疝补片的种类及选择及并发症

聚丙烯
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Chew DK, Choi LH, Rogers AM (2000) Enterocutaneous Fistula 14 years after prosthetic mesh repair of a ventral incisional hernia: a life-long risk? Surgery 127:352–353
Dr.CHEN S
LIHR补片的选择
Choice of mesh for laparoscopic ventral hernia repair JR Eriksen, I. Gögenur, Dr.CHEN S J Rosenberg Hernia (2007) 11:481–492
微孔补片
Choice of mesh for laparoscopic ventral hernia repair Eriksen JR, Gögenur I, Rosenberg J. Hernia (2007) 11:481–492 Dr.CHEN S
Dr.CHEN S
Porcine
Bovine
补片分类
分型 I II III IV V 特性
大孔 微孔
Proposal Kukleta, Conze
孔径
品牌
Marlex
> 75 µ Atrium,Prolene, < 10 µ 混合 <1µ > 1500µ E-PTFE Parietex Silastic Cellguard
BRANDS
Surgisis, Alloderm, Subgroups cross linked, Dr.CHEN S , etc. Permacol, etc. origine
证据?
在文献中没有证据证明 临床结果的 不同
Hernia (2007) 11:481–492
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最终的选择多数是由外科医生的偏 爱和费用决定的
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但是，补片有时也是一把双刃剑
感染 粘连 瘘 皱缩 – 慢性疼痛 桥接 – 强直 移位 材料费用增加
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多中心的切口疝RCT资料 Burger JW, et al. Ann Surg 2004 Oct;240 (4):578-83 多中心 RCT 缝合与补片相比 （SUTURE VS. MESH ） Midline incisional hernias Median follow-up 75 vs. 81 months 10-year cumulative recurrence rate suture vs. mesh 63% vs. 32% P < .001 Small incisional hernias: the recurrence rate 67% vs. 17% P=0.003
结 论
与缝合修补相比，补片修补使复发率降 低，腹部疼痛减轻，没有出现更多的并发 症。
切口疝缝合修补术应该废弃!
Dr.CHEN S
关于材料(World of mesh)
在市场上有超过270不同的产品，大部分用 于腹膜外应用 中国市场多少种？？ 不仅是主要材料(聚合物), 补片自身 的特性 (3D-结构，重量，表面，多孔度，等)，决 定宿主的反应 determines the host reaction
26,08 $/cm2 !! Flex HD 29.Allomax 26.Derma Matrix Tutoplast 10.Surgisis 3.40 Permacol 8.30 Collamend Strattice XenMatriX 10.37 Surgimend 22.Veritas 15.Tutopatch 10.70
Vypro,Ultrapro Parietene light
大孔和微孔单丝 亚微孔 巨孔megaporous
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补片分类 Mesh classification
Proposal Kukleta, Conze
GROUP I II III IV V VI
CLASSIFICATION submicroporous microporous macro-/microporous multifilament macroporous megaporous Biomaterials
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Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, Halm JA, Verdaasdonk EG, Jeekel J. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg 2004 Oct;240 (4):578-83.
所带电负荷
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wenku.baidu.com
疝补片相关参数
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聚合物
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聚丙烯 聚脂 聚四氟乙烯e-PTFE 聚氟乙烯PVDF 不同的炎性反应
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植入片的变量
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孔的大小
- 向内生长 - 桥接 - 皱缩度 - 抗感染 - 机械特性
处理, 透明度, 卷曲能力, 记忆
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向内生长(Ingrowth) / 整合
e-PTFE
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Bauer JJ, Harris MT, Kreel I, Gelernt IM (1999) Twelve-year experience with expanded PTFE in the repair of abdominal wall defects. Mt Sinai J Med 66:20–25
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重新腹膜化过程
Neoperitoneum
这种保护足够好?
Dr.CHEN S
关于补片材料
一些植入物的特性直接影响补片-组织的行为: 要想应用这种材料，这些知识是必须掌握的
补片的选择不是感性的，而是理性的。
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补片相关参数
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聚合物 孔的大小 补片的强度 异物的总量 多股 vs. 单股 与宿主接触的总表面积
为什么不同的补片用于 不同的修补术?
Onlay (Overlay)
Inlay
versus
Intraperitoneal onlay (underlay)
Sublay
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补片应用于腹膜内
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最终目的: 植入物整体结合 促进向腹壁内的生长 阻止向内脏侧的生长 从非可吸收的补片表面将内脏分隔，直到新的腹膜 形成
Parietex复合补片
聚脂 覆盖胶原薄层 重叠 3.5 mm 必须水化 体积小于Composix 粘连差
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可吸收材料
聚羟基乙酸网 (Polyglycolic acid)
Dexon网
聚乳酸羟基乙酸网 (Polyglactic acid )
Vicryl网
100%可吸收疝塞
Vicryl网
Composix E/X
聚丙烯编织和 e- PTFE 补片通过热结合 现在主要通过聚丙烯缝线缝合 庞大, 植入困难 抗粘连效果好
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聚丙烯复合物
Choice of mesh for laparoscopic ventral hernia repair Eriksen JR, Gögenur I, Rosenberg J. Hernia (2007) 11:481–492 Dr.CHEN S
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Proceed
PDS Prolene soft PDS ORC monofilament polypropylene (Prolene soft) polydiaxanon PDS oxydized regenerated cellulose ORC Dr.CHEN S
C-Qur EDGE
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成纤维细胞的定植 重新腹膜化 血运重建 胶原沉积 3个星期内重要的防御 休息3月
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桥 接(Bridging)
疤痕组织导致补片-宿主复合物僵硬
孔的大小 1000 µ
更柔顺的疤痕
更坚硬的疤痕
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皱缩(Shrinkage)
进行性疤痕组织挛缩
疤痕组织挛缩是宿主对异物的反应 重量 PP 和e-PTFE挛缩明显 腹腔内更大范围
聚丙烯复合物
Parietene composite collagen film Proceed ORC Sepramesh hyaluron acid Glucamesh beta glucan C-qur omega-3 fatty acid coat Dynamesh PVDF TiMesh incorrect as composite
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5 months after
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几乎每种补片都可以导致粘连
肋缘下切口疝
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肠皮肤瘘
聚脂
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Leber GE, Garb JL, Alexander AI, Reed WP (1998) Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias. Arch Surg 133:378–382
挛缩越大，复发疝和慢性疼痛更多见 (由内在的张力导致)
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挛缩率
腹腔内植入后最初的尺寸能剩余的百分率 Dual mesh TiMesh light Dynamesh Proceed Vypro II Parietene light TiMesh extralight Ultrapro 57% 80% 85% 75% 71% 93% 95% 97%
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/43%
/3%
挛缩
补片变形
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关于补片的感染
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孔径小于10µ（微孔） 多股的结构 抗菌添加剂 短期防护 继发感染的终生风险
Dr.CHEN S
↑↑↑ ↑↑↑
术后1年，仍有 感染形成的窦 道
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关于补片的粘连
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目前还没有一种补片能够彻底防止粘连 几乎所有的比较数据均来自动物实验 主要小动物 不能直接推论至人体内的变化
双层补片 e-PTFE
昂贵 隐匿感染 i (微孔) 向内生长差，不融合，终生固定 过度挛缩(复发，疼痛) 重新腹膜化差– 二次感染的风险
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大孔 + 微孔
Choice of mesh for laparoscopic ventral hernia repair Eriksen JR, Gögenur I, Rosenberg J. Hernia (2007) 11:481–492 Dr.CHEN S
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Coated polyester
Choice of mesh for laparoscopic ventral hernia repair Eriksen JR, Gögenur I, Rosenberg J. Hernia (2007) 11:481–492 Dr.CHEN S
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结论 -1• • • • •
切口疝需要补片进行修补 需要更好的补片 潜在的风险仍有未知因素 良好的预后多于并发症 补片促进向内生长可以减轻终生固定的 并发症 (慢性疼痛!)
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大孔轻质聚丙烯 ω-3脂肪酸凝胶涂层 BAO 生物可吸收油 保护屏障> 90 days 减少炎性反应 最轻的内脏粘连 100% 吸收 – 水解成脂肪酸, 脂肪醇和甘油酯
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Dyna-mesh IPOM
82% Polyvinylidene fluoride PVDF 12% Polypropylene
可吸收疝塞
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生物补片材料
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富含胶原的组织: 皮肤、黏膜下层、心包 来源于尸体、猪、牛 去除细胞成分 细胞外基质 宿主成纤维细胞胶原沉积的支架 组织改造 无慢性异物反应 血管发生作用强 抗感染 Dr.CHEN S
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生物补片Biologic Meshes
Human Alloderm
疝修补材料学进展
陈 双
中山大学孙逸仙纪念医院
引言 引言
100多年前伟大的外科学 家Billroth曾预言：
Theodor Billroth Theodor Billroth 1829-1894 1829-1894
如果能制造出一种如同筋膜 或肌腱样的人工材料，完全 治愈疝的方法将被发现
疝外科发展历程，应证了这 位外科学家的预言