急性肺血栓栓塞症溶栓治疗中国专家共识

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VTE相关的易栓倾向
遗传性 factor V leiden导致蛋白C活化抵抗 凝血酶原20210基因突变 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏
获得性 抗磷脂抗体综合征 高同型半胱氨酸血症
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VTE常见获得性危险因素
高龄 动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变 肥胖 吸烟 慢性阻塞性肺疾病 VTE病史或家族史 近期手术史、创伤或活动受限如中风 急性感染 长时间旅行 肿瘤 妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管
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病理生理学-肺功能等
肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气 量减少，死腔通气和肺内分流增多，引起 低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。
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临床表现-症状
肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性 较小的栓子可无任何临床症状 较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等 有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状 “肺梗死三联征”：胸痛、咯血、呼吸困难 应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别
大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2个 肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩 压＜90 mm Hg，或下降超过40 mmHg/5分钟）。
次大块肺栓塞（submassive pulmonary emb源自文库lism）：肺栓 塞导致右室功能减退。
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专用术语与定义（3）
急性肺血栓栓塞症溶栓治疗中国专家共识
（讨论稿）
荆志成 MD, FCCP 胡大一 MD, FACC 中华医学会心血管病分会肺血管病学组
中国医师协会心血管内科医师分会
2009-4-25
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起草委员会
执笔专家组：
胡大一 北京大学人民医院 荆志成 同济大学附属上海市肺科医院 黄 岚 第三军医大学附属新桥医院 王乐民 同济大学附属上海同济医院
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实验室检查(2)
超声心动图：在鉴别诊断方面有重要价值。可发现右 心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大， 三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动 脉干增宽等。
胸部X线平片：可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤 细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或 伴截断征，右心室扩大征。
血浆D-二聚体：对APTE诊断敏感度达92%～100%，特 异性仅为40%～43%。主要价值在于排除APTE：低度可 疑患者若<500μg/L可排除；中度怀疑患者若<500μg/L也 可排除，高度怀疑患者不建议此检查。
心电图：早期表现为胸前导联V1-V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、 avF的ST段压低和T波倒置，部分病例可出现SⅠQⅢTIII。 对PE的诊断无特异性。
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病理生理学-心室间相互作用
肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起 右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱
右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减少 和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降， 冠状动脉供血减少及心肌缺血
大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血 减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性 休克甚至死亡
受损＞85%可导致猝死。
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病理生理学-右心功能不全
肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不 全是否发生的最重要因素
肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显 5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动
脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高， 最终发生右心功能不全 右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白等 血清标记物升高，预示患者预后差
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临床表现-体征
主要是呼吸系统和循环系统体征 呼吸频率增加(超过20 次/分) 心率加快(超过90次/分) 血压下降及发绀 颈静脉充盈或异常搏动 P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 右心衰竭体征
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急性肺栓塞常见临床综合征
分类 大块肺栓塞
次大块肺栓塞 轻－中度肺栓塞
临床表现
收缩压≤90 mm Hg 或组织灌注差或多
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：引起 PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静 脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常 为DVT的合并症。
静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于 PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾 病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为 VTE。
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病理生理学-血流动力学改变
肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高 肺血流受损25-30%时平均肺动脉压轻度升高 肺血流受损30-40%时平均肺动脉压可达30 mm Hg以上，
右室平均压可升高 肺血流受损40-50%时平均肺动脉压可达40 mm Hg，右
室充盈压升高，心指数下降 肺血流受损50-70%可出现持续性肺动脉高压；肺血流
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来 自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾 病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生 理特征，是最常见的肺栓塞类型。
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专用术语与定义（2）
肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支 配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
陈君柱 浙江医科大学第一附属医院 徐亚伟 上海市第十人民医院 余再新 中南大学湘雅医院 吴炳祥 哈尔滨医科大学附属第一医院
学术秘书
徐希奇 同济大学附属上海市肺科医院
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专用术语与定义（1）
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓 子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合 征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞 等。
器官功能衰竭加左
或右或双侧肺动脉 栓子
血流动力学稳定但 合并中－重度右室 功能不全或扩张
血流动力学稳定 右室功能正常
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治疗 溶栓治疗或肺动脉内膜 剥脱术或腔静脉滤器植
入加抗凝治疗
抗凝治疗加溶栓或肺
动脉内膜剥脱术或腔静 脉滤器植入（有争议）
抗凝治疗
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实验室检查(1)
动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症、P(Aa)O2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。