76例法洛四联症根治术的术后护理

76例法洛四联症根治术的术后护理【关键词】法洛四联症；根治术；术后护理
法洛四联症（tetralogy of Fallot,TOF）是一种严峻的先本性心脏病，包括肺动脉狭小、主动脉骑跨、室距离缺损、右心室肥大的联合心脏畸形。

其要紧的病理改变是肺部血流减少、肺血管发育不良及无穷制右向左分流［1］。

术后闭合室距离缺损，肺血流量突然增加，部份肺血管发育较差的患者难以耐受这些改变，故术后可显现右心功能不全及灌注肺、低心排综合征、肾功能不全等并发症，因此术后的监护和医治相当重要。

增强TOF术后循环系统和呼吸系统的监护，及时发觉和医治并发症为手术成功提供重要保障，现将护理体会总结如下。

临床资料
本组76例，男49例，女27例，年龄21个月～24岁，平均±岁，体重～46 kg，平均± kg。

患者均有发绀、杵状指（趾）、喜蹲距等临床表现，哭闹后晕厥史6例，血红蛋白106～193 g/L,红细胞压积46%～79%，心电图示右心室肥大，12例伴右心室劳损，X线胸片示：靴形心，3例明显肺血管纹理减少。

全组病人均为择期手术，静脉复合麻醉后在中低温体外循环下进行，心肺转流时刻为73～105 min,主动脉阻断时刻为40～63 min，10例病人心外膜临时起搏导线，术毕
均返ICU监护，全组病人利用过呼吸机辅助呼吸。

ICU监护时刻为4～26 d，平均± d，平均住院天数19± d，呼吸机利历时刻为24～154 h，平均35 h。

本组患者术后紫绀消失，术后并发低心排综合征4例，灌注肺1例，活动性出血3例，急性肾功能衰竭8例。

全组死亡5例（%），其中1例死于重度低心排综合征，4例死于多器官功能衰竭。

71例康复出院。

66例随访3～36个月，无晚期死亡，均能正常生活、学习。

护理方法
1.循环系统的护理
低心排综合征是TOF术后要紧并发症之一，其发生率达10%～20%［2］。

术后低心排发病要紧缘故有三个方面［3］：①手术创伤；②心肌缺血缺氧，心律失常；③低血容量。

TOF患者左室和肺动脉发育不良，右心室后负荷较大，左心室前负荷不足，心肌弹性差。

术后易引发心肌收缩功能不全、心律失常，使有效循环血量减少，致使低心排综合征的发生，临床上表现为血压下降、中心静脉压上升、尿量显著减少、四肢末梢循环不良等［4］。

若是较长时刻处于低心排状态，可致使各重要脏器供血不足，严峻时危及生命。

因此术后必需做好爱惜心功能的护理：①正确评估血容量，维持平均动脉压在60 mmHg以上。

中心静脉压维持在13～15 cmH2O，因为TOF患者右心室肥大、肺动脉发育不良。

维持稍高的中心静脉压能够增加右心室的前负荷，从
而通过异样调剂，使心室肌达到最适初长度，提高心排血量。

假设中心静脉血压低、尿量少等，应依照左房压及血细胞比容等情形，及时给予补充全血、血浆、白蛋白等胶体液以提高血容量和中心静脉压。

②降低心肌耗氧量，及时有效的镇定、止痛、给氧。

③增加心肌收缩力，遵医嘱利用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等药物。

所有血管活性药物须稀释后用微泵匀速、精准给药，紧密观看病情，适度调整用量。

④降低心脏后负荷，遵医嘱利用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等药物，利用输液泵操纵输液量及速度，观看尿量及引流量，注意四肢保暖，降低外周阻力［5］。

⑤维持正常的心率、心律。

该组病人术后有4例显现低心排综合征，经及时处置3例取得操纵而康复，1例医治无效死亡。

2.呼吸系统的护理
①选择性能良好的呼吸机，正确调整呼吸机参数：患者未醒前利用容量操纵呼吸，清醒后利用间歇指令通气方式，目的是降低肺泡死腔，增大通气量，使患者的呼吸取得锻炼过渡撤机。

潮气量参数设置10～15 ml/kg，呼吸频率成人12～16次/min,小儿20～25次/min，FiO240%～60%，呼气末正压通气（PEEP）2～4 cmH2O，吸呼比为：1∶，雾化器水温为28～32℃。

常规接上呼吸机30 min,查动脉血气分析，并依照结果调整呼吸机参数，为了达到最正确通气和氧合状态、维持酸碱平稳，要做好血气分析的监测，按时查血气。

②维持呼吸道通畅：
勤听双肺呼吸音，注意患者胸廓起伏情形，及时清除呼吸道分泌物。

必要时吸痰，吸痰动作要求熟练正确，吸痰前后予纯氧3 min,吸氧负压：～16 kPa,每次吸痰时刻不超过15 s。

吸痰时要注意痰液的量、性质，患者有无呼吸困难等。

要求严格执行无菌技术操作，预防感染。

③妥帖固定气管插管位置：接上呼吸机后30 min内床边拍X光片，确保气管插管位置正确。

并用胶布和绳索认真固定。

每班交接气管插管深度，避免管道移位或滑脱。

④撤离呼吸机后呼吸道的护理：按时翻身拍背，常规面罩湿化吸氧，超声雾化（地塞米松2 mg、沐舒坦15 mg、α糜蛋白酶400 u）天天3次，必要时增加次数。

使痰液稀释易于咳出，对不能有效咳痰者，必要时经鼻导管吸痰或纤支镜吸痰。

⑤周密观看病情：TOF患者肺血管发育差，体肺侧支较多。

术中体外循环对肺组织的损伤，术后肺血流量及肺动脉压增高可致使气道分泌物增多，肺间质炎性渗出，肺泡透明膜形成而发生灌注肺，表现为呼吸困难、低氧血症、泡沫血痰等。

该组患者有1例患者术后第一天显现呼吸困难，SpO2下降至80%，FiO2提高到80%不能改善，吸痰时为大量粉红色泡沫痰。

咱们当即操纵入量、利尿，监测胶体渗透压补充血浆、蛋白，慢慢增加PEEP至10 cmH2O并充分镇定，延长呼吸机利历时刻，应用糖皮质激素等处置后好转，最后康复出院。

3.周密观看心包及纵隔引流情形
妥帖固定并按时挤压心包及纵隔引流管，维持引流管通畅，紧密观看引流量及性质。

由于TOF术前低氧血症，侧支循环丰硕和术
中抗凝及血液稀释术中止血不完全等都可致使术后出血。

本组患者3例术后第一天持续4 h以上引流大于5 ml/(h·kg）,血压下降，补充容量后升压成效不佳，提示有活动性出血，当即报告医生，经二次开胸止血后出血取得操纵。

4.预防和及时医治肾脏并发症
正常的尿液是反映肾脏功能的重要指标，也是反映循环状态时水钠平稳的重要标志。

通过观看尿量、尿色、尿比重、酸碱度能够了解肾脏功能预防肾脏并发症。

当尿量少于 ml/(h·kg）,酸碱平稳失调，比重增加，血红蛋白尿时应警戒肾功能损害的可能，应遵医嘱升压利尿，必要时腹膜透析。

据报导利用乌司他丁对术后肾功能有爱惜作用［6］，本组病人显现少尿或无尿8例，其中并发血红蛋白尿4例，遵医嘱予乌司他丁，升压，利尿，碱化尿液，腹透等处置。

经医治护理4例度过了少尿期得以康复，4例医治无效，并发多器官功能衰竭死亡。

护理体会
TOF病理生理决定了患者处于缺氧状态，全身各器官发育均不成熟，对手术的创伤及药物的耐受力差。

术后难以适应血流的改变而容易显现低心排、灌注肺、出血、重要器官功能损害等并发症，护
理的进程中应针对该疾病的病理生理特点进行护理，预防和初期处置并发症，为手术的成功起重要作用。

【参考文献】
［1］郭增强，吴清玉.心脏外科护理学［M］.北京:人民卫生出版社,2003，197-198.
［2］汪曾炜,刘维永,张保仁.心脏外科［M］.北京:人民军医出版社,2003，878-916.
［3］陈如坤.临床心脏外科学［M］.第1版.北京: 人民军医出版社,2003，823.
［4］兰锡纯,冯卓荣.心脏血管外科学［M］.第2版.北京: 人民卫生出版社,2002，286-287.
［5］高廷朝，王一般，徐宏耀，等.法乐氏四联症根治术后低心排的防治［J］.医学论坛杂志,2007,28(6)：37-38.
［6］周燕萍，史珍英，蔡及明，等.乌司他丁对法洛四联症患者围术期肝、肾功能的爱惜作用［J］.中国心血管外科临床杂志，2020，15（1）：21-25.。