心源性卒中

七、心源性脑卒中一级预防华法林使用不足




2013年的欧洲卒中会议（ESC）西班牙学者报告了一项单中心前瞻性临床试 验，从2009年12月至今，共分析了73例按照SSS-TOAST标准被归类为CS的急 性卒中病例。 分析表明，没有患者在卒中前使用华法林。患者的主要栓塞原因是房颤 （87.7%的病例）。房颤组的CHADS2评分是2.4±1.1分。出院时42.5%（31 例）的病例 [年龄为（79.3±6.7）岁]被建议进行抗血小板治疗，56.2%的 病例（41例） [年龄为（73.7±7.3）岁]被建议进行华法林治疗。 华法林的禁忌证是患者不依从治疗（31.3%）、不能控制INR（18.8%）、出 血危险（25%）、严重失能性卒中（25%）。 研究表明，在CS一级预防中，华法林的使用极不充分。几乎半数病例 （43.8%）在CS后禁忌使用华法林，出血危险并不是主要禁忌证。

CHADS2＝1患者，口服华法林者每年卒中和主要出血事件发生率为0.43%， 而氯吡格雷联合阿司匹林者高达1.25%。

在CHADS2>1者，口服华法林者每年卒中和主要出血事件发生率为2.01%，而
氯吡格雷联合阿司匹林者高达3.15%。

CHADS评分≥2的患者无论是否为窦性心律均不能停用华法林。 结合CHADS2的危险分层可能有助其全面筛查抗栓治疗中的高出血风险者， 为安全预防房颤患者卒中复发提供依据。
还检查DSA及MR。其中 52例(58.4％)发现主动脉弓动脉粥样硬 化(AAA)。轻度病理性改变11例(12.4％),中度18例(20.2％),重度23 例(25.8％)。45例(50.6％)检出颈动脉粥样硬化斑块。有AAA的患 者,颈动脉粥样硬化斑块的发病率(71.2％)明显高于无AAA组的患
者(21.6％ ) 。
房颤的发生率接近20%（连续ECG+Holter） 连续心电图和Holter都能增加新发房颤的检出率； 发病后三天内多次ECG检查有助于检出新发房颤。
五、寻找有无卵圆孔未闭

经食管超声心动图(transesophageal echocardiography ，TEE)是诊 断卵圆孔未闭(patent Foramen ovale ，PFO)的首选方法，被认为是 “金标准” 。
很可能
2.
1.
可能
2.
二、A-A栓塞的排除
检查方法: 二维超声 TCD TEE CTA MRA DSA
颅内外大动脉 粥样硬化
主动脉弓粥 样硬化
心源性卒中
经食道超声(TEE)和经颈二维B超检测AAA

有作者利用经食道超声(TEE)检查了89例急性脑梗死患者，同时
对所有的患者进行了颈动脉超声、TCD、头部CT检查,部分患者
中度危险的栓子来源
二尖瓣脱垂 二尖瓣环状钙化 二尖瓣狭窄不伴AF 心房间隔缺损 PFO 心房扑动 生物心脏瓣膜 非细菌性血栓性心内膜炎 充血性心力衰竭 左心室区段性运动功能减退4w之后，6m内MI
四、心房颤动患者的检出

房颤（Af）是临床最常见的心律失常，随着年龄的增长， 其发病率及由其导致的心脑血管事件不断增加。脑卒中在 非瓣膜性Af患者中的发生率比普通人群要高2～7倍。而由
六、非瓣膜性房颤患者卒中一级预防风险评估CHADS２评分

CHADS2（Cardiac Failure，Hypertension，Age，Diabetes，Stroke）前4 个危险因素各1分,最后1个危险因素2分。 评分越高，无抗栓治疗时卒中 的风险越大。CE高危人群为有卒中或TIA病史，或总分大于3分者；中危人 群为1－2分者，低危人群为0－1分者。

亦有作者经颈二维B超探查56例缺血性脑卒中患者AAA的阳性率 为58.9％，可以清楚地显示AAA斑块的形态学特征。
三、心源性栓子的来源
高度危险Hale Waihona Puke Baidu栓子来源
机械心脏瓣膜 二尖瓣狭窄伴Af Af 病窦综合征 4w内MI 左心房或左心耳血栓 左心室血栓 扩张型心肌病 左心室区段性运动功能不良 左心房黏液瘤 感染性心内膜炎
心源性卒中病因诊断中的若干问题
心源性卒中病因诊断中的若干问题
一、心源性卒中诊断标准 二、A-A栓塞的排除 三、心源性栓子的来源
四、心房颤动患者的检出
五、寻找有无卵圆孔未闭 六、非瓣膜性AF患者卒中一级预防风险评估 七、心源性脑卒中一级预防
一、心源性卒中诊断标准
1. 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前 后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内 的梗死灶 2 .无相应颅内外大动脉粥样硬化证据 3. 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因， 如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 4 .有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中 的肯定病因） 5. 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心 源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性
1.
心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环 共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。
心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后 循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死 灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病 灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞
肯定
2.
心 源 性
1.
双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近 的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞 的高危或者低危证据。 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗 死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在 同期全身栓塞证据，不管是否存在心源性栓塞 的高危或者低危证据。 心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗 死（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），尚未进 行颅内外大动脉病变的血管影像学检查。 合并心源性脑栓塞的低危证据，<55岁不明原因 的缺血性卒中/TIA。
瓣膜疾病引起的Af患者，其脑卒中的危险增加17倍。
根据发作的时间模式不同，Af通常被分为：



阵发性 Af：7天之内房颤发作自行中止 持续性 Af：需要药物或电复律来恢复正常心律 永久性Af：通过治疗或电复律都不能终止心律失常，房颤 持续发作.
临床操作建议


全部病人入院后都应该做ECG检查 有条件可行Holter检查，没有条件或不能短时间内进行 Holter者，可数天内多次检查ECG（平均3次），亦有助于 发现阵发性房颤 对可疑栓塞性或隐源性卒中，可延长监测时间，进一步增 加阵发性房颤的检出率