进一步做好胆囊癌的早期诊断

·专题笔谈·

进一步做好胆囊癌的早期诊断

石景森

作者单位:710061 西安市,

西安交通大学第一医院肝胆外科研究室 回顾百余年的历史,

人们对胆囊癌认识和诊治研究水平有了长足的进步。由于该病发病隐匿,恶性程度高,预后极差而备受关注,虽然对中晚期病例采用了一些积极治疗措施,总体水平仍不尽人意。当前早期诊断依然是关键性问题。

一、早期诊断的意义

临床上所发现的早期病例多为良性疾患行胆囊切除术,病检诊断为胆囊癌,多为N e v i nI 或Ⅱ期,病人获得长期无瘤生存。随着影像学技术检查的普及和健康查体的推广,

早期病例发现有所增加,文献报道这类病人根治术后5年生存率可达90%～100%,

而晚期病人不足5%。至今大量临床资料报道,多数病人在术前明确诊断时多为中晚期,仍有不少病例被误诊。我院46年间收治的809例胆囊癌中,381例进行了N e v i n 分期,Ⅰ期5例(1.3%),Ⅱ期58例(15.2%),Ⅲ期65例(17.1%),Ⅳ期90例(23.6%),V 期163例(42.8%),中晚期占83.5%,术前诊断误诊率为25.6%。进一步做好胆囊癌早期诊断,是提高胆囊癌总体疗效的关键所在。

胆囊癌发病有增高趋势,不同国家、不同地区及不同种族之间有着明显差异。美国胆囊癌发病率为2.2～2.4/10万人,

占消化道恶性肿瘤的第5位。根据大量胆囊癌流行病学以及临床研究资料,以下几种因素为胆囊癌发病高危因素:①50岁以上的女性胆囊结石病人;②胆结石病程大于5年;③B 超提示胆囊壁有局限性增厚;④结石直径大于2.0c m ;⑤胆囊颈部嵌顿结石;⑥胆囊萎缩或囊壁明显增厚;⑦瓷器样胆囊;⑧合并有胆囊息肉样病变; 合并异常胰胆管连接;0继往曾行胆囊造瘘术。对上述疾病人群应持积极治疗措施,并强调术中冰冻检查和术后病理检查,可望发现较多的早期病例,取得治愈效果,力求避免L C 后发生的T r o c a r 转移。

二、合理选择辅助检查手段的意义

对于胆囊癌高危人群的随访首选B 超检查,B

超检查操作简便、无创、影像清晰,能检出绝大多数病变,可用于中老年人群的普查及随访。但对定性诊断和分期帮助不大,易受到肥胖和胃肠道气体干扰。近年发展的超声内镜检查法(E U S )、彩色多普勒检查以及超声血管造影检查对微小病变确诊和良恶性鉴别诊断均有较高的价值。C T 在发现胆囊的小隆起样病变方面不如B 超敏感,但定性优于B 超,对胆囊癌确诊率高于B 超。MR C P 在胆胰管梗阻时有很高的价值,但对无胆道梗阻的早期胆囊癌效果仍不如超声检查。P T C 在肝外胆管梗阻时操作容易,

诊断价值高,但对早期诊断帮助不大。常规对胆囊癌行E R C P 检查意义亦不大,仅适用于鉴别肝总管或胆总管的占位病变或采集胆汁行细胞学检查。早期确诊困难时可采用细胞学检查,可达到定性目的,途径有E R C P 收集胆汁、B 超引导下经皮肝、胆囊穿刺抽取胆汁或肿块穿刺抽吸组织细胞活检等。操作困难时可直接剖腹手术,术中结合冰冻病理学检查明确诊断。近来研究表明,对C T 、B 超

不能鉴别的胆囊息肉样病变,正电子发射断层扫描(P E T )

可鉴别良恶性。迄今为止,尚未发现对胆囊癌有特异性的肿瘤标志物,

对胆囊癌诊断肿瘤标志物检查可包括血清和胆汁两方面。肿瘤相关糖链抗原19-9(C A 19-9)和癌胚抗原(C E A )在胆囊癌病例有一定的阳性率,升高程度与病期相关,对诊断有一定帮助,可用于术前对良恶性病变的鉴别。检测胆汁内的肿瘤标志物较血液中的更为敏感,联合检测能显著提高术前确诊率。但胆汁的获取途径困难,在临床上作为早期诊断应用缺乏实用价值。

三、提高医师和病人对胆囊癌的警惕性时至今日胆囊癌的误诊仍较常见,中晚期后才被发现,这与医务工作者和病人对胆囊癌缺乏应有的警惕和足够的重视,而造成胆囊癌难以较早发现有关。特别是在基层医院更为突出,因此消化内科、普通外科、影像学科等进行多学科合作;对一些慢性胆囊结石病人症状发生改变时不要满足于胆囊结石

的诊断,应进行仔细的筛查,以免延误诊断。一些胆囊结石病人未能进行定期复查,而在出现黄疸、腹部肿块、体重下降时才到医院就诊,病变已经处于晚期,丧失了手术机会。针对这种情况,医务工作者有责任加强宣教,

普及相关知识。相信随着人们保健意识的提高,早期到医院就诊的病例会逐渐增多。

四、加强基础研究,探索胆囊癌的早期诊断方法随着分子生物学技术的发展,现在已可以直接检测和鉴定缺陷基因,使胆囊癌的诊断从传统和形态学诊断上升到基因诊断。因此应加强胆囊癌的基础研究,探讨胆囊癌发生、发展的分子生物学机制以及胆囊癌高危因素导致癌变的机制,寻找更加敏感、特异的血清或胆汁肿瘤标记物,从中发现对胆囊癌早期诊断有益的线索,从而摆脱目前胆囊癌早期诊断仅能依靠影像学检查的局限性,这是今后需要努

力的方向之一。近年来研究表明,

胆囊癌的发生和发展涉及到多种癌基因与抑癌基因的异常改变,是多基因变异积累的结果。有实验证实对血清中一些抑癌基因的甲基化检测可望对胆囊癌的早期诊断有着潜在价值。

总之,进一步做好胆囊癌的早期诊断是改善胆囊癌预后的关键。提高对胆囊癌的警惕性、加强对高危病人的随访、合理选择辅助检查手段并加强临床、影像、病理等多学科协作,是进一步提高胆囊癌早期诊断率的重要措施。胆囊癌分子生物学研究的不断深入,对胆囊癌发生浸润转移机制的进一步了解以及特异的胆囊癌血清学肿瘤标记物的发现,是改变胆囊癌早期诊断率的探索目标。

(收稿日期:2003-11-17 修回:2004-02-02

)论O P S I 在脾外科中的重要性

瞿全 江涛 姜洪池 夏穗生

作者单位:300020 天津市,中国协和医科大学血液病医院(瞿全);300120 天津市,天津市人民医院(江涛);150001 哈尔滨市,哈尔滨医科大学一院(姜洪池);430030 武汉市,华中科技大学同济医学院附属同济医院(夏穗生)

O P S I (o v e r w h e l m i n gp o s t -s p l e n e c t o m y i

n f e c -t i o n )在1985年武汉召开的第一届全国脾外科和脾功能研讨会(以下简称脾会)上统一译为脾切除后凶险性感染,在以后的历届脾会上是讨论热烈的话题,也是从事这方面专业医务工作者重视和研究的课题,因而至今仍有必要回顾有关O P S I 的报道和研究,以引起更多学者的广泛注意。从1911年K o c -h e r 首先明确提出脾切除对机体没有危害后,脾切除是脾外伤的基本术式,其后的一些年间,即使是很小的医源性脾被膜撕裂伤等,均将脾脏随意切除,直到1952年K i n g 和S c h u m a c k e r 首次报道5例儿童因先天性溶血性贫血行脾切除治疗,术后2年内突发O P S I ,其中2例死亡,至20世纪60～70年代期间,脾切除后感染的不断增多,以及对脾脏免疫功能研究的进展,人们才逐渐意识到脾脏在抗感染中的重要地位。

一、国内外O P S I 状况

在第一届全国脾会上仅有广东中山医学院报告了地中海贫血脾切除后的超急感染和湖北医学院附属第一医院报告3例O P S I ,当时讨论该问题时非常热烈,一致认为外科医师应认真对待和加强随访,以观察O P S I 的发生率,到1988年重庆第二届脾会

上,有关O P S I 的报告明显增多,武汉同济医院总结2664例脓毒症住院病人,可诊断O P S I 者17例,

占1.5%,上海金山区人民医院报告3734例脾切除术,随诊1258例,29例发生O P S I ,占3.47%,

更为引人注意的是广西医学院附属医院小儿外科报告118例儿童血红蛋白病的脾切除术,发生O P S I 14例,高达11.8%,

而且全部死亡,这足以引起国人的重视,由于诊断标准不一致,我国O P S I 发生率差异甚大,因此在会上夏穗生总结发言中提出了O P S I 的诊断标准,对以后准确统计我国的O P S I 发生率至关重要。

国外1952年首先有O P S I 的报道,

主要发生在儿童,1983年M i t c h e l l 等［1］报道综合年龄组,脾破裂的O P S I 发生率为0.5%～1%,而S e u f e r t ［2］综合

报道了正常人群的脓毒症(s e p s i s )和17岁以下病人在脾切除后s e p

s i s 的发生率(表1,2)。