小儿急性呼吸衰竭的诊断治疗

小儿急性呼吸衰竭的诊断治疗

发表时间：2009-07-27T11:39:37.577Z 来源：《中外健康文摘》2009年第17期供稿作者：张玉华 (黑龙江省塔河县医院黑龙江塔河165200

[导读] 急性呼吸衰竭为小儿时期常见的危重症，特别在新生儿和婴儿期是重要的死亡原因之一。急性呼吸衰竭为小儿时期常见的危重症，特别在新生儿和婴儿期是重要的死亡原因之一。呼吸衰竭指任何原因造成的呼吸中枢和(或)呼吸器官负荷加重，不能代偿，引起通气和换气障碍，出现缺氧和二氧化碳潴留，并引起一系列生理功能和代谢紊乱。在海平面正常大气压静息状态下吸入室内空气无血循环动、静脉分流，动脉血氧分压(PO2)≤8.0kPa(60mmHg)，二氧化碳分压(PCO2)≥6.7kPa(50mmHg)可诊断为呼吸衰竭。引起小儿呼吸衰竭的病因很多，随年龄不同而略有不同：①新生儿常见于呼吸窘迫综合征、吸入综合征、窒息产伤、先天性呼吸道畸形、支气管肺发育不良、先天性心脏病等。②婴幼儿及年长儿多见于支气管肺炎、异物吸入、哮喘持续状态、先天性心脏病。其他如脑炎、脑膜炎、感染性多发性神经根炎、败血症、外伤、溺水等。

1 诊断

1.1临床表现呼吸衰竭可突然发生，也可逐渐出现，除原发病症状外多由低氧血症和高碳酸血症所致。在新生儿期常表现不典型，如屏气、呻吟、吸凹、体温过低等。

1.1.1依原发病而表现该疾病的症状，如中枢感染败血症可表现重症面容、面色发灰、哭声低、反应差等。

1.1.2呼吸系统表现呼吸困难。1)中枢性呼吸衰竭常为颅脑感染和损伤所致，主要表现为呼吸频率和节律的改变，出现快慢深浅不一或浅慢的呼吸，早期呈现各种异常呼吸如潮式呼吸、叹息样呼吸、抽泣样呼吸以至呼吸停止。2)周围性呼吸衰竭特点为先有呼吸困难伴呼吸肌辅助动作，出现鼻翼扇动、三凹征，小年龄常伴呼气性呻吟、一侧或双侧呼吸音减低。

1.1.3循环系统早期表现心率增快、心输出量增加、血压升高。严重者肺动脉力升高，右心室增大、心力衰竭、心率减慢、心音低钝、心律失常直至停搏。

1.1.4发绀典型的缺氧症状，以甲床口唇等处为明显，严重贫血，血红蛋白<50g/L(5g/dl)可不出现发绀。

1.1.5神经系统神志精神改变、烦躁不安、易激惹、嗜睡淡漠、意识模糊、惊厥昏迷、瞳孔大小不等、对光反应减弱等。

1.1.6血液系统继发性红细胞增多、血管内皮受损、血小板减少、注射部位不易止血、并发DIC。

1.1.7泌尿系统尿中出现蛋白、红细胞及管型，少尿、氮质血症，严重者肾功能衰竭。

1.1.8酸碱平衡失调和电解质紊乱常为呼吸性酸中毒，可同时存在代谢性酸中毒。大量使用碱性药物常造成代谢性碱中毒。呼吸衰竭时常伴高血钾，但摄食少或应用脱水剂等可造成低钾、低钠血症。

1.2辅助检查血气分析为诊断呼吸衰竭的重要指标，在海平面安静休息状态正常大气压下吸处室内空气测动脉血，I型呼吸衰竭，PO2≤8.0kPa(60mmHg)，常见于早期。III型呼吸衰竭，PO2≤8.0kPa(60mmHg)，PCO2≥6.7kPa(50mmHg)常见于晚期和重症。

2 治疗

治疗原则宜采取去除病因控制感染，改善呼吸功能，纠正酸碱平衡失调，维持心脑肾功能等综合治疗，其重点在于纠正缺氧和二氧化碳潴留。

2.1病因治疗应积极治疗原发病，去除病因，预防和控制感染。

2.2氧疗通过增加吸入气的氧浓度提高动脉血氧分压，氧饱和度和氧含量以纠正缺氧，达到缓解组织缺氧的目的。可根据病情选用不同的给氧方式如鼻导管、面罩、头罩、机械通气。氧浓度不宜过高，一般以中浓度(40%～50%)吸入为宜或短时间用高浓度氧。吸60%氧不宜超过24h，吸100%纯氧不超过6h。高浓度氧中毒会造成支气管肺发育不良，晶体后纤维组织形成等损害。

2.3保持呼吸道通畅

2.3.1呼吸道湿化和雾化充分湿化时可保护气管支气管黏膜，扩张支气管，降低分泌物黏稠性有利于呼吸道通畅。①超声雾化吸入，当雾滴直径为3～6μm时80%～90%可达各级呼吸道和肺泡，湿化液中可加入抗生素、黏液溶解剂、地塞米松等。②器官插管或气管切开患儿可采用气管内直接滴注，每15～20分钟滴入无菌蒸馏水或生理盐水，24h滴入总量约100ml。

2.3.2呼吸道分泌物吸引痰液阻塞气道时须直接吸引来保持气道通畅。不应在负压情况下插入吸引管，以免损伤气道黏膜。应动作轻柔迅速，边退边吸，每次吸引时间不超过10～15s。机械通气痰液黏稠不易吸出时，可先滴入2～4ml生理盐水或蒸馏水，再行吸引，反复数次才能见效。

2.4气管插管和应用人工呼吸机各种疾病引起的呼吸道衰竭均适用气管插管和人工呼吸机，呼吸即将停止为使用呼吸机绝对指征，但某些疾病可因呼吸机带来不利影响则不用，如肺大疱、气胸、皮下气肿、大量胸腔积液等。

2.5维持水、电解质酸碱平衡静脉补液给予热量水电解质，按基础代谢每日209.2kJ(50kcal/kg)，液体按每日60～80ml/kg。可根据24h出入量加以调整。电解质应根据血清测定结果给予补充。呼衰以呼吸性酸中毒最常见，治疗以改善通气为主，合并代谢性酸中毒时可适当应用碱性药物先予以总量的1/2～1/3，再根据血气分析结果调整。

2.6呼吸兴奋剂适用于呼吸道通畅的早期呼衰，对晚期重症者，在有机械通气条件眄现已基本不用。

2.7其他药物应用对伴有心力衰竭和肺水肿患儿选用强心剂和利尿剂。对伴有颅内压升高者可加用脱水剂甘露醇等。

2.8肺表面活性物质(PS) 目前仅明确应用于早期产儿RDS呼吸衰竭，能降低肺泡表面张力，纤维肺泡稳定，减少死亡率。但对其他原因的新生儿呼吸衰竭应用尚无定论。以PS制剂100mg/kg经气管插管内滴入，挤压气囊使其均匀播散，再机械通气。有效者用药后PO2明显上升，用药前后胸片显示肺野亮度明显改变，无效者12～24h后可再次予1/2量。

2.9体外循环膜式氧合用于取代肺的呼吸功能在体外进行氧合，去除CO2，可防止呼吸机高压力高浓度氧对肺的损伤，20世纪80年代应用治疗呼吸衰竭以来取得了一定的效果。

2.10一氧化氮吸入目前尚有试用一氧化氮吸入进行治疗，能扩张肺血管，增加肺血量提高血氧水平，阻止分流，改善心肺功能，但尚处于试用阶段，其临床疗效、安全性等有待进一步研究。