跟骨骨折

跟骨骨折
定义
• 以足跟部剧烈疼痛，肿胀和瘀斑明显，足跟不能着地行走 ，跟骨压痛为主要表现的跟骨骨折。 • 跟骨骨折较为常见，约占全部跗骨骨折的60%，易发生于 中年男性，多为关节内骨折。病因多为高能量损伤，例如 高处坠落，足部着地后足跟遭受撞击或者车祸所致。预后 差，后遗症多。
解剖
• 跟骨形态不规则，有六面和四 个关节面，其上方有三个关节 面，即前距、中距、后距关节 面。
损伤机制
• 1.跟骨关节外骨折--跟骨前突、 载距突、内侧突骨折，多由扭 转暴力所致。 • 跟骨结节骨折多由肌肉牵拉暴 力所致。 • 2.跟骨关节内骨折（多发）--舌 形骨折、压缩性骨折，多由轴 向应力所致，如坠落或交通事 故等。
分类
• 文献报道分类超过20种，多数是根据距下关节面受累情况 与否分为关节内和关节外骨折。
治疗
• 二、手术治疗 • 手术时机的选择： • 急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综 合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重， 6小时内的开放性骨折； • 伤后3-7天手术：骨折不严重、局部软组织条件较好、肿 胀不显著的患者，同时也适用于跟骨骨折的微创手术； • 急诊延迟手术（伤后1-2周）：就诊较晚，出现局部肿胀 但无开放性伤口的患者，存在其他部位损伤、全身情况不 稳定或因其他原因不宜急诊手术的患者； • 延期手术（伤后2周以上）：局部软组织损伤严重或存在 明显污染不允许早期手术严重开放性跟骨骨折患者。
治疗
• 治疗方法： • 非手术治疗；保守治疗、手法复位石膏托固定、闭合撬拨 复位石膏固定 • 手术治疗：1.切开复位内固定手术：钢板、空心加压螺钉 、克氏针；2.外固定架；3.功能修复手术：早期预防性关 节融合术、晚期截骨矫形手术
治疗
• 一、非手术治疗 • 1.保守治疗 • 休息、冰敷、抬高患肢、功能锻炼（降低关节间纤维化及 粘连，保存后足部分活动功能） • 适用于骨折粉碎严重无法复位、局部软组织条件差、患有 严重全身性疾病、有手术禁忌症或年龄较大患者。 • 易导致畸形愈合。
治疗
• 1.切开复位内固定手术（治疗移位跟骨骨折最常用和有效 的方法） • 主要适用于跟骨关节内骨折 • 可达解剖复位、可靠固定、早期功能锻炼。 • 剥离广泛、损伤大、切开边缘坏死、感染、后关节面骨折 块坏死。
治疗
• 外侧入路（外侧扩大“L”形切 口） • 目前最常用
治疗
治疗
• 内侧入路： • 显露内侧壁好，容易测量跟骨 高度，容易复位载距突骨折块 ，软组织剥离少，易损伤胫神 经跟骨支；难以显露和处理跟 骨后关节面骨折块；内固定放 置困难；固定效果不可靠；无 法显露跟骨前部和跟骰关节面 ，使其不稳定。
治疗
• 载距突入路 • 可很好暴露载距突，切口及创 伤小，损伤神经血管束机会较 小。 • 仅适用于单纯载距突骨折复位 和内固定，也可作为外侧入路 辅助方法，用于治疗伴有载距 突骨折和内侧关节面骨折的复 杂跟骨关节内骨折。
治疗
• 内、外侧联合入路： • 适用于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折及跟 骨内、外侧柱均损伤的严重的骨折。 • 缺点：损伤严重、创伤大，有足部疼痛、肿胀和创口愈合 困难危险。
分类
分类
• 关节内-舌形骨折
源自文库
• 关节内-压缩型骨折
临床表现与诊断
• 1.患者多有明显足部外伤史，多为高处坠落或车祸等高能 量损伤所致。 • 2.足部的疼痛，足跟着地站立和行走困难。 • 3.检查足部的肿胀、瘀斑和压痛、足跟部畸形，或者触及 骨擦感（音）。
辅助检查
• X线检查 • 跟骨骨折后应常规拍摄的 足的正位X片、侧位片外， 还需包括轴位片。通过这 些X片了解有无骨块撕脱， 跟骨的形态（高度、宽度 以及长度）有无变化和关 节面有无压缩等情况（图1 跟骨骨折的侧位和轴位X片 ），可与健侧对比以帮助 评估损伤的类型和程度。
治疗
• 2.闭合复位石膏托外固定术 • 适用于关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内骨折 、有手术禁忌症的患者或术前临时处理。 • 不能达到解剖复位，易骨折再移位、遗留骨折畸形愈合、 造成后足关节僵硬足跟疼痛。
治疗
• 3.闭合撬拨复位石膏固定 • 适用于部分舌形骨折或跟骨结 节撕脱性骨折 • 切开小、很少出现感染或坏死 ，有有效维持复位；对复杂的 难以达到理想的复位和固定， 固定效果欠佳。
治疗
• 内固定材料
治疗
• 2.外固定支架术 • 适用于严重跟骨粉碎骨折，骨 折伴软组织损伤-----早期负重
治疗
• 3.关节融合术 • 适用于波及距下关节的严重粉 碎性骨折 • 早期形成骨性强直可较快恢复 足的功能。
预后
预后
预后
• 跟骨关节内骨折评分标准（天 津医院 张铁良等）
辅助检查
• CT检查 • CT扫描通常可以发现X线 片难以发现的关节面损伤 情况，如关节面是否受累 、有无短缩，骨块移位程 度等（图2），对累计关节 面的骨折评价信息更为详 实，这对跟骨骨折的治疗 方案是具有重要参考意义 的。另外，CT的重建有助 于进一步了解损伤的情况 （图3）。
治疗
跟骨骨折的治疗原则： 准确复位，涉及关节面的骨折应解剖复位； 恢复跟骨整体外形和长、宽、高等几何参数； 恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常 解剖关系； • 恢复Cissane角、Bohler"s角和后足的负重轴线。 • 另外，固定应可靠、稳定，允许早期功能锻炼和 负重，减少术后疼痛和关节僵硬，同时应减少软 组织损伤及切口并发症。 • • • •
解剖
解剖
解剖
• 跟骨骨折后常可在跟骨侧 位X光片上看到两个角改变 。跟骨结节关节角(Bolher 角)，正常为25°~40°，由 跟骨后关节面最高点分别 向跟骨结节和前结节最高 点连线所形成的夹角。跟 骨交叉角(Gissane角)，由 跟骨外侧沟底向前结节最 高点连线与后关节面线之 夹角，正常为120°~145°。
分类
• • • • • • 1.不波及跟距关节面的骨折 跟骨结节纵形骨折； 跟骨结节横形骨折，又称“鸟嘴形”骨折； 载距突骨折； 跟骨前端骨折； 接近跟距关节的骨折。
分类
分类
• • • • 2.波及跟距关节面的骨折 外侧跟距关节塌陷骨折(舌形骨折） 全部跟距关节面塌陷骨折 最常见，跟骨体因挤压完全粉碎塌陷，足弓塌陷，结节关 节角变小甚至成负角。跟骨体增宽并外翻，跟骨结节上移 ，骨折线波及跟距关节面；易产生创伤性关节炎。
治疗
• • • • • • • • • • • 手术指征： 关节面不平整，台阶大于等于1mm； 跟骨长度短缩明显； 跟骨宽度增加大于等于1cm； 跟骨高度降低超过1.5cm； Bohler"s角小于等于15°； Cissane角小于等于90°或大于等于130°； 跟骰关节骨折块的分离或移位大于等于1mm; 伴有跟骨周围关节的脱位或伴脱位； 跟骨外膨明显影响外髁部腓骨长短肌腱的活动； 跟骨轴位X线片内翻畸形成角大于等于5°，外翻大于等于 10°。