胆道疾病PPT医学课件
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并发症：急性胰腺炎、胆道感染
禁忌症：急性胰腺炎、碘过敏者
-
18
-
19
4、 CT、MRI或磁共振胆胰管造影 （MRCP）：
无创检查，其诊断意义与PTC一样，可代替 PTC，利用数字重建MRI的图像
成像能清楚显示肝内外胆管的扩张的范围和程 度，对结石的大小、分布和胆管扩张的部位都 非常清楚
胆汁的分泌：
肝脏分泌800~1000ml/d 迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、
肠血管活性肽促进胆汁分泌
胆汁的作用：
乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收 刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 抑制肠道内细菌和内毒素生成 中和胃酸
-
14
二、特殊检查方法：
目的：明确疾病的位置、性质以及鉴别诊 断的需要
-
17
3、内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）：
有创检查，用十二指肠镜直视下从十二指肠乳 头开口插入导管，注入造影剂后摄片，可获得 肝内外胆管和胰管的影像
目的：诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠 液、胆汁、胰液、取石
适应症：胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、 胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰 疾病，如Oddi括约肌切开
1、超声检查：B超——首选；适用于胆道 结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断
对胆囊结石的准确率为92～98% 对阻塞性黄疸的判断，诊断准确率为90%以上 术中B超引导手术取石 通过十二指肠镜置入超声探头行内镜超声，鉴
别十二指肠乳头、胆总管下段的病变
-
15
-
16
2、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：
胆道疾病
-
1
概述
一、解剖生理特点：
胆道系统：
肝内胆管 肝外胆管
肝外胆管：
左、右肝管 肝总管 胆囊 胆总管
-
2
肝内胆管
-
3
1、胆管：
胆内胆管经多级汇合成左、右肝管；肝内 胆管的行程：
毛细胆管→小叶胆管→肝段、肝叶胆管→ 左、右肝管→肝外胆管→肝总管+胆囊管→ 胆总管
左肝管长约2.5～4cm，右肝管长约1～3cm 肝总管长2～4cm，直径0.4～0.6cm（有时来
-
6
肝 外 胆 道 系 统
-
7
胆囊管开口变异
-
8
-
9
胆囊的生理：
浓缩功能：浓缩胆汁5~10倍 排出胆汁：胆囊收缩素（CCK）、迷走神经→收缩 分泌粘液：20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊
粘膜。胆囊管梗阻时呈“白胆汁”——胆囊积液 胆囊排空：
与进食的种类和量有关
小肠粘膜分泌胆囊收缩素（CCK），使胆囊收缩 刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，
自肝叶（段）的肝胆管可与肝外胆道某处 汇合，此即副肝管，术中注意识别 ）
胆总管长7～9cm，直径0.6～0.8cm
-
4
胆总管分四段：
十二指肠上段（胆道手术切开部位）
十二指肠后段
胰腺段
十二指肠内段（有Oddi括约肌围绕，控制胆汁和胰液 的排出防止十二指肠液反流）
正常时壁薄呈天兰色，在肝十二指肠韧带右缘， 门静脉右前方，肝动脉右侧下行，经十二指肠球 部后方，胰头后面的胆总管沟，斜行进入十二指 肠第二段后内侧壁；85％的人在此处与胰管汇合 成膨大的壶腹（Vater壶腹），共同开口于十二指 肠乳头，口径约0.9cm，此汇合处有Oddi括约肌围 绕。结石亦常易嵌顿于此
胆囊淋巴流入胆囊淋巴结和胆总管周围淋巴 结；肝外胆管淋巴引流到肝总管后方淋巴结
-
11
-
12
4、生理功能：
胆道系统具有分泌、储存、浓缩和输送胆汁 的功能
（1）输送胆汁、分泌粘液的功能：肝细胞 每日可分泌胆汁800～1000ml，受神经和内分 泌调节；胆管有蠕动作用4次/min
（2）储存、浓缩和排出胆汁：胆囊功能
-
5
2、胆囊：
胆囊呈梨形长8～12cm，宽3～5cm，容积为 40～60ml，分为底、体、颈三部。底部游离， 体部位于肝脏脏面胆囊床内（左右肝的分 界），颈部呈囊状与胆囊管相连，称哈德 门（hartmann）氏袋，结石常嵌顿于此
胆囊管长2～3cm，直径约0.3cm ，汇入胆总 管，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特 （heister）氏瓣，有调节胆汁出入作用。胆 囊管及其开口处变异较多，手术中应予以 注意
5、术中和术后胆道造影：
术中经胆囊管或胆总管置管造影，可当时了解 胆道病变，选择手术方式
T管或胆道引流管造影，确定结石残留和胆总 管下端通畅，确定拔管
-
20
6、胆道镜检查：
能直接观察胆道内有无病变、病变的性质、部 位，为手术的补充治疗，如取石、扩张狭窄等
术中从胆管切开处或术后从T管中插入
（3）胆囊切除后，胆总管能部分扩张，代 偿胆囊的浓缩功能
（4）肝脏分泌胆汁的分泌压最大为3.83kPa
（39cmH2O），当胆道梗阻时，胆管内压力
如超过胆汁分泌压，即可发生胆血反流且胆
汁停止分泌
-
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胆汁成分：Βιβλιοθήκη Baidu
水（97%），胆盐，胆色素，脂质（胆固醇、卵 磷脂、脂肪酸），蛋白质和电解质。pH 6.0~8.8
-
23
胆石按成分组成分三类：
①胆固醇结石：成分以胆固醇为主，占80%， 多位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆或多面体形， 表面光滑或呈草莓状、质硬，剖面呈放射状。 X线不显影
有创检查，在X线监控或B超引导下用细针经皮 肤穿刺肝内胆管，注入造影剂后摄片，可得到 清楚的树状的胆管影像
目的：了解胆道梗阻及病变部位，梗阻引起黄 疸可同时行PTCD
适应症：梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残 石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张
并发症：胆汁漏出、出血、胆道感染
禁忌症：碘过敏、出凝血异常、急性胆道感染
使胆汁排入肠道
刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩
-
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3、胆囊三角：
胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成 的三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、 胆囊动脉通过
胆囊动脉来自右肝动脉，静脉直接由胆囊床 引流入肝内门静脉。行胆囊切除术时，需仔 细辩认此三角区的解剖结构有重要意义
7、其他放射学检查：
包括腹部平片、口服法胆囊造影、静脉法胆囊 造影、低张十二指肠造影等
上述方法阳性率低、对疾病判断作用有限、影 像不清晰，临床已少用
-
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胆囊造影
-
22
三、常见胆道疾病：
1、胆石症：
——全球性疾病 按结石部位：
胆囊结石 肝外胆管结石
——西北地区高 肝内胆管结石
——西南、沿海高
禁忌症：急性胰腺炎、碘过敏者
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4、 CT、MRI或磁共振胆胰管造影 （MRCP）：
无创检查，其诊断意义与PTC一样，可代替 PTC，利用数字重建MRI的图像
成像能清楚显示肝内外胆管的扩张的范围和程 度，对结石的大小、分布和胆管扩张的部位都 非常清楚
胆汁的分泌：
肝脏分泌800~1000ml/d 迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、
肠血管活性肽促进胆汁分泌
胆汁的作用：
乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收 刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 抑制肠道内细菌和内毒素生成 中和胃酸
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二、特殊检查方法：
目的：明确疾病的位置、性质以及鉴别诊 断的需要
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3、内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）：
有创检查，用十二指肠镜直视下从十二指肠乳 头开口插入导管，注入造影剂后摄片，可获得 肝内外胆管和胰管的影像
目的：诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠 液、胆汁、胰液、取石
适应症：胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、 胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰 疾病，如Oddi括约肌切开
1、超声检查：B超——首选；适用于胆道 结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断
对胆囊结石的准确率为92～98% 对阻塞性黄疸的判断，诊断准确率为90%以上 术中B超引导手术取石 通过十二指肠镜置入超声探头行内镜超声，鉴
别十二指肠乳头、胆总管下段的病变
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2、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：
胆道疾病
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概述
一、解剖生理特点：
胆道系统：
肝内胆管 肝外胆管
肝外胆管：
左、右肝管 肝总管 胆囊 胆总管
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肝内胆管
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1、胆管：
胆内胆管经多级汇合成左、右肝管；肝内 胆管的行程：
毛细胆管→小叶胆管→肝段、肝叶胆管→ 左、右肝管→肝外胆管→肝总管+胆囊管→ 胆总管
左肝管长约2.5～4cm，右肝管长约1～3cm 肝总管长2～4cm，直径0.4～0.6cm（有时来
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肝 外 胆 道 系 统
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胆囊管开口变异
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胆囊的生理：
浓缩功能：浓缩胆汁5~10倍 排出胆汁：胆囊收缩素（CCK）、迷走神经→收缩 分泌粘液：20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊
粘膜。胆囊管梗阻时呈“白胆汁”——胆囊积液 胆囊排空：
与进食的种类和量有关
小肠粘膜分泌胆囊收缩素（CCK），使胆囊收缩 刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，
自肝叶（段）的肝胆管可与肝外胆道某处 汇合，此即副肝管，术中注意识别 ）
胆总管长7～9cm，直径0.6～0.8cm
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胆总管分四段：
十二指肠上段（胆道手术切开部位）
十二指肠后段
胰腺段
十二指肠内段（有Oddi括约肌围绕，控制胆汁和胰液 的排出防止十二指肠液反流）
正常时壁薄呈天兰色，在肝十二指肠韧带右缘， 门静脉右前方，肝动脉右侧下行，经十二指肠球 部后方，胰头后面的胆总管沟，斜行进入十二指 肠第二段后内侧壁；85％的人在此处与胰管汇合 成膨大的壶腹（Vater壶腹），共同开口于十二指 肠乳头，口径约0.9cm，此汇合处有Oddi括约肌围 绕。结石亦常易嵌顿于此
胆囊淋巴流入胆囊淋巴结和胆总管周围淋巴 结；肝外胆管淋巴引流到肝总管后方淋巴结
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4、生理功能：
胆道系统具有分泌、储存、浓缩和输送胆汁 的功能
（1）输送胆汁、分泌粘液的功能：肝细胞 每日可分泌胆汁800～1000ml，受神经和内分 泌调节；胆管有蠕动作用4次/min
（2）储存、浓缩和排出胆汁：胆囊功能
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2、胆囊：
胆囊呈梨形长8～12cm，宽3～5cm，容积为 40～60ml，分为底、体、颈三部。底部游离， 体部位于肝脏脏面胆囊床内（左右肝的分 界），颈部呈囊状与胆囊管相连，称哈德 门（hartmann）氏袋，结石常嵌顿于此
胆囊管长2～3cm，直径约0.3cm ，汇入胆总 管，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特 （heister）氏瓣，有调节胆汁出入作用。胆 囊管及其开口处变异较多，手术中应予以 注意
5、术中和术后胆道造影：
术中经胆囊管或胆总管置管造影，可当时了解 胆道病变，选择手术方式
T管或胆道引流管造影，确定结石残留和胆总 管下端通畅，确定拔管
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6、胆道镜检查：
能直接观察胆道内有无病变、病变的性质、部 位，为手术的补充治疗，如取石、扩张狭窄等
术中从胆管切开处或术后从T管中插入
（3）胆囊切除后，胆总管能部分扩张，代 偿胆囊的浓缩功能
（4）肝脏分泌胆汁的分泌压最大为3.83kPa
（39cmH2O），当胆道梗阻时，胆管内压力
如超过胆汁分泌压，即可发生胆血反流且胆
汁停止分泌
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胆汁成分：Βιβλιοθήκη Baidu
水（97%），胆盐，胆色素，脂质（胆固醇、卵 磷脂、脂肪酸），蛋白质和电解质。pH 6.0~8.8
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23
胆石按成分组成分三类：
①胆固醇结石：成分以胆固醇为主，占80%， 多位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆或多面体形， 表面光滑或呈草莓状、质硬，剖面呈放射状。 X线不显影
有创检查，在X线监控或B超引导下用细针经皮 肤穿刺肝内胆管，注入造影剂后摄片，可得到 清楚的树状的胆管影像
目的：了解胆道梗阻及病变部位，梗阻引起黄 疸可同时行PTCD
适应症：梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残 石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张
并发症：胆汁漏出、出血、胆道感染
禁忌症：碘过敏、出凝血异常、急性胆道感染
使胆汁排入肠道
刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩
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3、胆囊三角：
胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成 的三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、 胆囊动脉通过
胆囊动脉来自右肝动脉，静脉直接由胆囊床 引流入肝内门静脉。行胆囊切除术时，需仔 细辩认此三角区的解剖结构有重要意义
7、其他放射学检查：
包括腹部平片、口服法胆囊造影、静脉法胆囊 造影、低张十二指肠造影等
上述方法阳性率低、对疾病判断作用有限、影 像不清晰，临床已少用
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胆囊造影
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三、常见胆道疾病：
1、胆石症：
——全球性疾病 按结石部位：
胆囊结石 肝外胆管结石
——西北地区高 肝内胆管结石
——西南、沿海高