体外循环下发绀型先心病复杂畸形矫形术麻醉1例

位 积聚 ， 并通过改变迷走神经 的传导性能来达到降低心率 的
作 用。使用新斯 的明后 ， 输 出量 反而有所 增加 ， 指数也 心 心 相 应地上升 。总之 ， 发绀型先心病复杂心 内畸形患儿的病
理变化 比较 复杂 ， 麻醉管理难度 大 ， 关键是 Ｃ Ｂ前 维持肺血 Ｐ 流量 ， 防及处理缺氧 发作 ， Ｐ 预 Ｃ Ｂ后及 时合理应 用血 管活性
个月需持续应用正性 肌力 药物维持 生命 ， 鼻导 管 吸氧治疗 。
患儿术前禁食 ８ｈ 禁水 ３ｈ 由家属抱入手术 室 ， ， ， 吸空气脉搏 氧饱和度 （ ｐ 为 ７ ％ ， Ｓ Ｏ ） ０ 面罩七 氟烷 吸人麻 醉诱 导下行 右 侧颈 内 静 脉 中 心 静 脉 置 管 ， 态 连 续 监 测 中 心 静 脉 压 动
讨论
法洛 四联征 （ Ｏ ） Ｔ Ｆ 是最 常见 的发绀 型先天性 心
脏病 ， 常常合并其他心 内畸形 ， 本例 Ｔ Ｆ患儿合 并房 间隔缺 Ｏ 病例 女 ， ７个月 ， ４岁 体重 １ 。术前诊断 ： ４ 发绀 型先 损、 动脉导管未 闭、 左肺动脉缺如。机体长期处于缺氧 、 中 酸 毒状 态 ， 患儿 的各种病 理改变 进一步 加重 。由于长 期缺氧 ，
１ 神志清醒 ， ０ｈ 术后 ４ ８ｈ脱离 呼吸机 ， 拔除气管 导管 。术后
６ｄ停用血管活 性药物 ， 拔除各 种监 测导 管 ， 并 ２ｗ后 出院 ，
心 功 能 Ｉ ， 动 自如 。 级 活
１０ ． １８ ２ １ ）８一 三 一 ２ ０４ ０ ８ （０ １ ０ 封 Ｏ
ｄ ｉ１ ． ９ ９ ＿ｓｎ １ ０ 一Ｏ ８ ． ０ １ ０ ． ６ ｏ ：０ ３ ６ ／．ｉｓ ． ０ ４ ｉ８ ２ １ ．８ ０ ４
后吻合在肺动 脉主干上 ， 以弥 补 左 肺 动 脉 缺 如 ， 通 加 宽 右 疏
（ ｇ・ ｉ） 持 循 环 稳 定 。米 力 农 对 肺 血 管 ｋ ｒｎ 维 ａ
床有选择性 ， 对肺血管阻力和肺动脉压下降优于体循环 阻力 和压力 的下 降 ， 缓解肺高压 ， 提高心排 指数 ， 改善肥厚右心 室
劈胸骨前 、 体外循 环前 追加 芬太 尼 １ Ｏ
ｋ 。劈 胸骨 后 １ ｇ ０
ａ ｎ 患儿 出现缺 氧发作 ，ｐ 下 降 、 Ｂ ｒｉ， ＳＯ Ａ Ｐ下降 ， 给予 去氧 肾 上腺素 １—２ ｋ 无效， ｇ 让主 刀医师部 分 阻断主动 脉 以增
加 Ｓ Ｒ， Ｖ 增加肺血流 ， 提高血液氧合 ，ｐ 回升 至 ９ ％以上 ， ＳＯ ０
０ １ｍ ／ ｇ 哌库溴铵 ０ １ｍｇｋ ； 管插管后 纯氧 吸入 Ｓ Ｏ ． ｇ ｋ 、 ． ／ ｇ气 ｐ２ 为 ８ ％ ， 麻 醉 机 行 机 械 通 气 ， ５～３ １ 接 ２ ０￣／ ｉ ， 气 量 ｍｎ 潮
Ｐ Ｒ Ｓ Ｒ比值 的平衡影 响很 小 ， 避免 心动 过速 。七 氟烷 Ｖ ／Ｖ 且

，
３ ｍ ｌＬ Ｄ Ｉ ５ｔ ｏ Ｌ Ａ Ｔ １ ／ ， Ｓ ８ｕ Ｌ 肾功 ４Ｉ ｏ ， Ｂ Ｌ１ ｍ ｌ ， Ｌ ９Ｕ Ｌ Ａ Ｔ３ ／ ； ￣ ／ ￣ ／ 能 ：ｒ ７ ｍｏ Ｌ Ｂ Ｎ １ ． ｍｏ Ｌ 淀粉酶 ：９ ／ ； Ｃ ８ｉ ］ ，Ｕ ５ ２￣ ］ ； １ ￣ ／ ／ １５Ｕ Ｌ 血气 分析 ：Ｈ ７ ２０， ａ ２１５ ４ｍｍ ｇ ＰＣ ２２ ｍ ；４排 ｐ ． １ Ｐ Ｏ ０ ． Ｈ ， ａ Ｏ ６ ｍ Ｈｇ６ Ｃ Ｔ胸部三维成像 ： 正常肺纹理增 多。急诊 以“ 急性百 草枯 中 毒； 急性肾功能 不全 。 收住观 察 室治疗 。给予 清水 洗 胃约 ”
复跳 。在体外 循环停机 后 １ ｉ， ５ｒ ｎ 患儿心率 （ ｔ） ａ Ｈ１ 逐渐增 快
９ ４ Ｘ ７３ ５
２１ ２ ０８ ０ １， １， ０
西南 国防医药 ２ １ 年 ８月第 ０１
¨ 抑 制剂 ， 通过抑制 乙酰胆碱酯酶而使 乙酰胆碱在突触接头部
、 ●Ｊ ！ 、： 、
有 助于降低肺血管阻力 。硝 普钠对呈 收缩状 态的肺 血管 有松 弛作 用 ， 能有效 降低 肺动 脉压力 、 降低肺 血管 阻力 和肺
毛细血管楔压 ， 故减轻右心室压力 ｊ 。 体 外循 环后麻醉处理的关键是支持右心功能 ， 开放 主动 脉后应用 多 巴胺 ３—９
００ ～ ．５ ． １ ０ ０
心病 、 法洛 四联征 （ 间隔缺损 、 室 主动脉骑 跨 、 右心室 流 出道 梗阻和右心室肥厚 ） 房 间隔缺 损 、 、 动脉导 管未 闭 、 肺动脉 左
红细胞压积（ Ｃ ） Ｈ Ｔ 升高 ＞６ ％ ， 以术前禁食水 时间不 宜过 ０ 所 长， 以免血液浓缩 、 粘稠而诱 发缺氧 和血栓 形成 。如果禁 食
治疗 量 硝 普 钠 还 能 抑 制 血 小 板 聚 集 ， 善 肺 血 管 高 凝 状 态 ， 改
１ ｌｋ ， 制 呼 气 末 二 氧 化 碳 分 压 （ Ｃ ０ｍ／ ｇ 控 Ｐ Ｏ ）在 ３ ０～ ３ Ｈ ； ５ｍｍ ｇ 静推 肾上腺素 ０ ０ ． １～０ ０ ．３ （ ｇ・ ｉ） 高体 ｋ ｒｎ 升 ａ
舒 张功能有 良好的效果 。在体 外循 环停 机后 １ ｉ， ５ｒｎ 患儿 ａ 突发心动过速 和低 血压 ， 是心力 衰竭低 心排 的表现 ， 在使用
去氧 肾上腺素 和洋地 黄类药 物强 心无效后 ， 没有使用艾 司洛 尔， 而是静推 １ｍ ｇ新斯的明降心率 ， 因是艾 司洛尔具 有一 原 定的降血压作用 ， 患儿 已经 处于心力 衰竭 的边缘 。 本 如果 运
后 ＳＯ ｐ 升至 ９ ％ 。做 血 气 分 析 ， 据血 气 分 析 结 果 给予 ９ 根
５ 碳 酸 氢 钠 。 麻 醉 维 持 静 推 芬 太 尼 １ ％ ０ （ ｇ・ｈ 、 达 ｋ ）咪
唑 仑９ ｇ （ ｇ・ ） 哌 库 溴 铵 ４ ｇ ｋ ｈ 。在 切 皮 前 、 ０ ／ｋ ｈ 、 ０ ／（ ｇ・ ）
水 时 间过 长 ， 应术 前 补 液 ， 注 意 补液 适 当， 持 Ｈ Ｔ＞ 但 维 Ｃ ５％ ， ０ 以免血液过分稀释造成缺氧 。
缺如 （ 左肺 血流 由主动 脉分 出 的动脉导 管供 给 ） 肺 动脉 高 、
压 、 功能Ⅳ级 。患者 入 院后多 次 因哭 闹发生 紫 绀 ， 心 术前 １
（ ｖ ） 行 左 桡 动 脉 穿 刺 置 管 ， 态 连 续 监 测 桡 动 脉 压 ｃｐ ； 动
Ｔ Ｆ的麻醉处理 的关键是维持全身 Ｓ Ｒ， Ｏ Ｖ 降低肺血管 阻
力 （Ｖ ， Ｐ Ｒ） 避免抑制心肌 收缩力 ， 保持心率不快不慢 ， 避免进
一
步增加 右向左 的分流导致 肺血流 进一步 减少 。任何 原
脉床旁血液滤过 （ 持续 ６ｈ 共 ３次 ） ， 交替治 疗 ， 分别 于第 ３ 、
【 参考文献 】
王文贤 ， 罗沙 ， 黄卫． 婴儿法洛 四联征的麻醉管理 ［ ］ 国际医 Ｊ． 药卫生导报 ，０４，０ １ ）５ ． ２０ １ （ ６ ：９ 晏馥霞 ， 李立环． ，Ｉ ｄ Ｊ． 心脏麻 醉学 ［ ． 京 ： 民卫生 出版 Ｍ］ 北 人
社 ，０ ８ ２９ ２ ０ ：７ ．
具有起效快 ， 作用 时间短 ， 对心血管系统影 响很小 ， 防止或 可 减轻 因心肌肥厚引起 的流 出道 的梗 阻 。麻 醉诱导 和维持 中应积极 防治缺氧发作 ， 出现缺 氧发作 ， 如 应立 即应用 去氧 肾上腺素 １～ ２ ｋ 或部分阻断 主动脉增加 Ｓ Ｒ， ｇ Ｖ 吸纯 氧 、 过度通气 、 高频率低容量通气 以降低 Ｐ Ｒ。硝普钠为强有力 Ｖ 血管扩张剂 ， 能均衡地 扩张小 动脉及 小静脉 ， 使体 循环及 肺 循环 阻力下降 ， 改善心肌和肺组织缺氧 ， 改善心脏前后负荷 ；
西 南 国防 医药 ２ １ 年 ８月第 ２ ０１ １卷第 ８期
短 篇 ・ 案 个
体 外循 环下 发绀 型先 心病 复杂 畸形 矫形 术麻 醉 １例
至 １０ 次／ ｉ， 上 腺 素 更 换 成 去 氧 肾 上 腺 素 ０５～ ５ ａ ｒｎ 肾 ．
５０ ．
（ ｇ・ ｉ） ｋ ｒｎ 维持 ， Ｒ未 见减 慢 ，Ｂ ａ Ｈ Ｓ Ｐ降至 ７ ｍＨ ， ０ｍ ｇ
室流 出道 ， 室缺修补 ， 缺修 补。主动脉开放后 ， 房 给予 多 巴胺 ３～ ９ （ ｇ。 ｉ） 肾上腺 素 ０ Ｏ ０ ０ ｋ ｒｎ 、 ａ ． １— ． ５ （ ｇ・ ｉ） ｋ ｒｎ ， ａ ｋ ，０ ｇ １
硝普 钠１ ０ ～１
（ ｇ・ ｉ）米 力农 ［ ｋ ｒｎ ， ａ 负荷剂量 ５ ０
（ ｇ・ ｉ ） ｋ ｒ ｎ 降 ａ 循环 阻力（ Ｖ ， Ｓ Ｒ） 同时静 推硝 普钠 １～１ ０
低肺循环 阻力 （ Ｖ ， Ｐ Ｒ） 维持 血压 （ Ｂ ） １０～１０ｍ ｇ ＳＰ 在 ０ ２ ｍＨ ，
心 率 在 １０￣ ／ ｉ 左 右 。１ ｎ后 Ｓ Ｏ ２ ，ｍ ｎ ０ｍｉ ｐ ２升 至 ９ ％ ，０ｍｉ ０ ２ ｎ
（ ｇ・ ｉ） 同 时应 用 肾上 腺 素 ｋ ｒｎ ， ａ
Ｓ Ｐ回升 至 １ ０—１０ ｍ Ｈｇ 逐步 开放部 分阻断 的主动 脉 ， Ｂ ０ ２ ｍ ；
继续 手 术 。体 外 循 环 时 间 ２５ ｒｉ， 动 脉 阻 断 时 间 １５ ５ ｎ 主 ａ ８
ａ 。体 外 循 环 主 动 脉 阻 断 后 ， 动 脉 导 管 从 主 动 脉 上 断 流 ｒｎ ｉ 把
洪 英才 ， 伟 青 麻
（ 成都军 区昆明总医院麻醉科 ， 云南 昆明 ６０ ３ ） ５ ０ ２
［ 关键词 ］ 发 绀型 先心 病 ； 杂心 内畸形 ； 复 体外 循环 ；
麻 醉 中图分类号 文章编号 Ｒ ６４ １ 文献 标 识 码 Ｂ
静推西地兰 ０ １ｍ 也 无效 ； 机后 ３ ｉ， Ｒ进 一步增 快 ． ｇ 停 ０ｒｎ Ｈ ａ 至 １０￣／ ｉ，Ｂ ７ ｍｎ Ｓ Ｐ降至 ６ ｍＨ ， ０ｍ ｇ 静推 新斯 的 明 １ｍ ， Ｒ ｇＨ 逐渐降 至 １０￣／ ｉ， Ｂ １ ｍｎ Ｓ Ｐ回升 至 １０～１０ ｍｎ ｇ ０ ２ ｒＨ 。术 后
因导致 Ｐ Ｒ Ｓ Ｒ值 升高 ， 能增 加右 向左 分 流 ， Ｖ ／Ｖ 均 使肺 血 流
减少 ， 从而加重发绀 ， 引起 缺氧发 作。大剂 量的芬太 尼（ ０— ２
（Ｂ） Ａ Ｐ 。诱导 插 管 静 脉 注 射 芬 太 尼 １ ０
ｋ 、 达 唑 仑 ｇ咪
５ Ｏ
ｋ） ｇ 可减轻心肌抑 制和 反应性肺 动脉 高压 ， 同时 对
ａ ｎ内静 推 ， ．７ ０ ７ ｒｉ ０ ３５～ ．５
（ ｇ・ ｉ） 持 ］ ｔ血 管 活 ｋ ｍｎ 维 等 ＇ ２
性药 物 ， 维持循环 稳定。主动 脉开 放后 ３ ， ０ｓ 患儿 心脏 自动
用像艾司洛尔这样 的 １ 受体阻滞剂 ， ３一 即使是 小剂量也 易引
起血流动力学稳定 的急 剧崩溃 。新斯 的 明是 一种 胆碱 酯酶
药物进行循 环支持。
１ ０ ｌ 胃管内注入 白陶土悬 液及 导泻 药物 ２ ％甘 露醇 ００ ０ｍ ， ０
（ ２ｄ起改 为 口服 ， 第 １次／ ， ｄ 连续 ７ｄ ； ） 大量补 液 、 尿 ， 利 给 予 维生 素 Ｃ 维生素 Ｅ等抗 自由基 、 、 抗氧化药物治疗 ， 糖皮质 激素 （ 甲泼尼松龙 ４ ｇ １次／ ， ０ｍ ， ｄ ５ｄ后逐 渐减量 ，４ｄ后 停 １ 止） 静注环磷酰胺 ５ｍｇ ｋ ， ； ／ ｇ １次／ ， ｄ 连续 １ ， ０ｄ 防止肺 纤维 化 。加强支持疗 法 ， 给足 够热 量 、 白质 ， 持 电解质 平 供 蛋 维 衡， 预防肺部感染 ； 血液灌 流（ 次／ ， 行 １ ｄ 连续 ７ ｄ 及 持续静 ）