, 皮瓣 全部存活, 再造鼻形态满意。但有 1 例 鼻小柱 假体外露 。2005 年以 色 列 U llman 等也有类似报道 , 17 例患者 接受了不 带额肌的 旁 正中皮瓣鼻再造术, 在皮瓣的皮下组织深面均可见滑车上 血 管的分支。皮瓣虽有 1 例远端边缘有坏死现象, 但不影响 术 后效果。我们在 2006 年完成 1 例仅蒂部携 带肌肉的旁正 中 皮瓣鼻再造术, 同样观察到皮瓣血运充沛, 在断蒂 时, 发现 仅 贴皮下有一 直径 为 1 mm 左 右的 动脉 皮 支, 其 血 管灌 注 压 高, 喷 血达近 50 cm 之远。上述学者均没有对 滑车上动脉 的 皮支的走行规律作详 细的描 述。而既 往的解 剖学研 究提 及 涉及滑车上血管有关的前额区血运构筑的详细报 道极少, 更 未提及滑车上动脉在 其主干 上行后 不久即会 发出穿 支而 进 入皮下。鼻再造的悠久历史和相应解剖学研究的 匮乏, 形 成 了一个有趣的现象。 导致了临 床某 些认识 上的 模糊。目 前 所谓的旁正中皮瓣应称为旁正中肌皮瓣[ 4] , 实际上是以滑 车 上血管主干为蒂的穿支肌皮瓣。在现今的皮瓣研 究领域, 寻 找无肌肉携带的穿支 皮瓣已 成为热 点。它符 合现代 外科 的 微创或无创修复的发展趋势, 更是整形外科学的精髓所在。
6 K imura N , Sat oh K , H asumi T, et al . Clini cal appl icati on of t he f ree t hin an terolat eral t high flap in 31 consecut ive pat ient s. Plast R econs t r Su rg, 2001, 108: 1197-1208.
1984 年 So ng 等首 先描 述并 命名 了由 旋股 外侧 动脉 降 支供血 的 穿 支 皮 瓣, 认 为 其 为 肌 间 穿 支 的 股 皮 瓣。 随 后 1987~ 1993 年, K oshima, K ro ll 和 Ro senfield 在大量 的基 础 解剖和临床应用的基础上发展了这一皮瓣, 命名为股前外 侧 穿支皮瓣。此后, 这一皮瓣 在台湾、日本 及欧 美广泛 应用 于 皮肤软组织缺损, 特别在 头颈、四肢 部的应 用。报道 的病 例 量大, 有的达 200 至数百例[ 5~ 7] 。报 道统计中绝大多数 穿支 来源于肌肉, 为肌穿支皮瓣, 约 85% ~ 95% ; 仅 5% ~ 15% 为 肌间隙穿支。穿支皮瓣在全球广泛应用的穿支皮 瓣, 其来 源
5 K uo YR , J eng SF, Ku o M H, et al. Free ant erol at eral th igh f lap f or ext remit y recons t ruct ion: clinial experien ce and fun ct ional assessm ent of don or sit e. Plas t Reconst r S urg, 2001, 107: 17661771.
一、皮瓣的历史 起先, 随意瓣的获取 是邻近 于缺损, 而 无专门 的知 识去 认识可靠的血供, 这些随意瓣有时存活而有时 坏死。因此基 于 M ilton 的工作经 验和 Daniel 的研 究, 规定 了随 意瓣 在获 取时的长宽比例。随后胸 三角肌皮 瓣[1] 和 腹股沟 皮瓣 等轴 型皮瓣发现, 可靠的血 供使全 身各部 轴型皮 瓣迅速 发展, 因 此游离的显微血管组织转移也得到迅猛发展, 远距离 的组织 移植得以实现。这些游离 皮瓣组织 包括 肌肉、骨、软骨 和筋 膜等不同组织。20 世 纪 70 年 代末 至 80 年代, 带 蒂的 肌皮 瓣修复大面积软组织缺 损成为 很流行 的手术。肌 皮瓣 的成 活依赖于肌肉的血供。肌皮瓣的优点在于有可靠的血供, 足 够的组织量修复大面积 缺损, 被广泛 应用, 解决了 很多 不同 的临床难题。然而, 大组织量的肌皮瓣( 如背阔肌皮瓣) 不但 影响受 区 的 功 能 与 外 形, 也 造 成 了 供 瓣 区 的 功 能 缺 失。 M izgala等对接受 T R AM 瓣移植术 后 5~ 71 5 年的 150 例患 者调查显示, 腹部力量减弱, 不对称的腹部膨出、松弛 和背部 疼痛。 二、穿支皮瓣的发展 20 世纪 80 年 代末 至 90 年代, 先 行者 K oshima, Soeda, Kr oll 和 Rosenf ield 介绍了基于肌皮 穿支动 脉的皮 瓣。该种 皮瓣仅由皮肤和皮下脂肪组成, 只要保护并获得由下 方肌肉 穿出的小动脉。穿支皮瓣的 这一发 现及稍 后应用 于临 床被 认为是整形修复重建外 科的新 纪元。其优 点为较 少的 供瓣
作者单位: 210029 南京 医科大 学第一 附属医 院整形 外科 ( 姚 刚) ; 加拿大多伦多大学多伦多总医院整形外科( Pet er C N eligan)
区并发症, 保留了肌肉, 设计灵 活, 且 有多 功能 性, 受 区外 形 美观, 减少了康复的时间 等。穿支皮 瓣保 留了 肌肉, 获得 了 功能和美 观的 术后 效 果。这在 许 多比 较 Diep 穿 支皮 瓣 和 T ram 肌皮瓣的 文献中 说明。F ut ter 等[2] 测 试了 50 例乳 腺 癌术后乳房再造的患者, 23 例应用 Diep, 27 例应用 T RA M , 后者组在分别伸展腹部与背部时, 肌力明显减弱。
整形外科的精髓就 是皮瓣, 修复 与重建, 组织 器官 再造 都需要皮瓣。过去的一个世 纪以来 按皮瓣 血循环 的类 型将 皮瓣分为任意型和轴型。随 着人类 解剖学 和显微 技术 知识 的不断发展, 穿支皮瓣是由传统的肌皮瓣和筋膜皮瓣 发展进 化来的。研究显示, 穿支 皮瓣无 需带血 管的 肌肉携 带, 也不 需皮瓣下的筋膜血管网, 而只 需仔细 解剖出 肌皮穿 支血 管, 就可确保皮瓣的成活。通过 选择性 获得下 方的肌 肉上 的皮 瓣, 降低了供瓣区的并发症。肌皮穿支皮瓣代表了一 个崭新 的整形显微外科的进展, 用单纯的皮肤瓣修复皮肤软 组织的 缺损, 保留了供瓣区的肌肉完整性。
# 1044 #
江苏医药 2006 年 11 月第 32 卷第 11 期 Jiangsu M ed J, N ovem ber 2006, V ol 32, N o. 11
血管为腹壁下动脉系统, 命名 为脐旁 穿支皮 瓣, 也 就是 现今 最先进的用于再造乳房的腹壁下动脉穿支皮瓣( DIEP) 。
参考文献 1 Nahabedian M Y , D ooley W , Sin gh N , et al. Cont our abnormal-i
t ies of t he abdomen aft er breast r econs t ruct ion w it h abdominal f laps: t h e role of mu scl e pres ervat ion . Plas t R econ st r Surg, 2002, 109: 91-101. 2 Fut t er CM , Webst er M H , H agen S, et al. A ret rosp ect ive comparison of abdominal mus cle st ren gth foll ow ing b reast recons tru ct ion w ith a f ree T RA M or D IE P f lap. Br J Plas t Surg, 2000, 53: 578-583.
7 Wei FC, Cel ik N , Ch en H C, et al . Combined ant erolat eral t high f lap and vascularized fi bula ost eosept ocu taneous flap in reconst ruct ion of ext ensive composit e mandibular defect s. Plast R econs t r Su rg, 2002, 109: 45-52.
# 综述 #
姚 刚 P et er C Nelig an
= 提要> 穿支皮瓣作为应用皮瓣, 与肌皮瓣、游离轴型皮瓣相比有诸 多特殊的 优点, 它 保留了肌 肉组织, 降低了供瓣区的并发症和功能减弱; 多功能性解决了临床上很多 的难题, 是理想的 三维组织 重建的皮瓣。综述目前国际上发现的 40 种 穿支皮 瓣和最 常用的 6 种, 认为穿 支皮瓣 是目前 最理想 的临床应用皮瓣。
3 李青峰, 雷华, 顾 斌, 等1 额 部阶梯状 皮瓣与肌、皮双 瓣鼻再 造 术. 中华整形外科杂志, 2004, 5: 351-353.
4 Y eh uda U , Lucian F, O ren S, et al. A n oval approach t o t he use of t he param edian f oreh ead f lap f or nasal recon st ruct ion. Plast R econs t r Su rg, 2005, 115: 1372-1378.
三、穿支皮瓣的优点和临床应用 根据 T aler 和 Palmar 的研究, 人体潜在的由知名血管供 血的穿支皮瓣达 40 种, 分布于全身各个部位。然而, 临床上 选择穿支皮瓣 要具 有如 下特 点: ( 1) 拥 有持 续稳 定的 血 供; ( 2) 足够的血蒂长 度; ( 3) 最 少有一 支口径 大于等 于 01 5 mm 的穿支血管; ( 4) 供瓣区能直接缝合。当然, 还有很多 其他的 因素: 如供区术后的美观效果、能取的皮瓣大小、病人 能否接 受以及外科医师的经验等。 四、最常用的穿支皮瓣 目前国际上最 常 用的 穿支 皮 瓣为 6 种[8~ 16] 。按 名 称、 供血动脉及 穿 过 的肌 肉 分别 为: ( 1) 腹 壁 下动 脉 穿 支皮 瓣 ( DIEP) 、腹 壁 下 动 脉、腹 直 肌; ( 2 ) 臀 上 动 脉 穿 支 皮 瓣 ( SGA P) 、臀上 动脉、臀大肌; ( 3) 胸背 动脉穿 支皮瓣 ( T A P) 、 胸背动脉、背阔肌; ( 4) 旋股外 侧动脉 降支 穿支 皮瓣( A L T ) 、 旋股外侧动脉降支、股外侧肌; ( 5) 旋股外侧动脉横支 穿支皮 瓣( T F L) 、旋股 外侧动脉横支、阔 筋膜 张肌; ( 6) 腓 肠内 侧动 脉穿支皮瓣( M A SP) 、腓肠内侧动脉、腓肠肌。 近两年腹壁上动脉穿支皮瓣( SEA P) 及臀下动脉穿支皮 瓣( IG AP ) 也得到了一定的应用[ 17] 。 五、穿支皮瓣的命名 肌皮穿支皮瓣以其诸多的优点和广泛的人体分布, 是近 年来国际整形外科界热 点追踪研 究、应用的 课题, 也是 正在 不断探索的项目。目前就如 何科学 全面的 命名穿 支皮 瓣国 际上还未 完 全 统 一, 众 多 学 者 都 有 自 己 建 设 性 的 命 名 特 点[8,18,19] , 包括供血血管、穿支 经过 的肌 肉和 皮瓣 所在 的部 位等命名, 防止混淆和便于分辨确实为某一种皮瓣的 外科临 床应用。 肌皮穿支皮瓣在修复重建外科中代表了最重要的进 步。 面对复杂非常相似的自身替代组织, 最小的供瓣区代 价和最 高效的修复, 穿支皮瓣使整形外科更好的完成 这一目标。鉴 于肌皮穿支皮瓣的诸多优点, 再发展更新更理想的皮 瓣目前 不可能实现[8] 。要推动这一发展, 就要在全身各种穿 支皮瓣 本身进行不断的研究、实践, 探索目 前国际 尚未应 用的 穿支 皮瓣。
在额部, 能否不 携带 额肌 行鼻 再造 术? 2004 年国 内 学 者李青峰等[ 3] 基于观察 到的滑 车上动 脉于眶 上有同 一走 向 皮支的解剖基础, 报道了一组应用仅蒂部携带肌肉的阶梯 状 皮瓣和肌、皮双瓣法行鼻再造术的 9 例病例, 皮瓣 全部存活, 再造鼻形态满意。但有 1 例 鼻小柱 假体外露 。2005 年以 色 列 U llman 等也有类似报道 , 17 例患者 接受了不 带额肌的 旁 正中皮瓣鼻再造术, 在皮瓣的皮下组织深面均可见滑车上 血 管的分支。皮瓣虽有 1 例远端边缘有坏死现象, 但不影响 术 后效果。我们在 2006 年完成 1 例仅蒂部携 带肌肉的旁正 中 皮瓣鼻再造术, 同样观察到皮瓣血运充沛, 在断蒂 时, 发现 仅 贴皮下有一 直径 为 1 mm 左 右的 动脉 皮 支, 其 血 管灌 注 压 高, 喷 血达近 50 cm 之远。上述学者均没有对 滑车上动脉 的 皮支的走行规律作详 细的描 述。而既 往的解 剖学研 究提 及 涉及滑车上血管有关的前额区血运构筑的详细报 道极少, 更 未提及滑车上动脉在 其主干 上行后 不久即会 发出穿 支而 进 入皮下。鼻再造的悠久历史和相应解剖学研究的 匮乏, 形 成 了一个有趣的现象。 导致了临 床某 些认识 上的 模糊。目 前 所谓的旁正中皮瓣应称为旁正中肌皮瓣[ 4] , 实际上是以滑 车 上血管主干为蒂的穿支肌皮瓣。在现今的皮瓣研 究领域, 寻 找无肌肉携带的穿支 皮瓣已 成为热 点。它符 合现代 外科 的 微创或无创修复的发展趋势, 更是整形外科学的精髓所在。
6 K imura N , Sat oh K , H asumi T, et al . Clini cal appl icati on of t he f ree t hin an terolat eral t high flap in 31 consecut ive pat ient s. Plast R econs t r Su rg, 2001, 108: 1197-1208.
1984 年 So ng 等首 先描 述并 命名 了由 旋股 外侧 动脉 降 支供血 的 穿 支 皮 瓣, 认 为 其 为 肌 间 穿 支 的 股 皮 瓣。 随 后 1987~ 1993 年, K oshima, K ro ll 和 Ro senfield 在大量 的基 础 解剖和临床应用的基础上发展了这一皮瓣, 命名为股前外 侧 穿支皮瓣。此后, 这一皮瓣 在台湾、日本 及欧 美广泛 应用 于 皮肤软组织缺损, 特别在 头颈、四肢 部的应 用。报道 的病 例 量大, 有的达 200 至数百例[ 5~ 7] 。报 道统计中绝大多数 穿支 来源于肌肉, 为肌穿支皮瓣, 约 85% ~ 95% ; 仅 5% ~ 15% 为 肌间隙穿支。穿支皮瓣在全球广泛应用的穿支皮 瓣, 其来 源
5 K uo YR , J eng SF, Ku o M H, et al. Free ant erol at eral th igh f lap f or ext remit y recons t ruct ion: clinial experien ce and fun ct ional assessm ent of don or sit e. Plas t Reconst r S urg, 2001, 107: 17661771.
一、皮瓣的历史 起先, 随意瓣的获取 是邻近 于缺损, 而 无专门 的知 识去 认识可靠的血供, 这些随意瓣有时存活而有时 坏死。因此基 于 M ilton 的工作经 验和 Daniel 的研 究, 规定 了随 意瓣 在获 取时的长宽比例。随后胸 三角肌皮 瓣[1] 和 腹股沟 皮瓣 等轴 型皮瓣发现, 可靠的血 供使全 身各部 轴型皮 瓣迅速 发展, 因 此游离的显微血管组织转移也得到迅猛发展, 远距离 的组织 移植得以实现。这些游离 皮瓣组织 包括 肌肉、骨、软骨 和筋 膜等不同组织。20 世 纪 70 年 代末 至 80 年代, 带 蒂的 肌皮 瓣修复大面积软组织缺 损成为 很流行 的手术。肌 皮瓣 的成 活依赖于肌肉的血供。肌皮瓣的优点在于有可靠的血供, 足 够的组织量修复大面积 缺损, 被广泛 应用, 解决了 很多 不同 的临床难题。然而, 大组织量的肌皮瓣( 如背阔肌皮瓣) 不但 影响受 区 的 功 能 与 外 形, 也 造 成 了 供 瓣 区 的 功 能 缺 失。 M izgala等对接受 T R AM 瓣移植术 后 5~ 71 5 年的 150 例患 者调查显示, 腹部力量减弱, 不对称的腹部膨出、松弛 和背部 疼痛。 二、穿支皮瓣的发展 20 世纪 80 年 代末 至 90 年代, 先 行者 K oshima, Soeda, Kr oll 和 Rosenf ield 介绍了基于肌皮 穿支动 脉的皮 瓣。该种 皮瓣仅由皮肤和皮下脂肪组成, 只要保护并获得由下 方肌肉 穿出的小动脉。穿支皮瓣的 这一发 现及稍 后应用 于临 床被 认为是整形修复重建外 科的新 纪元。其优 点为较 少的 供瓣
作者单位: 210029 南京 医科大 学第一 附属医 院整形 外科 ( 姚 刚) ; 加拿大多伦多大学多伦多总医院整形外科( Pet er C N eligan)
区并发症, 保留了肌肉, 设计灵 活, 且 有多 功能 性, 受 区外 形 美观, 减少了康复的时间 等。穿支皮 瓣保 留了 肌肉, 获得 了 功能和美 观的 术后 效 果。这在 许 多比 较 Diep 穿 支皮 瓣 和 T ram 肌皮瓣的 文献中 说明。F ut ter 等[2] 测 试了 50 例乳 腺 癌术后乳房再造的患者, 23 例应用 Diep, 27 例应用 T RA M , 后者组在分别伸展腹部与背部时, 肌力明显减弱。
整形外科的精髓就 是皮瓣, 修复 与重建, 组织 器官 再造 都需要皮瓣。过去的一个世 纪以来 按皮瓣 血循环 的类 型将 皮瓣分为任意型和轴型。随 着人类 解剖学 和显微 技术 知识 的不断发展, 穿支皮瓣是由传统的肌皮瓣和筋膜皮瓣 发展进 化来的。研究显示, 穿支 皮瓣无 需带血 管的 肌肉携 带, 也不 需皮瓣下的筋膜血管网, 而只 需仔细 解剖出 肌皮穿 支血 管, 就可确保皮瓣的成活。通过 选择性 获得下 方的肌 肉上 的皮 瓣, 降低了供瓣区的并发症。肌皮穿支皮瓣代表了一 个崭新 的整形显微外科的进展, 用单纯的皮肤瓣修复皮肤软 组织的 缺损, 保留了供瓣区的肌肉完整性。
# 1044 #
江苏医药 2006 年 11 月第 32 卷第 11 期 Jiangsu M ed J, N ovem ber 2006, V ol 32, N o. 11
血管为腹壁下动脉系统, 命名 为脐旁 穿支皮 瓣, 也 就是 现今 最先进的用于再造乳房的腹壁下动脉穿支皮瓣( DIEP) 。
参考文献 1 Nahabedian M Y , D ooley W , Sin gh N , et al. Cont our abnormal-i
t ies of t he abdomen aft er breast r econs t ruct ion w it h abdominal f laps: t h e role of mu scl e pres ervat ion . Plas t R econ st r Surg, 2002, 109: 91-101. 2 Fut t er CM , Webst er M H , H agen S, et al. A ret rosp ect ive comparison of abdominal mus cle st ren gth foll ow ing b reast recons tru ct ion w ith a f ree T RA M or D IE P f lap. Br J Plas t Surg, 2000, 53: 578-583.
7 Wei FC, Cel ik N , Ch en H C, et al . Combined ant erolat eral t high f lap and vascularized fi bula ost eosept ocu taneous flap in reconst ruct ion of ext ensive composit e mandibular defect s. Plast R econs t r Su rg, 2002, 109: 45-52.