血液净化综述

HD+HP联合优势
对透析患者多种并发症的预防意义重大 可显著提高Cr和UA的清除 可清除中分子毒素、胍、酚、吲哚等 可清除炎症介质和大分子毒素 可减少透析次数和时间 ?
HD+HP临床适应证
❖ 减轻皮肤瘙痒 ❖ 缓解心包炎 ❖ 治疗周围神经病变 ❖ 改善高凝状态 ❖ 肝性脑病
疗效尚需循证医学进一步
联机制造出低成本、高质量的置换液，使用高通量合成膜 成膜且要求：
❖ 超纯透析液的制备； ❖ 超纯置换液的制备； ❖ 必备两个内毒素过滤器。
杂合透析概念（ＨＲＲＴ）
1998美阿肯色州提出持续低效透析(SLED) 1999Schlaeper建立缓慢连续透析（SCD) 2000Kumar开展延长每天透析（EDD) 2004Marshall连续低效每天透析滤过(SLEDD) 共同技术参数：血流量(100~200) 透析液流量
高通量透析膜的弊端
蛋白的丢失 微量元素的丢失 维生素的丢失 耗竭综合症的发生！
HFHD与HDF的比较
高通量治疗整体疗效优于常规HD
高通量治疗以透为主，HDF以滤为主
对流量高低决定中大分子毒素清除效率，例B2微球蛋白
On-line HDF对透析质量及提升的地位依旧稳 固
（2011.10成都会议）
中分子物质： 分子量500~10000
道尔顿
大分子物质： 分子量>10000道尔顿
已知的尿毒症毒素有200多种，而我们了解的较 确切的仅有51种！毒素清除不彻底必然产生相 应的尿毒症症状！
水溶性 小分子 毒素
蛋白 结 合毒素
中大分 子毒素
尿毒症患者背负着三座大山
New insights in uremic toxins
证实：
降低相关透析并发症 降低患病率 提高生存率 改善生活质量
肾脏替代展望（1）
透析膜材料进展：具有亲水凝胶层 VIT E 多粘菌素B修饰 加壳素膜 抗凝血 抗菌
无膜透析：微流控原理 智能化透析机：有记忆功能 新型可佩戴透析装置
肾脏替代展望（2）
植入人体的“人工肾”
英国人利用纳米技术造出仿人类肾单位的滤器，已行3期临床
单位人/百万人口
http:www.USRDS.org
日本2012年底透析统计
透析机台数115,702台 慢性透析患者299,675人 腹膜透析9,373人
（占透析人数的3.3%） 最长透析为45年，人均年费用36万（人民币）
日本透析印象
规范：HD TIW 5~6H 充分：大容量透析器均一次性 技术先进：血浆吸附 双重置换 病人医从性好 医疗质量服务到位
日本透析手册
中国透析现状
全国尿毒症人数100~200万，透析人数达22万 （17万？）
病因：肾小球疾病 糖肾 高血压 死亡原因：心血管 脑血管 感染 与国外差距很大：透析质量 并发症防治
2011年肾脏病会议（南京）
尿毒症毒素的分类 最常用分类方法
尿毒症毒素的分类
小分子物质： 分子量<500道尔顿
Creatinine 113 Da
Cytokines
10-25,000 Da
Urea 60 Da
Vit. B12
Glucose 180 Da 1,355 Da
IgG 150,000 Da
Albumin 66,000 Da
高通量透析的8大优点
保护残余肾功能 减少炎症反应 预防和改善营养不良 减少血管内皮损伤 缓解脂质代谢紊乱 预防或延缓CRF与透析相关并发症的发生、发展 改善瘙痒、失眠、不安腿综合征等临床症状 提高生存率
谢 谢！
低流量透析
弥散
高
无
中大分子毒素 低至无
高流量透析
弥散
中到高
低
低
血液滤过
对流
中到高
低
低
血液透析滤过 弥散对流
高
低
稍高
血液灌流
吸附
不一
高
高
透析＋灌流 弥散吸附 高
高
高
生物人工肾 弥散对流代谢 高
待研究
高
陈香美、初启江—《不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用》 中国血液净化2005年11月第4卷第11期
改善顽固性皮肤瘙痒
减少肾性骨病发生
改善营养不良
改善周围神经病变 治疗顽固性高血压 治疗尿毒性脑病
www.scmao.com
防止动脉粥样硬化
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治疗原则 预防为主，治疗为辅
中大分子毒素 3-5年 蛋白结合毒素
早期干预
目录
1
尿毒症毒素
2
组合型人工肾概念
3
各种血液净化方式
4
组合型人工肾询证医学
终末糖基化产物 非对称性二甲基精氨酸
TNF-α
部分中大分子毒素与并发症的关系
PTH
β2 微球 蛋白
白介素
瘦素
怎样全面清除尿毒症毒素？
血液透析？ 高通量透析？ HDF能够清除更多中大分子毒素？ 靠组合人工肾（HD+HP)？
目录
1
尿毒症毒素
2
组合型人工肾概念
3
各种血液净化方式
4
组合型人工肾询证医学
血液净化治疗有关问题
赵显国
目录
1
透析现状
2
尿毒症毒素
2
组合型人工肾概念
3
各种血液净化方式
4
组合型人工肾询证医学
5
总结与展望
不同国家和地区尿毒症患病率
1999年 香港 *** 台湾 1401 日本 1443 英国 606 美国 1312
2004年 2008年 2010年 928 1065 1106 1999 2311 2584 1851 2126 2260 622 771 1039 1550 1752 1870
白细胞和血小板明显下降 其他不良事件
组合型人工肾的循证医学实践
研究结论
尿毒症毒素给MHD患者的长期生存提出了挑战 HFHD 及 HDF已得到推广，但这些疗法清除中大
分子毒素和蛋白结合类毒素的量低于患者在体内 积聚量时，并发症发生率仍然高
组合型人工肾的循证医学实践
研究结论
HD+HP能有效地清除瘦素、hsCRP、β2-MG、IL-6、PTH、 TNFα，单次治疗对上述6种毒素的平均清除率为20.73％～ 35.42％。
5
总结
血液透析
血液滤过
血液透 析滤过
高通量 血液透析 杂合性血
液净化
高通量血液透析(HFHD)
基本条件
高通量透析器/滤过器 (超滤系数 Kuf>20) 透析用水：超纯、无菌、无致热原 具备容量超滤的透析机 透析方案和处方：3～4h/次，3次/W
1.7岁先心病患儿行床旁CRRT（06年）
在单次治疗结束后约7d又恢复到治疗开始时水平，因此采用1次
／周的HP+HD疗法，以达到持续清除中大分子毒素的目的。
组合型人工肾的循证医学
研究结论
由于HP+HD增加了对中大分子量毒素的清除，有利于改善患者 的全身炎性反应状态，提高了对EPO的反应，从而使EPO用量减少， Hb更高。
目录
1
尿毒症毒素
组合型人工肾：安全有效的模式
透析用长期留置导管
2年观察期结束后，HD+HP组患者的SBP、DBP、HR、心胸比、 LVMI、EPO量、降压药种类均显著低于HD组；Hb、EF显著高于HD组
组合型人工肾对中大分子尿毒症毒素的清除效果
研 究 结 果
组合型人工肾对中大分子尿毒症毒素的清除效果
Hcy
CRP
5
总结
组合型(HD+HP)人工肾
2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国 际
会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了 “组合型人工肾”的概念
HD+HP能较全面清除患者体内的代谢产物、Βιβλιοθήκη Baidu毒症毒素、致病 因子以及调节矫正水、电解质紊乱，从而达到内环境的平衡
组合型人工肾的临床应用
2
组合型人工肾概念
3
各种血液净化方式
4
组合型人工肾询证医学
5
总结与展望
HP+HD治疗处方
常规治疗（每月2-4次）
透析年数较长,出现并发症(皮肤瘙痒、高血压、周围神经 病变等)的患者。
预防治疗（每月1-2次）
1、透析年数比较短,并发症比较轻微或尚未出现并发症。 2、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄积的治疗。 3、经常规治疗后病情已稳定的维持性治疗。
组合型人工肾的循证医学
任何一种血液净化技术 已不能单独满足 现代临床需要
组合型人工肾的循证医学
增强的透析吸附系统
除清楚β2微球蛋白，还清除 廋素（分子量16KD）、 血管生成素、视黄 醇结合蛋白 、 白介素1、6、10、 肿瘤坏死因子等， 但须与血液透析联合。
组合型人工肾的循证医学
组合型人工肾的循证医学据
IL – 6
TNF-α
PTH
β2-MG
组合型人工肾的循证医学实践
瘦素 CRP
瘦素 CRP PTH IL-6
β2-MG TNF-α
HD+HP
PTH IL-6 β2-MG TNF-α
HD
组合型人工肾的循证医学实践
生活质量
组合型人工肾的循证医学实践
存活情况
组合型人工肾的循证医学实践
安全性满意
低血压3例 瘙痒和皮疹2例 治疗结束后出现出血点2例
生物人工肾小球与肾小管
欧美有多家在努力开发生物人工肾小球与生物人工肾小管，以求不久 后替代人类肾脏
人基因猪的器官替代
中外科学家都在努力培育人基因猪，不久以后人类器官的更换成为一 件随心所欲之事
植入人体的“人工肾”
In terms of morphology and functionality ，the human kiddney is much more complicated and intricate than the human heart.To my knowledge ,there is still no clinically available bioengineered human heart in cardiac surgeon's disposal ,so it is reasonable to infer that such bio-engineered kiddney might await longer time even to its true arrival .Theoritically and techniquelly speaking ,in order to exert its fundermental functions as keeping human fluid and eletrolyt and acid-base homeostasis ,the bio-engineered kiddney must searve as a scavenger to exclude the waste out while maintaining the useful inside and in the same time ,have to fullfil the accurate bio-sensor role to probe the human internal environment,so it is by no means an easy-to-do job ,and in fact, it is a tech marvel and feat .Yeah, we should applause and encourage such attempt ,but do not be happy so early and truley ,a far cry from reality .
(100~300) 置换量(1000) 时间(6~18h)
观点：个体化透析是今后发展趋势！
长时血液透析模式
延时透析（Long session dialysis，LSD） 每日透析（Daily dialysis,DHD） 夜间透析（Nocturnal hemodialysis,NHD）
2008年31例毒 奶粉结石患儿行HD
一巨大腹水患儿在拟行血液透析
目录
1
尿毒症毒素
2
组合型人工肾概念
3
各种血液净化方式
4
组合型人工肾询证医学
5
总结与展望
循证医学理念 循证医学的价值
个人临 床经验
改善预后
患者的价值 与期望
现有的最佳临床证据
组合型人工肾的循证医学
尿毒症毒素的清除效率的比较
清除物/方式 清除方式 小分子毒素 蛋白结合毒素