颅内占位的影像鉴别诊断

2. 病理学：肿瘤位于皮质下区，常累及皮质，并可侵及
颅骨和头皮。血运少，可有小的囊变，出血坏死少见， 70%以上发生钙化
3. CT：边界不清等或低密度肿块，有多发条带状或团块
状钙化，囊变为边界清楚低密度区。肿瘤周围无或仅 有轻度水肿。增强：2/3肿瘤轻~中度强化，1/3不强化 程度不同强化或不强化
Baidu Nhomakorabea
4. MRI：T1WI呈低、等混杂信号，T2WI为高信号。增强：
四脑室室管膜瘤
（四）髓母细胞瘤（Medulloblastoma）
1. 约占神经上皮组织肿瘤的 3.7%，占颅内肿瘤的1.5%。男性多于女性，男
女比为 2:1 。好发于儿童占 68.8% ，平均年龄14 岁。肿瘤占儿童颅内肿瘤 的18.5%。肿瘤绝大多数生长于第四脑室顶的小脑下蚓部；大脑髓母细胞 瘤现被称为原始神经外胚瘤
2. 由于从病原学和形态学上，现在还不能将这两类肿瘤
完全区别，而胶质瘤常见的多，所以将神经元肿瘤包 括在胶质瘤中
3. 神经上皮起源的肿瘤是最常见的颅内肿瘤，约占颅内
肿瘤总数的44%
（一）星型细胞肿瘤（Astrocytic tumors）
分化良好的星形细胞
NFI*基因转录过量 表达染色体17q缺失 p53基因突变/染色体17q缺失 染色体22q缺失
1. GBM 是由星形细胞瘤恶变而来，是星形细胞瘤中恶性程度
最高的类型。 GBM 一般被认为是星形细胞瘤、混合性星形 少突细胞瘤、少突胶质细胞瘤进行性间变的表现，为分化Ⅳ 级的星形细胞瘤。这一变化时间长短不一，但可能相当短。 伴有分化好的胶质瘤成分被称为继发性胶质母细胞瘤，不伴 有分化好胶质瘤成分的被称为原发性胶质母细胞瘤。原发性 GBM 可来源于生长过于迅速的分化好的胶质瘤，也可来源 于伴有星形及少突胶质细胞分化倾向的 Denovo 原始肿瘤。 少见的变异型 GBM 可分为巨细胞性胶质母细胞瘤、富脂质 上皮样胶质母细胞瘤及胶质肉瘤三型
岁成人。常位于髓质内，也可累及皮质 水肿少见，15%~20%有钙化
2. 病理学：肿瘤为灶性或弥漫浸润，无坏死、新生血管， 3. CT：大脑半球髓质内低密度病灶，与脑质分界较清，
水肿及占位表现不明显。无明显强化 T2WI为高信号。无明显强化
4. MRI ：髓质内边界清楚病灶， T1WI 呈等或低信号，
4. MRI 平扫： T1WI 呈低、 T2WI 呈高信号，类圆形，边界清楚。四
脑室受压变形、前上移位，常伴幕上梗阻性脑积水。增强：多呈 明显均一强化，室管膜下和蛛网膜下腔转移灶也明显强化
二、脑膜瘤（Meningioma）
1. 占原发颅内肿瘤15%~20%。起自蛛网膜颗粒的蛛网膜帽细胞。40~60岁女
占原发脑瘤 40%~50% ，包括星形细胞肿瘤（星形细 胞瘤、间变性星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤）、少 突胶质细胞瘤、室管膜瘤、成髓细胞瘤、脉络丛乳头状
瘤等
颅内肿瘤
1. 神经上皮组织肿瘤有两类。一类由神经系统的间质细
胞（即胶质细胞）形成，称为胶质瘤；另一类由神经 系统的实质细胞（即神经元）形成，没有概括名称
少突胶质细 胞肿瘤
混合性少突-星形-室管膜细胞瘤
左额叶混合性少突胶质 细胞瘤
（三）室管膜瘤（Ependymoma）
1. 占颅内肿瘤 3~5% 、占神经上皮肿瘤 12% ；儿童多见（ 1~5
岁）； 70% 位于幕下，四脑室最多见，依次侧、三脑室、 导水管、脊髓、马尾、大脑半球； 10~20%脑脊液转移
染色体10缺失 EGF受体基因增扩
其它基因变化
星形细胞瘤 毛细胞型星形细胞瘤
Rb基因突变/染色体13q缺失 P16基因突变/染色体9p缺失 染色体19q缺失
其它胶质母细胞瘤
间变性星形细胞瘤
染色体10缺失
原发性胶质母细胞瘤
继发性胶质母细胞瘤
（1）星型细胞瘤（Astrocytoma）
1. 占星形细胞肿瘤的25%~30%，一般发生在儿童和20~30
3. CT：平扫呈均一高密度或等密度病灶，增强扫描呈均匀一致强化，病灶
4. MRI：呈长T1、长T2信号影像，增强扫描肿瘤的实质部分明显强化。肿
CT平扫（A）示小脑蚓部一类圆 形稍高密度肿块（*），病灶周 围可见环形低密度影，第四脑室 受压、前移、幕上脑室扩张积水； 增强扫描（B）肿瘤明显强化（*）
小脑蚓部巨大占位性病变。 T1W1 （ A 、 B）呈不均匀低信 号，T2W1（C）呈等高混杂信 号，压水像（ D ）呈等信号， 四脑室受压闭塞，幕上脑室系 统性扩张积水，中脑导水管增 宽，增强扫描（E、F）呈明显 不均匀强化
（五）成髓细胞瘤（Medulloblastoma）
1. 属 原 始 神 经 外 胚 层 肿 瘤 （ primitive neuroectodermal tumor ，
PNET ），占儿童原发颅内肿瘤 15 ％ ~25% 。75% 在15 岁以下，肿 瘤好发于小脑蚓部 脊液播散
2. 病理学：边界清楚，血运丰富，较少囊变、出血、钙化，可沿脑 3. CT平扫：后颅窝中线类圆形均一略高密度肿块，边界清楚。四脑
室受压，向前移位。室管膜下转移时脑室周围可见略高密度带状 影。增强：多均一强化，室管膜下和蛛网膜下腔转移为带状强化
3.
脑肿瘤的基本影像学表现
1. 病灶显示
CT：高密度、低密度、等密度、混杂密度 MRI：高信号、低信号、等信号、混杂信号
2. 病灶的强化表现
均一强化、斑状强化、环状强化、不规则强化
3. 脑水肿的信号
CT：低密度 MRI：T2WI高信号、T1WI低信号、无强化
CT、MRI的初步判断
1.
密度 高密度 高于脑组织密度，常见于钙化、出血 等密度 与脑组织密度相等，常见于脑膜瘤和其他少见肿瘤 低密度 低于脑组织密度，绝大多数的肿瘤 部位 脑膜瘤（与颅骨、大脑镰相连）；转移瘤（脑周边）；鞍内（垂体瘤）； 鞍上（颅咽管瘤）；桥小脑角区（听神经瘤） 信号 肿瘤内含水分较正常组织多，使 T1 信号低， T2 信号高。水分越多信号 越明显。绝大多数为T1WI 低信号，T2WI高信号；少数等信号 肿瘤内出血：T1、T2可均为高信号 肿瘤内的钙化均无信号 信号均匀不伴水肿常提示良性；信号不均匀伴水肿常提示恶性
性多见。神经纤维瘤病者可合并脑膜瘤。常见矢状窦旁、大脑凸面、蝶 骨嵴、嗅沟或蝶骨平面、桥小脑角区、鞍区、大脑镰，也可位于脑室内。 为颅内脑外肿瘤，有完整包膜。形态为球形和扁平状。血供丰富，多来 自脑膜动脉分支。常有钙化，可引起颅骨增生或破坏。可多发
2. WHO分为：典型或良性、不典型与间变性即恶性脑膜瘤
3. 4.
5.
多形性胶质母细胞瘤
胼胝体胶质母细胞瘤 左额叶胶质母细胞瘤
左额叶胶质母 细胞瘤
左侧小脑胶质 母细胞瘤
左颞叶胶质母细胞瘤IV级
（4）毛细胞型星形细胞瘤（Pilocytic astrocytoma）
1. Ⅰ级，占脑瘤2～6%，年龄5～15岁。男：女为3:4。 2. 病理学：病理可见较少出血和坏死，位于小脑，余视
2. 病理学：起自室管膜细胞，可有钙化、出血、坏死、囊变 3. CT ：脑室内肿块，形状同脑室，四脑室内者可通过中孔延
到小脑延髓池，侧孔到桥小脑角池；等或稍高密度；50%小 圆形钙化、可囊变。增强：实性肿瘤均一强化，囊变区不强 化 时信号不均；脑积水。增强：实性部分明显强化
4. MRI： T1WI等或低信号，T2WI高信号；钙化、囊变、坏死
2. 病理：髓母细胞瘤起源于小脑发育过程中的皮层外颗粒层，属神经上皮
组织肿瘤中的原始神经外胚瘤，因其形态很像胚胎期的髓母细胞，而采 用这个名称。髓母细胞瘤柔软易碎，有假边界，切面呈灰红色，较大肿 瘤中央有坏死。镜下细胞极为丰富，体积小，胞膜不清，胞核染色很深， 分裂象多。肿瘤恶性度IV级
中有小的坏死时表现为混杂密度。病灶周围常有一条低密度水肿带。髓 母细胞瘤与室管膜瘤相比较，钙化和囊变少，病灶密度比较均匀，但呈 略高密度。 瘤信号强度不具有特征性、肿瘤部位及其周围相关的改变显得较为重要
右颞纤维型星形细胞瘤
右额星形细胞瘤
（2）间变性星形细胞瘤（Anaplastic astrocytoma）
1. 占星形细胞瘤的25%~30%，发病高峰年龄40~60岁。常
发生于大脑半球髓质，以额叶、颞叶最常见
2. 病理学：病理可见较少出血和坏死
3. CT：低或低、等混杂密度病灶，边界不清。可有囊变，
二、脑膜瘤
三、垂体腺瘤
四、颅咽管瘤 五、松果体区肿瘤 六、听神经瘤 七、转移瘤 八、淋巴瘤
（3）多形性胶质母细胞瘤（IV）
（4）毛细胞型星形细胞瘤（I）
（二）少突胶质细胞瘤
（三）室管膜瘤
（四）髓母细胞瘤 （五）成髓细胞瘤 （六）脉络丛乳头状瘤
一、神经上皮肿瘤（Neuroepithelial tumors，DNET）
3. CT：圆形、卵圆形或分叶状均一高或等密度肿块，边界清楚。以广基和
颅骨内板或硬膜相连。常有点状、不规则或全部钙化。占位明显，水肿 较轻。可见相邻颅骨骨质增生或破坏，并可形成头皮软组织肿块。少数 表现不典型：呈低密度，合并蛛网膜囊肿，囊变、坏死或出血。恶性者 不具特征性。增强：多明显均一强化 扣压征”。瘤内及周围可见血管流空信号。增强：明显均一强化。邻近 脑膜可见“脑膜尾征”
2.
3.
4.
增强 增强显著（脑外，恶性）；增强不明显（良性多见）；增强均匀（良性 常见）；增强不均匀（坏死，恶性多见）；环状增强（转移瘤等）
颅内肿瘤与年龄
1. 婴儿期和儿童
幕下：髓母细胞瘤、星型细胞瘤、室管膜瘤
2. 成人与老年人
幕上：70%神经上皮组织肿瘤、脑膜瘤、转移性肿瘤
颅内肿瘤按起源分类
1. 神经元：嗅神经（嗅母细胞瘤） 2. 胶质细胞：星形细胞（原浆型、纤维型）、少突神经
神经、视交叉、丘脑、下丘脑 25%钙化
3. 病理：局限无包膜、膨胀无浸润生长，多有结节的囊，
4. 结节的囊性肿块，结节、壁强化
毛细胞型星形细胞瘤
（二）少突胶质细胞肿瘤（Oligodendroglial tumors）
1. 单纯少突胶质细胞瘤少见，仅占原发脑肿瘤的 2%~5% ，
常见为含少突和星形细胞的混合性胶质瘤。发病高峰 35~40岁。85%在幕上，以额叶最常见
胶质细胞、室管膜细胞胞、脉络丛（变体室管膜）
3. 神经鞘：雪旺氏细胞、成纤维细胞
4. 间质组织：脑膜、血管、骨 5. 淋巴细胞和白细胞 6. 胚细胞 7. 垂体腺和松果体腺
颅内肿瘤的大体分类
一、神经上皮肿瘤
（一）星型细胞肿瘤
（1）低级别星形细胞瘤（I-II） （2）间变性星形细胞瘤（III-IV）
CT 平扫（ A 、 B ）示小脑半球一 不规则略高密度影（ ↑ ），边缘 不清，其周围可见带状低密度影 （ ↑ ），四脑室受压、变窄、向 右移位；增强扫描（C、D）病变 强化较明显（ ↑ ），内见不规则 点，线状低密度区
MRI平扫示后颅窝中线小脑蚓部异 常信号区，T2W1（A）呈高信号， T1W1（B、C）呈低信号、边界尚 清；增强扫描（D）明显不均匀强化 （↑），四脑室受压变形，伴幕上梗 阻性脑积水
2.
最常见的颅内原发恶性肿瘤，占颅内肿瘤的15%~20%、星 形细胞肿瘤的 50% 。年龄多在 50 岁以上。肿瘤多位于髓质 深部，也可累及基底节，还可通过胼胝体累及两侧脑叶 病理学：病理可见较少出血和坏死 CT：多呈低或低、等混杂密度。形态不规则，边界不清。 95% 瘤内有坏死或囊变，出血很常见，钙化少见。瘤周水 肿和占位表现明显。增强：实体部分明显强化但不均一 MRI ：实体部分 T1WI 呈低、等混杂信号， T2WI 呈高、等 混杂信号；囊变坏死在 T1WI 呈低、 T2WI 呈高信号；典型 的出血在 T1WI 和 T2WI 均呈高信号。增强：实体部分及坏 死边缘强化,不规则“花环状”强化为其特征
但坏死和出血少见，多无钙化。灶周有中度水肿和占 位表现。增强：呈斑片状或不规则强化
4. MRI：T1WI呈低或低、等混杂信号，T2WI呈不均一高
信号，边界不清，灶周可有水肿和占位表现。增强： 呈不规则强化
间变性星形细胞瘤
间变性星形 细胞瘤
间变性星形 细胞瘤室管 膜下转移
（3）多形性胶质母细胞瘤（Glioblastoma multiforme）
颅内病变的影像学鉴别诊断
核医学科 马超
CT和MRI的强化原理
血脑屏障破坏 血管通透性增加 局部血流量增加 血管内含碘或含顺 磁性造影剂渗出血 管周围间隙或积聚 形成局部高密度 或T1W信号增高
注意：
1. 2.
病变强化的范围不完全是病变的全部范围 病灶强化的程度与造影剂注射的快慢、扫描的时间、病变的类型 以及是否用药有关 了解增强后正常结构的强化（鼻粘膜、垂体、脉络丛、正常大血 管、少许硬脑膜）