骨髓细胞学检查

二、血液科 基本操作

骨髓穿刺 bone marrow puncture
骨髓抽吸
Bone marrow aspiration 骨髓涂片
Bone marrow smear

骨髓活检 Bone marrow biopsy
临床应用
血液病的诊断,分期和疗效的评估 了解恶性肿瘤有无骨髓侵犯 感染性疾病或发热待查,病原生物学培养 临床疑难病例

骨髓穿刺的禁忌症

பைடு நூலகம்
血友病
局部皮肤感染 出血倾向者 病情危重者

标本采集
部位：髂后上棘、髂前上棘、胸骨
量：0.2ml（涂片） 3-5ml （免疫分型、培养等） 穿刺成功标志：
抽取骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感 抽取的骨髓液内含有骨髓小粒。
显微镜下可见骨髓特有的细胞如巨核细胞、浆细
骨髓细胞学检查
主要内容
概述
骨髓检查适应症禁忌症
血细胞生成发展规律形态特点 细胞化学染色 正常骨髓象 常见血液病骨髓象
一、概

述
骨髓是人出生后的主要造血组织。 骨髓组织由网状组织、基质、血管系统和神 经等构成的造血微环境，以及充满其间的发 育过程中的血细胞所组成。 骨髓形态学主要检查骨髓中各系列血细胞数 量的增减及其比例的改变，形态的异常，可 以了解骨髓的造血功能和病理改变。
醋酸萘酚酯酶和氟化钠抑制试验
五、正常骨髓象
有核细胞增生活跃 粒系细胞占40-60％，原粒<2％，早幼粒<5%, 中幼粒、 晚幼粒<15%, 嗜酸<5%,嗜碱<1%, 细胞形态染色基本正 常 幼红细胞占20％左右，原红<1%, 早幼红<5%, 中幼红、 晚幼红各占10％，成熟红细胞大小形态染色大致正常 M:E 2～4：1 淋巴占20％ 巨核7～35个，多为产板巨 可见少量单核细胞、浆细胞、网状细胞、内皮细胞、 组织细胞等
骨髓增生明显或极度活跃 一系或多系原始或幼稚细胞明显或极度增生，原
始细胞>30％, 形态异常 其它系列细胞受抑
形态学分型（FAB分型）
急性淋巴细胞白血病 (ALL)

L1, L2, L3
急性非淋巴细胞白血病(ANLL) 急性髓细胞白血病 （AML)

ANLL分为M0～M7
MICM分型
M mophology 形态学 I Immunology 免疫学 C cytogenetics 细胞遗传学 M molecular biology phenotypes 分子生物学表型

正常骨髓象（低倍镜）
正常骨髓象（高倍镜）
正常骨髓象（油镜）
六、常见血液病血象 骨髓象
（一）缺铁性贫血 Iron Deficiency Anemia, IDA
血象：
红细胞胞体小，中心淡染区扩大，MCV、MCH减低
红细胞大小不均
网织红细胞正常或轻度升高
骨髓象
有核细胞增生明显活跃，粒红比降低 红系增生明显，常>30％，以中、晚幼红细胞为主 幼红细胞胞体小，边缘不整，核小浓染，胞质呈嗜碱性 成熟红细胞胞体小，中央淡染区扩大

（二）、巨幼细胞性贫血 Magaloblastic Anemia, MA 血象：
红细胞胞体大，中心淡染区缩小，MCV MCH 升高 红细胞大小不均，以大细胞为主 网织红细胞正常或轻度升高 中性粒细胞分叶过多， 可全血细胞减少
骨髓象
有核细胞增生明显活跃，粒红比降低 红系增生明显，常>40％，以早、中幼红细胞为主 出现巨红细胞（>10%), 可见嗜多色性红细胞、嗜碱性
极度活跃 >100/HP
三、血细胞的生成，发育规律 及正常形态学特征
（一）血细胞的生成

所有的血细胞均起源于共同的造血干细胞
①具有高度自我更新的能力，以保持干细胞池数量的
恒定，维持机体终身的稳定造血；
②具有多向分化的能力，即可向各系列祖细胞分化，
然后经过增殖、发育和成熟，成为各系细胞。
（一）过氧化物酶染色 (POX)
【原理】 粒细胞及分化较好的单核细 胞胞浆内的POX能分解H2O2，产生 新生态氧使无色的色原（如联苯胺） 氧化显色，定位于胞浆内。计数100 个原始细胞，报告阳性细胞百分率 或用－，＋，＋＋，＋＋＋，＋＋ ＋＋5个等级进行积分值计算
过氧化物酶
过氧化物酶染色 (POX)临床意义 主要用于急性白细胞类型的鉴别
急性粒细胞白血病部分分化型，AML-M2 ①原粒细胞占骨髓非幼红细胞的30%~89%； ②单核细胞<20%，其它粒细胞>10%； ③免疫学分型CD13、CD33(+)，HLA-DR(－)； ④细胞遗传学分型：约40%出现t(21；8)，可形成AML1/ETO融合基因； ⑤临床上，最多见的一种类型。
点彩红细胞及Howell-Jolly小体 粒系相对减低，可见巨晚幼和巨杆状核粒细胞 中性粒核分叶过多
巨幼细胞性贫血骨髓象

幼红细胞可见巨幼样改变，可见Howell-Jolly小体
（三）、溶血性贫血 Hemolytic Anemia, HA 血象
网织红细胞明显增多
出现有核红细胞
可出现异常形态红细胞

造血干细胞：包括全能干细胞（TSC）及由其分 化的骨髓系干细胞和淋巴系干细胞。
受造血微环境、造血细胞生长因子和白细胞介素以及
神经和体液因子的调控，其中造血微环境最重要。
造血干细胞的分化及增殖示意图
㈡、血细胞发育过程中 形态学演变的一般规律
体积 外形 核浆比 核形 核仁 核染色质 胞浆 原始 大 圆(椭圆） 核大质少 圆(椭圆） 多、清晰 细致 深蓝、少 幼稚 成熟 小
胞、组织细胞等 杆状核>分叶核
骨髓涂片的显微镜检查
低倍镜
观察取才、涂片、染色情况 观察骨髓增生程度 计数巨核细胞 观察有无异常细胞

油镜

选择染色良好、分布均匀的部位， 计数200个有核细胞，分类
骨髓标本的分类部位
骨髓增生程度分级( 高倍镜） 增生减低
5~20/HP
极度减低 1~5/HP 明显活跃 增生活跃 50~100/HP 20~50/HP
granulocyte） 分叶核（Segmenteel granulocyte）
3. 单核系统 monocytes
4. 淋巴系统 lymphocytes
5.浆细胞系统 plasmacytes
6.巨核细胞系统 magakarocytes
四、常用细胞化学染色及 临床意义
急性再障骨髓象

骨髓造血岛成空网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞、网状细胞 和大量网状纤维，未见造血细胞
再生障碍性贫血骨髓活检
（五）、急性白血病 Acute leukemia, AL

血象
WBC明显增高，常为10～50×109/L， 分类可见
某系原始或幼稚细胞为主
RBC，PLT常明显减低

骨髓象
缺铁性贫血骨髓象

以中晚幼红增生为主，核小而浓染，胞浆嗜碱，呈“浆幼核老” 现象。
铁染色
细胞内铁：储存于幼红细胞内的铁颗粒 铁粒幼红细胞：I 型(1~2) II (3~5) III(6~10) 环形铁粒幼细胞 ( >6, 绕核半圈以上）

细胞外铁：储存于幼红细胞外骨髓基质中的铁 一般以含铁血黄素的形式存在 --, + ++ +++ ++++ 正常：外铁＋～＋＋ 铁粒幼细胞 19％～44％ 以I型为主，无 环形铁粒幼细胞

急性粒细胞白血病：
强阳性（颗粒较粗大，呈局灶分布）

急性单核细胞白血病：
弱阳性（颗粒细小、稀少、 散在分布）

急性淋巴细胞白血病：
阴性，ALL骨髓中残留的原粒细胞POX可为（+），
但比例小于3%
（二）苏丹黑染色
【原理】是一种脂溶性染料，可溶于细胞 质内的含脂物质，是之呈棕黑色或深黑 色颗粒。 【临床意义】同POX染色反应
（三）中性粒细胞碱性磷酸酶染色 （NAP）
【原理】碱性磷酸酶主要存在于成熟中性粒
细胞（分叶核及杆状核）内，在碱性条件下 能水解基质液中的α-磷酸萘酚，产生α-萘酚， 其与重氮盐偶联，形成不溶性棕黑色偶氮染 料沉淀。阳性反应为胞质中出现灰色到棕褐 色颗粒，计数100个成熟中性粒细胞，报告阳 性细胞百分率或用－，1＋，2＋，3＋，4＋ 进行积分值计算。 【参考值】阳性率10～40％ 积分40～80。
M3 (急性早幼粒细胞性白血病，AML-M3) ①骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占非幼红细胞的≥30%； ②免疫学分型CD13、CD33(+)；HLA-DR(－)； ③细胞遗传学分型：t(15；17)；形成PML/RARa融合基因； ④临床上出血倾向严重，DIC ⑤能用维甲酸诱导分化治疗； ⑥临床上较多见
骨髓象
红系明显增生，以中晚幼红细胞为主 出现异常形态红细胞
溶血性贫血骨髓象

中幼红细胞、晚幼红细胞增生为主，易见核分裂象，可见 Howell-Jolly小体，表明幼红细胞增生活跃
（四）、再生障碍性贫血 Aplastic Anemia, AA
血象 全血细胞减少，正细胞正色素性贫血 网织红细胞<0.5%, 绝对数<15×109/L 骨髓象 骨髓增生多为重度减低。 可见较多脂肪滴 粒、红两系均严重减少。 淋巴细胞相对增多可达80%或更多。 浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞等非造血 细胞增多 巨核细胞明显减少
急性白血病骨髓象（ALL-L2）
急性髓细胞白血病微分化型 AML-M0 ①细胞形态类似于急淋L2； ②髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑染色阳性细胞<3%； ③细胞表面标志CD33、CD13(+)，淋系抗原(－)；
急性粒细胞白血病未分化型 M1 ①骨髓未分化原粒细胞占骨髓非幼红细胞的90%以上； ②≥3%的细胞为MPO(+)； ③较少见。
碱性磷酸酶
碱性磷酸酶染色（NAP）临床意义 NAP增高:
细菌感染，类白血病反应， 慢粒急变，急淋，
淋巴瘤，再障，骨纤等
NAP减低：
慢粒，急非淋，PNH及恶 组等
NAP用于鉴别：
慢粒与类白血病反应；
PNH与再障；
急淋与急非淋； 细菌感染与病毒感染（感染症状相似）
（四）糖原染色（PAS）
大多圆、椭圆、卵 圆形，巨核不规则
凹陷 少（不清） 疏松 灰蓝
核小质多 分叶 消失 粗糙(块状) 粉色、多
㈢、血细胞的正常形态学特征

1、红细胞系统 erythrocytes
原红（normoblast） 早幼红（basophilic normoblast）
中幼红（polychromatic normoblast）

各型白血病免疫学鉴别
类型
B- 淋 T- 淋 急非淋
CD10 CD19 CD22 TdT HLA-DR CD3 CD7 CD13 CD33 MPO
+ +/+/+ + + + +/+/+/+/+
白血病常见的染色体和基因特异改变
类型 M2 M3 M4Eo M5 L3 (B-ALL) ALL(5-20%) CML 染色体改变 t(8;21)(q22;q22) t(15;17)(q22;q21) inv/del(16)(q22) t/del (11)(q23) t(8;14)(q24;q32) t(9;22)(q34;q11) t(9;22)(q34;q11) 基因改变 AML1/ETO PML/RAR, RAR / PML CBFB/MYH11 MLL/ENL MYC与 IgH 并列 bcr/abl, m-bcr/abl bcr/abl
糖原染色(PAS反应）临床意义
协助红血病，红白血病的诊断以及与其它 类型良性贫血的鉴别：
红血病，红白血病幼红细胞PAS强阳性 巨幼贫，再障等呈阴性反应
（五）α -醋酸萘酚酯酶 和氟化钠抑制试验
【原理】 α -醋酸萘酚酯酶又称非特异性酯酶
（NSE），能将基质内的醋酸萘酚水解，与重 氮染料偶联，形成不溶性的灰黑色或棕黑色沉 淀。但在单核细胞内此酶的活性可被氟化钠抑 制。故这两个试验常同时进行。 【临床意义】主要用于急粒和急单的鉴别 急单：—强阳性，被NaF抑制 急粒：－原粒阴性或弱阳性，不被NaF抑制
晚幼红（orthochromatic normoblast）

2、粒细胞系统 granulocytes
原粒（myeloblast） 早幼粒（ pro myelocyte）
中幼粒（myelocyte）：中性、嗜酸、嗜碱
晚幼粒（metamyelocyte） 杆状核粒（stab granulocyte,band