手术_3.4.4.1 肱骨髁上骨折切开复位内固定术

【编号】3.4.4.1

【手术名称】肱骨髁上骨折切开复位内固定术

【英文名称】open reduction and internal fixation of supracondylar fracture of humerus

【别名】肱骨踝上骨折切开复位内固定术；open reduction and internal fixation of humeral supracondylar fracture

【ICD编码】79.3108

【概述】

肱骨下端骨折按其部位不同计有：肱骨髁上骨折，肱骨内上髁骨折，肱骨外髁骨折，肱骨内髁骨折，肱骨髁间骨折以及肱骨外上髁骨折等。每种骨折又分若干型或度。据报道，肱骨髁上骨折占全身骨折的5.24%，为第4位。内上髁骨折占0.94%，为第29位。外髁骨折占0.83%，为第32位。髁间骨折占0.38%，为第48位。在儿童上述骨折可以是骨骺分离。肱骨髁上骨折多见于儿童，绝大多数可用手法复位外固定治疗，疗效多满意。无移位的其他髁部骨折或骨骺分离，亦无手术指征。有移位的髁部骨折，特别是经关节骨折或骨骺分离，需手术复位和内固定(图3.4.4.1-0-1～3.4.4.1-0-4)。

手术相关解剖见下图(图3.4.4.1-1～3.4.4.1-4)。

【适应证】

1.肱骨髁上骨折，疑有前臂血供障碍经严密观察、放大肘关节伸直度，正确复位解除内部压力、血管扩张剂应用解除血管痉挛等措施，血运仍无改善者，需紧急手术探查肱动、静脉及骨折切开复位内固定。

2.肱骨髁上骨折伴桡神经损伤。

3.明显移位的肱骨髁上骨折，经手法、牵引复位失败者。

4.陈旧性肱骨髁上骨折移位显著者。

【禁忌证】

【术前准备】

准备适当的固定器材。如克氏针及相应工具。

【麻醉与体位】

儿童选择全身麻醉，青少年可选择臂丛神经阻滞麻醉或高位持续硬脊膜外阻滞麻醉。前侧入路取平卧位，伤侧上肢外展置于小手术台上。后侧入路取半侧卧位，伤侧肩胛下垫高40°～60°，肘关节屈曲90°置于胸前。

【手术步骤】

1.肱骨髁上骨折前路血管神经探查与骨折内固定术(Anterior Exposure of

Vessels and Nerves and Internal Fixation for Supracondylar Fracture of Humerus)

(1)取肘前S形切口，起自肱二头肌内侧缘肘上5～6cm，垂直向下至肘窝，沿肘前横纹向外至肱桡肌边缘，再向前臂延伸约5cm，在筋膜下将两侧皮瓣游离并牵开。

(2)切开肱二头肌腱膜，沿该肌内缘切开深筋膜，探查肱动、静脉和正中神经。沿肱二头肌外缘和肱桡肌内缘做锐性分离，探查桡神经。如系血管神经受压，骨折复位后即可解除压迫；如为血管痉挛，可行热敷或用2%地卡因液湿敷或行水压法解除痉挛；如血管神经断裂，可行一期吻合术；如血管有一段挫伤严重、血流中断，可行静脉移植术。上述处理均应在骨折复位内固定后进行。

(3)用橡皮片将肱动静脉和正中神经牵向内侧，切开肱肌内侧缘及骨膜，行骨膜下剥离，即可见骨折。清除凝血块，准确复位后，将肘关节屈曲至90°位，用两枚克氏针分别从内外上髁后方穿入，行骨折交叉固定，针尾折弯留于皮外(图3.4.4.1-5)。再按层缝合切口。

(4)亦可用2枚直径3.0mm加压螺钉分别从内外上髁后方做骨折交叉固定。

2.肱骨髁上骨折后路切开复位内固定术(P osterior Approach for O pen

R eduction and Internal Fixation of Supracondylar Fracture of Humerus) (1)手术在气囊止血带下进行，取肘后正中切口，切开深筋膜后做锐性分离至内外上髁，翻开两侧皮瓣。在肱骨内髁后面，切开肘管后壁显露并游离尺神经约5～6cm，用橡皮片牵开保护。

(2)∧形切开肱三头肌腱膜及其下肌肉，两斜臂应分别抵于内外上髁。将远侧三角形肌瓣翻向下。

近侧做骨膜下剥离，显露骨折断端，清除积血。直视下复位后，分别从肱骨内外上髁各穿入1枚2.5mm克氏针，做骨折交叉固定，针尾折弯后置于深筋膜下或3mm加压螺丝钉行交叉固定(图3.4.4.1-6)。

(3)缝合肘管后壁，将尺神经移位至皮下脂肪组织内。助手屈曲肘关节至90°，倒Y形缝合肱三头肌腱膜。再按层缝合切口。

【术中注意要点】

1.前路手术切开皮下时，注意勿损伤头静脉和贵要静脉。探查桡神经时，注意勿损伤其分支。探查血管操作应轻柔。

2.前路手术于内外上髁穿克氏针时，在内侧注意勿损伤尺神经。

3.后路手术切开肘管后壁应仔细，注意勿损伤尺神经。

4.穿交叉克氏针或加压螺丝钉以刚穿过对侧骨皮质为度，注意勿过长或过短。

5.骨折同时伴有前臂骨筋膜室综合征时，应在探查修复血管神经及骨折复位内固定的同时行前臂骨筋膜室切开减压术。以免发生前臂缺血性肌痉挛。

【术后处理】

术后用厚敷料加压包扎。背侧石膏托固定肘关节于功能位。2周拆线后更换石膏，固定4～6周。

【主要并发症】

1.肘内、外翻畸形，因而在骨折复位内固定时应尽量使骨折准确对位，并注意恢复肘关节的提携角。

2.肘关节功能障碍：常见原因有：①骨折复位不良，有大量的骨痂或纤维组织形成；②肘关节周围组织严重损伤或不良的外科技术，如骨折内固定时使用过多的螺丝钉、克氏针内固定等而致关节周围纤维化；③伤口感染，关节周围组织广泛性粘连；④外固定时间过长，取除外固定后又缺乏及时有效的功能锻炼。 【述评】