强直性脊柱炎(2)
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15
放射学检查
肌腱端炎 （肌腱附着点骨质糜烂） 脊柱的密度增高影和随后的骨吸收
（破坏） 髋关节受累 MRI
16
2019/11/22
17
诊断
诊断线索： 诊断的最好线索是患者的症状、关节体征 和关节外表现及家族史。AS 最常见的和特 征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由于 腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状， 但大多数为机械性非炎性背痛，而本病则 为炎性疼痛。
炎患者中是由于废用性萎缩所致 继发性淀粉样变性
11
体格检查：
骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体 征。 随病情进展可见：
腰椎前凸变平， 脊柱各个方向活动受限， 胸廓扩展范围缩小， 颈椎后突。
12
以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊 柱病变进展情况：
①枕壁试验 ②胸廓扩展 ③Schober 试验 ④骨盆按压 ⑤Patrick 试验(下肢4字试验)
6
关节外表现
急性前色素膜炎（急性虹膜炎） 单侧急性发作 眼痛、畏光、流泪和视物模糊 可见角膜周围充血、虹膜水肿、病
变侧虹膜色素较健侧变淡、瞳孔缩 小
7
心血管系统
受累少见 升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障
碍 危险性随着年龄、病程和髋、肩以外的外
周关节炎的出现而增加
8
肺实质病变
强直性脊柱炎
2013届住院医师规范化培训学员 刘海剑
2015-07-15
1
概述
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis AS） 多见于青少年，是以中轴关节慢性炎症为主， 也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性 疾病。
典型病例X线片表现骶髂关节明显破坏， 后期脊柱呈“竹wk.baidu.com样”变化。
（4）其他症状。疾病早期常有体重减轻。 活动期常有疲乏无力、发热及夜间出汗等。
5
关节表现
慢性下腰痛：35%-57%，隐袭性 钝痛 臀 部或骶髂区深部 单侧 交替性
背部发僵，以晨起为著 外周关节炎：24%-75%的患者在病初或病
程中出现髋关节和外周关节病变。膝、踝 和肩关节居多，肘与手、足小关节偶有受 累。多为非对称性，下肢大关节的关节炎 为本病外周关节炎的特征之一。
21
非药物治疗
对患者及家属进行疾病知识的教育。 合理和坚持进行体育锻炼。 站立时尽量保持挺胸、收腹、和双
眼平视前方，坐位时保持胸部挺直， 睡硬板床，取仰卧位。 对疼痛和炎性关节或软组织给予必 要的物理治疗。 建议吸烟患者戒烟。
22
药物治疗
非甾类抗炎药物（NSAID药物） 糖皮质激素 缓解病情药物（DMARDs） 生物制剂
志 强直性脊柱炎功能的大部分丧失都发生在
病初10年内，并且与外周关节炎、脊柱X 线改变及脊柱竹节样变的进展密切相关 全髋置换术
25
病例分析
女性，31岁 反复下腰痛及臀部疼痛半年余，加重2周。 患者于半年前出现下腰部及臀部疼痛，呈阵发性刺痛，脊
柱前屈轻度受限，夜间疼痛明显，活动后症状可缓解，多 次就诊于海口市中医院，查HLA-B27阳性，骨盆平片提 示“致密性骨炎”，考虑“致密性骨炎”，给予消炎止痛 的治疗后好转，但症状仍反复出现。2周前上诉症状逐渐 加重，行走困难，偶感右侧胸闷，予地塞米松的治疗后症 状稍好转。 既往体健。 患者弟弟已明确诊断强直性脊柱炎。
是少见的晚期关节外表现 ，以缓慢 进展的肺上段纤维化为特点
可因长曲霉菌移入生而形成霉菌病， 患者可出现咳嗽、呼吸困难，偶尔 有咯血
9
神经系统病变
最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关 骨折常发生在颈椎，如引起四肢瘫则死亡
率很高，是最严重的并发症
10
其它
骨骼肌受累 明显的肌肉变细在部分进展期强直性脊柱
2
临床表现
3
AS的典型症状
（1）腰背痛。因该病早期症状多不 明显，疼痛常为隐痛，难以定位，多 在夜间和休息时症状加重，而活动后 症状可减轻。
（2）晨僵。病人在清晨或久坐起立 时出现腰背部发僵，轻微活动后症状 可减轻。 晨僵及腰背痛常为病人的早期症状。
4
（3）晚期由于整个脊柱自下而上发生强直， 病人的脊柱活动明显受限，不能弯腰，甚 至驼背畸形及整个脊柱强直，但大部分病 人只限于部分脊柱受累，甚至仅局限于骶 髂关节病变。
13
实验室检查
75% ESR增快 CRP增高 IgA升高 HLA-B27 类风湿因子多为阴性，但阳性并不排除AS
的诊断。 15%轻度正色素性贫血 血清碱性磷酸酶水平升高（来源于骨）
14
放射学检查
骶髂关节炎 骶髂关节X线改变分期：
0级：正常骶髂关节； I级： 可疑或极轻微的骶髂关节炎 II级： 轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关 节边缘模糊，但关节间隙无改变； III级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项 （或以上）变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增 宽、骨质破坏或部分强直； IV级：严重异常，骶髂关节强直、 融合，伴或不伴 硬化
23
外科治疗
髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和 畸形是本病致残的主要原因。为了改善患 者的关节功能和生活质量，人工全髋关节 置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患 者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢 复正常或接近正常，置入关节的寿命90 % 达10 年以上。
24
预后
通常为良性过程 髋关节受累是强直性脊柱炎预后不良的标
18
诊断
修订的纽约标准，1984年 临床标准： 下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后可
缓解； 腰椎在垂直和水平面的活动受限； 扩胸度较同年龄、性别的正常人减小。 放射学标准：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节
炎。 诊断：肯定AS：符合放射学标准，加上临床标准
3条中至少1条；可能AS：符合3项临床标准，或 符合放射学标准而不伴有任何临床标准者。
19
鉴别诊断：
1．类风湿关节炎（RA） 2．椎间盘脱出 3．结核 4．弥漫性特发性骨肥厚（DISH）综合征 5．髂骨致密性骨炎 6．其他：如银屑病关节炎、肠病性关节炎
或赖特综合征等
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AS患者治疗目标
缓解症状和体征； 恢复功能； 防止关节损伤； 提高患者生活质量； 防止脊柱疾病的并发症。
放射学检查
肌腱端炎 （肌腱附着点骨质糜烂） 脊柱的密度增高影和随后的骨吸收
（破坏） 髋关节受累 MRI
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2019/11/22
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诊断
诊断线索： 诊断的最好线索是患者的症状、关节体征 和关节外表现及家族史。AS 最常见的和特 征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由于 腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状， 但大多数为机械性非炎性背痛，而本病则 为炎性疼痛。
炎患者中是由于废用性萎缩所致 继发性淀粉样变性
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体格检查：
骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体 征。 随病情进展可见：
腰椎前凸变平， 脊柱各个方向活动受限， 胸廓扩展范围缩小， 颈椎后突。
12
以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊 柱病变进展情况：
①枕壁试验 ②胸廓扩展 ③Schober 试验 ④骨盆按压 ⑤Patrick 试验(下肢4字试验)
6
关节外表现
急性前色素膜炎（急性虹膜炎） 单侧急性发作 眼痛、畏光、流泪和视物模糊 可见角膜周围充血、虹膜水肿、病
变侧虹膜色素较健侧变淡、瞳孔缩 小
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心血管系统
受累少见 升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障
碍 危险性随着年龄、病程和髋、肩以外的外
周关节炎的出现而增加
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肺实质病变
强直性脊柱炎
2013届住院医师规范化培训学员 刘海剑
2015-07-15
1
概述
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis AS） 多见于青少年，是以中轴关节慢性炎症为主， 也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性 疾病。
典型病例X线片表现骶髂关节明显破坏， 后期脊柱呈“竹wk.baidu.com样”变化。
（4）其他症状。疾病早期常有体重减轻。 活动期常有疲乏无力、发热及夜间出汗等。
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关节表现
慢性下腰痛：35%-57%，隐袭性 钝痛 臀 部或骶髂区深部 单侧 交替性
背部发僵，以晨起为著 外周关节炎：24%-75%的患者在病初或病
程中出现髋关节和外周关节病变。膝、踝 和肩关节居多，肘与手、足小关节偶有受 累。多为非对称性，下肢大关节的关节炎 为本病外周关节炎的特征之一。
21
非药物治疗
对患者及家属进行疾病知识的教育。 合理和坚持进行体育锻炼。 站立时尽量保持挺胸、收腹、和双
眼平视前方，坐位时保持胸部挺直， 睡硬板床，取仰卧位。 对疼痛和炎性关节或软组织给予必 要的物理治疗。 建议吸烟患者戒烟。
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药物治疗
非甾类抗炎药物（NSAID药物） 糖皮质激素 缓解病情药物（DMARDs） 生物制剂
志 强直性脊柱炎功能的大部分丧失都发生在
病初10年内，并且与外周关节炎、脊柱X 线改变及脊柱竹节样变的进展密切相关 全髋置换术
25
病例分析
女性，31岁 反复下腰痛及臀部疼痛半年余，加重2周。 患者于半年前出现下腰部及臀部疼痛，呈阵发性刺痛，脊
柱前屈轻度受限，夜间疼痛明显，活动后症状可缓解，多 次就诊于海口市中医院，查HLA-B27阳性，骨盆平片提 示“致密性骨炎”，考虑“致密性骨炎”，给予消炎止痛 的治疗后好转，但症状仍反复出现。2周前上诉症状逐渐 加重，行走困难，偶感右侧胸闷，予地塞米松的治疗后症 状稍好转。 既往体健。 患者弟弟已明确诊断强直性脊柱炎。
是少见的晚期关节外表现 ，以缓慢 进展的肺上段纤维化为特点
可因长曲霉菌移入生而形成霉菌病， 患者可出现咳嗽、呼吸困难，偶尔 有咯血
9
神经系统病变
最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关 骨折常发生在颈椎，如引起四肢瘫则死亡
率很高，是最严重的并发症
10
其它
骨骼肌受累 明显的肌肉变细在部分进展期强直性脊柱
2
临床表现
3
AS的典型症状
（1）腰背痛。因该病早期症状多不 明显，疼痛常为隐痛，难以定位，多 在夜间和休息时症状加重，而活动后 症状可减轻。
（2）晨僵。病人在清晨或久坐起立 时出现腰背部发僵，轻微活动后症状 可减轻。 晨僵及腰背痛常为病人的早期症状。
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（3）晚期由于整个脊柱自下而上发生强直， 病人的脊柱活动明显受限，不能弯腰，甚 至驼背畸形及整个脊柱强直，但大部分病 人只限于部分脊柱受累，甚至仅局限于骶 髂关节病变。
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实验室检查
75% ESR增快 CRP增高 IgA升高 HLA-B27 类风湿因子多为阴性，但阳性并不排除AS
的诊断。 15%轻度正色素性贫血 血清碱性磷酸酶水平升高（来源于骨）
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放射学检查
骶髂关节炎 骶髂关节X线改变分期：
0级：正常骶髂关节； I级： 可疑或极轻微的骶髂关节炎 II级： 轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关 节边缘模糊，但关节间隙无改变； III级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项 （或以上）变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增 宽、骨质破坏或部分强直； IV级：严重异常，骶髂关节强直、 融合，伴或不伴 硬化
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外科治疗
髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和 畸形是本病致残的主要原因。为了改善患 者的关节功能和生活质量，人工全髋关节 置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患 者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢 复正常或接近正常，置入关节的寿命90 % 达10 年以上。
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预后
通常为良性过程 髋关节受累是强直性脊柱炎预后不良的标
18
诊断
修订的纽约标准，1984年 临床标准： 下腰痛持续至少3个月，活动（而非休息）后可
缓解； 腰椎在垂直和水平面的活动受限； 扩胸度较同年龄、性别的正常人减小。 放射学标准：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节
炎。 诊断：肯定AS：符合放射学标准，加上临床标准
3条中至少1条；可能AS：符合3项临床标准，或 符合放射学标准而不伴有任何临床标准者。
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鉴别诊断：
1．类风湿关节炎（RA） 2．椎间盘脱出 3．结核 4．弥漫性特发性骨肥厚（DISH）综合征 5．髂骨致密性骨炎 6．其他：如银屑病关节炎、肠病性关节炎
或赖特综合征等
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AS患者治疗目标
缓解症状和体征； 恢复功能； 防止关节损伤； 提高患者生活质量； 防止脊柱疾病的并发症。