对比剂肾病新进展2

P<0.05
NAC Dose
600 mg Twice daily
1200 mg Twice daily
> 140 mL contrast
Briguori et al. Eur Heart J 2004; 25: 206
CIN的预防措施
应用肾毒性较小的对比剂和减少对比剂 用量
CIN的预防措施——循证医学证据
来自百度文库IN的预防
水化/补液 –静脉补液比无限制口服补液更有效 –采用等张液体（0.9%Nacl）静脉补 液比半张液体（0.45%）更有效
– CIN发生率为：0.7% vs 2.0%
Trivedi et al. Nephron 2003; 93: C29 Mueller et al., Arch Intern Med 2002; 162: 329)
注射等渗对比剂后肾小管压力显著增加
注射非离子等渗对比剂后肾小管的压力变化
对比剂肾病发生机理
高粘滞度的 CM滤过
水化 （－ ）
在小管系统 浓缩
阻力↑（特别 是在集合小管）
因此，肾间质压 力增加50mmHg， 肾髓质血流
显著减少， GFR显著下降。
小管压力↑
通常情况 下，由于 超滤液中 很少含蛋 白，因此
Mehran et al. JACC 2004;44:1393
CIN Risk Score & HD
16
Development dataset
14
Validation dataset
12
12.6 13.4
In-hosp. dialysis, %
10
8
6
4
2
0.04 0
0
0.12 0
1.09 1.4
CASE REPORT
处理：肾脏科会诊，血透 血透数天直至SCr恢复至基线水平 住院时间延长约8天，花费较其他患者
增加近4倍
CIN概述
定义：排除其它原因的情况下，对比剂 （CM）血管内给药后3天内出现的肾功 能损害
SCr相对升高>25%或绝对升高>44umol （0.5mg/dl）
欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南（6.0版）
Mehran et al. JACC 2004;44:1393
高危患者的识别
给予对比剂前留取患者血样本 测定SCr和计算eGFR或ClCr
以血肌酐评价肾功能的局限性
年龄 40-59 60-69 ≥70
正常SCr YES YES YES
异常SCr 1.2% 12.6% 47.3%
Lynda Duncan el at.Screening for renal disease using serum creatinine Nephrol Dial Transplant 2001,16:1042-1046
对比剂肾病新进展
CASE REPORT
女性，75岁 2-DM，CHF，高血压，CKD（eGFR
40ml/min) 因急性心梗接受急诊PCI 术前口服N-乙酰半胱氨酸600mg，静脉给予
生理盐水150ml/h 术后两天SCr↑4.8mg/dl，尿量↓1000ml/day；
术后5天SCr↑5.6mg/dl 诊断：CIN
Risk Groups: Low
Risk Score:
≤5
Moderate 6 to 10
High 11 to 15
Very High ≥ 16
In-hosp. hemodialysis can be predicted by a high or very high risk score value similarly in the development & validation datasets.
GFR与年龄
American Journal of Kidney Diseases 2002; 39(2) Suppl 1: S46
Prevalence of Decreased GFR by Age
American Journal of Kidney Diseases 2002; 39(2) Suppl 1
肾功能正常者发生率<1%，CIN的发生率与肾功能损害的程 度密切相关
(Rudmick MR,Goldfarb S,Wexler L et al, Kidney Int 1995,47:254-261)
有研究显示在药物所致的急性肾功能衰竭中，对比剂仅次于 氨基苷类抗生素而居第二位
（Am J Cardiol. 2002,90:1068-1071)
物：氨基糖苷甙类、两性霉素B、环胞霉素 A、他克莫司、顺铂、氨甲蝶呤、膦甲酸、 磺胺类、阿昔洛维、NSAD、阿糖腺苷等）
未有充分证据支持停用ACEI或襻利尿剂
CIN的预防
水化/补液
– 唯一被普遍认同最有效的预防CIN的措施 – 通过抑制ADH – 减少对比剂在肾脏存留时间和降低对比剂
在小管内的浓度
– SCr升高发生于数天后
MDRD公式和C-G公式不适用于肾功能 不稳定者
CIN的预防
CIN的预防
CIN风险评估及危险因素校正 水化 NAC的应用？ 应用肾毒性较小的对比剂和减少对比剂
用量
CIN的预防
对于eGFR或ClCr<60mL/min的患者， 应校正其患病危险因素：
– 应用对比剂的间隔应超过72小时 – 给予对比剂前后24小时内，停用肾毒性药
m
CrCl calculated using the Cockcroft-Gault formula
– http://www.globalrph.com/crcl.htm – http://www.intmed.mcw.edu/clincalc/creatinine.html
注意
发生急性肾功能损害患者SCr水平可能 正常
eGFR and CrCl
eGFR obtained using the MDRD study equation
– http://www.kidney.org/professionals/KLS/gfr.cfm – http://nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/gfr_faq.ht
CIN高危患者
GFR<60mL/min/1.73㎡的慢性肾脏病
患者 急性肾病患者（即使
GFR>60mL/min/1.73㎡者）
高危患者
较严重的肾功能损害（ GFR<40mL或
<30ml/min/1.73㎡） 合并糖尿病和CKD
（ GFR<60mL/min/1.73㎡） GFR<60mL/min/1.73㎡，对比剂用量
Day -7 to -2
Screening
• SCr measurement
• GFR or CrCl calculation
Patients with eGFR or CrCl ≤ 60 mL/min
Day -1
Day 0
Day +2 to+7
Agent A
Baseline
Agent B
• Blood sample taken before hydration
CIN的危害
MACE 增加院内死亡率（发生CIN后患者死亡率
与未发生CIN患者死亡率：31% vs 6% ）
增加致残率 加速发生ESRD（终末期肾病）风险 延长住院时间和增加住院频率
Marenzi et al.. JACC 2004;44:780-5
CIN时肾脏病变
The inner stripe of the outer medulla is the area at risk for CIN
CIN危险评分
CIN Risk Score
70
Development dataset
60
Validation dataset
50
57.3 55.9
Contrast-Induced Nephropathy, %
40
29.9
30
26.1
20
10
7.5 8.4
14 12.8
0
Risk Groups: Low
肾小管液 的粘滞度
较血浆低
预防性水化 可以降低CM 在肾脏集合 管浓缩的浓 度，从而有 效预防CIN 的发生
应用对比剂后， 特别是双聚体 等渗对比剂后， 显著增加小管 液的粘滞度而 使肾小管流体 阻力增加
GFR↓ 肾髓质血流↓
高危患者
慢性肾脏病（CKD）患者
American Journal of Kidney Diseases 2002; 39(2) Suppl 1: S46
• SCr measurement
• GFR or CrCl Randomization calculation
Post-Dose Control
Post-Dose Control
• SCr measurement
• GFR or CrCl calculation
• Monitoring of adverse events
in glomerular filtration
2
0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Cinulin mL/min/1.73m2
Adapted from K/DOQI clinical practice guidelines for CKD. Am J Kidney Dis. 2000;35(6 Suppl 2):S1-140.
>140ml GFR<60mL/min/1.73㎡，接受PCIs GFR<60mL/min/1.73㎡合并心衰（NYHA
Ⅲ或Ⅳ），或肺水肿病史，或二者兼有
其他危险因素
年龄>75岁 应用肾毒性药物 7天内重复接受对比剂 充血性心力衰竭（LVEF<40%) 低蛋白血症（<35g/L) 贫血 对比剂用量
Risk Score:
≤5
Moderate 6 to 10
High 11 to 15
Very High ≥ 16
CIN risk score derived from the development dataset predicted this complication in the validation set.
CIN的流行病学
CIN是急性肾衰的第三位病因，10％急性肾功能病例是由 CIN导致
几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损
(Katholi RE,Taylor GJ,Mccamm WP et al Radiology 1995,195:17-22)
大人群研究发现：使用对比剂后，发生肾功能衰竭的危险性 平均为3％
CIN的预防
术前给予NAC？
– 8/9荟萃分析结果显示有效 – 双倍剂量NAC
接受对比剂前一天和当天，NAC 1,200mg，2 次/日
– 双倍剂量比单倍剂量更有效
CIN 20 % 18
16 14 12 10
8 6 4 2 0
P<0.05 All Patients
P=N.S.
< 140 mL contrast
（Rudnick MR,Bems JS,Cohen RM et al.Semin Nephrol 1997,17:15-26)
Mccullough研究发现：1，826例心血管造影的患者中CIN发 生率为14.5%
(Mccoullough PA,Wolyn R,Rooher LL et al Am J Med 1997,103:368-375)
Mehran et al. JACC 2004;44:1393
CIN Risk Score & 1-Year
Mortality
35
Development dataset
30
Validation dataset
25
33.3 31.2
1-Year Mortality
20
15.5
15
13.5
10
5
1.9 2
CIN的临床研究设计流程
CIN的预防措施——循证医学证据
5.5 5.7
0
Risk Groups: Low
Risk Score:
≤5
Moderate 6 to 10
High 11 to 15
Very High ≥ 16
Prognostic significance of the proposed risk score for CIN extended to prediction of 1-year mortality.
Serum Creatinine Is Not a Reliable Guide to Renal Function
Serum Creatinine (mg/dL) 10 8 6 4
Serum creatinine may remain in the
normal range despite a decrease