黄疸教学查房

病人资料
• 既往史：平素健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史，但血糖偏
高。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认哮喘史。否认传染病史。 预防接种史按规定。有手术史，手术名称子宫肌瘤切除术及阑尾切除术。否
认外伤史。否认输血史。有青霉素药物过敏史，否认食物过敏史。入院前一
周内否认用药史。 • 体格检查：T：37.0 ℃ BP：137/83 mmHg，神清，全身皮肤及巩膜轻度黄 染.双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性 杂音。全腹无压痛，无反跳痛，肌卫，肝脾未及肿大，未扪及肿块。叩诊鼓 音，无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及气过水音,双下肢不肿。
临床表现
• 黄疸：暗黄色甚至黄绿色 • 皮肤搔痒
• 粪色浅甚至白陶土色
• 尿色深
辅助检查
• 2017-3-19：腹部CT：胆囊增大，肝内胆管扩张；胰腺形态不规则，胰腺头体部软组织增厚， 建议CT增强。 左肾钙化或小结石；腹腔、盆腔积液；左侧附件区类圆形囊性低密度灶；直肠 壁局部增厚。请结合临检及B超。附见右侧少量胸腔积液。 • 2017-3-21我院B超：胆囊肿大，胆汁淤积 胆道肝外不全梗阻 胰体部实性低回声：考虑MT可
能 。
• 2017-3-19尿常规检验报告：尿亚硝酸盐 +P，尿糖 3+P，尿胆红素 3+P。 • 3-19血常规检验报告：白细胞计数 4.43*10^9/L ，中性细胞比值 81.0% ↑，血红蛋白
99.00g/l ↓，
• 2017-03-20 生化检验报告：糖类抗原-125 61.6U/ml ↑，糖类抗原199 616.70U/ml ↑，癌胚 抗原 16.70ng/ml ↑ • 2017-03-20 肝肾功能：血葡萄糖 13.90mmol/L ↑，总胆红素(钒酸) 328.0umol/L ↑，直接 胆红素 231.0umol/L ↑，间接胆红素 97.0umol/L ↑，碱性磷酸酶 408U/L ↑，丙氨酸氨基 转移酶 175.0U/L ↑，门冬氨酸转移酶 114.0U/L ↑，γ-谷氨酰转移酶 937.0U/L ↑。

Hemolytic Jaundice Hepatic Jaundice Obstructive Jaundice(Cholestasis) Congenital Jaundice



衰老的RBC Hb 血红素 胆绿素 胆红素 A
UDPGA UDP
正常胆红素 代ຫໍສະໝຸດ Baidu途径
溶血性黄疸(hemolytic 胆色素代谢检查结果
溶血性黄疸
贫血、Hb尿 脾肿大 UCB升高明显 <20% （—）
肝细胞性黄疸
梗阻性性黄疸
黄疸波动/进行性 肝区不适、消化道症 加深、胆囊肿大、 状重、脾肿大 皮肤瘙痒 UCB升高 CB升高 >35% （++） CB升高明显 >60% （+++）
尿胆原
尿胆素 粪便颜色
（++）/升高
（++）/升高 深
正常/—/+（轻度）
有关)，皮肤有时瘙痒，尿色黄，粪便 颜色正常。 肝功能减退的症状：疲乏、食欲减退、 出血倾向
阴黄
梗阻性黄疸(obstructive jaundice) 胆色素代谢检查结果
血清胆红素（μmol/L）：
• CB：明显增加； • UCB：轻度增加； • CB/STB：>0.5。
尿内胆色素：
• 尿胆红素：强阳性； • 尿胆原（μmol/L）： 减少或缺如。
生化检验报告：游离三碘甲状腺原氨酸 3.37pmol/l ↓，糖类抗原199 3461.99U/ml ↑。
生化检验报告：载脂蛋白E 101.02mg/L ↑，血葡萄糖 7.10mmol/L ↑，白球比例 1.13↓，总胆红素(钒酸) 193.0umol/L ↑，直接胆红素 135.0umol/L ↑，间接胆红素 58.0umol/L ↑，碱性磷酸酶 217U/L ↑，丙氨酸氨基转移酶 151.0U/L ↑，门冬氨酸转 移酶 115.0U/L ↑，γ -谷氨酰转移酶 615.0U/L ↑，总胆固醇 5.44mmol/L ↑，甘油三 酯 2.41mmol/L ↑，高密度脂蛋白 0.60mmol/L ↓，低密度脂蛋白 3.65mmol/L ↑， 载脂蛋白-A1 0.69g/L ↓，载脂蛋白-B 1.27g/L ↑，前白蛋白 147mg/L ↓，胆汁酸 27.62umol/L ↑。
正常/—/+（轻度） 变浅或正常
（—）/降低
（—）/降低 完全梗阻时为陶 土色
思考题
结石、癌肿引起的梗阻性黄疸的鉴别
进一步学习资料
全科高等学校教材《外科学》第八版 《黄家驷外科学》第六版
谢谢各位的参与！
血清胆红素（μmol/L）：
• CB：轻度增加； • UCB：明显增加；
jaundice)
• CB/STB：<0.2。
尿内胆色素：
• 尿胆红素：阴性；
• 尿胆原（μmol/L）：
明显增加。
临床表现
• 黄疸：轻度，呈浅柠檬色，不伴皮 肤瘙痒 • 急性溶血：发热、寒战、头痛、呕 吐及血红蛋白尿，严重的可有急性 肾功能衰竭 • 慢性溶血：脾肿大 • 贫血：苍白、乏力、头昏
讲解、分析、提问、总结、评估
外二8床季林宝病史资料
病人资料
• 患者季林宝，女，76岁 • 主诉：因"体检发现胆红素高20天"入院。 • 现病史：患者20天前体检发现胆红素偏高，有黄染，无恶心呕吐，感右上腹 腹胀不适，呈阵发性存在，无放射痛，无发热、寒战，无胸闷、气促，无腹 泻、便秘等。当地卫生院检查肝功能：ALT 488U/l，AST 279U/L,TBI 109.5umol/l。现为进一步治疗，今至我院就诊，门诊以“黄疸”收入院。 • 患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便色黄，量如素，体重未 见明显下降。
治疗方案:
完善检查,对症治疗 手术治疗： 良性：胆道探查、T管引流（开腹、腔镜） 胆肠吻合
ERCP取石、乳头切开、安放支架
恶性：胰十二指肠切除术（Whipple手术） 内引流术（胆肠吻合术）
ERCP放支架
肝脏移植手术
• WHIPPLE`S OPERATION
小结
三种黄疸鉴别
鉴别项目
症状体征 血清胆红 素 CB/TB 尿胆红素
2017-6-24MRCP：胆囊增大，胆总管及肝内胆管扩张，胰头区占位，建议进一步检查。
上腹部MR平扫：胰头部占位，伴胆总管及肝内胆管扩张、胆囊增大，建议MR增 强；右肾囊肿。
辅助检查
讨论--病史特点
--诊断 --鉴别诊断 --治疗方案
该患者病例特点
诊断 诊断依据
鉴别诊断
Pathophysiologic classification of Jaundice
辅助检查
• 2017-6-9祝桥社区卫生服务中心 肝功能：ALT 488U/l，AST 279U/L,TBI 109.5umol/l。 2017-6-22 尿常规检验报告：尿胆红素 2+P。 血常规检验报告：正常。 免疫检验报告：乙肝表面抗体 38.10mIU/mL ↑，乙肝病毒e抗体 99.80Inh% ，乙肝 核心抗体 29.10C.O.I 。
肝细胞性黄疸(hepatocellular jaundice) 胆色素代谢检查结果
血清胆红素（μmol/L）：
• CB：中度增加； • UCB：中度增加 ；
• CB/STB：>0.2，<0.5。
尿内胆色素：
• 尿胆红素：阳性；
• 尿胆原（μmol/L）：
正常或轻度增加。
临床表现
黄疸：浅黄至深黄(与肝细胞损害程度
CAUSES OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE
• 1-STONES
• 2-STRICTURES; [BENIGN]
• 3-CA. HEAD OF THE PANCREASE • 4-CHOLANGIOCARCINOMA • 5-PERIAMPULLARY TUMOUR • 6-PRESSURE FROM OUTSIDE;L.N.,M.SYN. • 7-CHOLEDOCHAL CYST • 8-PARASITES; FILLING THE LUMEN
辅助检查
2017-6-21心电图:正常心电图。 2017-6-22心超:左室舒张功能减退。 腹部超声：脂肪肝，胆囊肿大，肝内外胆管扩张。 肺功能：肺通气功能基本正常，小气道功能基本正常，肺弥散功能轻度减退，戒 烟或 避免烟雾定期呼吸专科门诊随访. 2017-6-23上腹部平扫：1.胆囊增大，肝内胆管及胆总管扩张，胰头部可疑软组织占位； 建议增 强进一步检查。2.附见：双侧少量胸腔积液。
教学查房-梗阻性黄疸的临床诊治
(三步法) 复旦大学附属浦东医院 外科教研室、普外科、肝胆专科 住院医师规范化培训外科学基地
参与教学查房的主要团队
• 查房组织者：邹奇（主治医师） • 床位医师：张重捷 （床位医师） • 规培医师：潘健健（全科规培基地）
STEP 1—示教室
提出教学查房目的 要求 时间
本次查房的目的、要求、时间
目的和要求：
掌握黄疸的临床诊疗思维，梗阻性黄疸的诊断和治疗
重点：黄疸的鉴别诊断
第一步 示教室 查房前准备工作（5分钟）
第二步 病房（肝胆外科8床），床边查房（30分钟）
第三步 示教室，讨论（25分钟）
STEP 2—病房床旁教学
床边指导、印证、补充、纠错、示范
STEP 3—示教室