急性化脓性腹膜炎的临床表现、诊断与治疗

急性化脓性腹膜炎
教学内容
概论
第一节急性弥漫性腹膜炎 第二节 腹腔脓肿
解剖生理概要
腹腔的解剖
1.腹膜 腹膜是一层很薄的浆膜；分脏层 和壁层。 脏层—复盖内赃表面，受内脏神 经（植物N）支配；对疼 痛不敏感定位差，对牵拉 膨胀敏感。 壁层—复盖于腹壁盆腔内面。受 躯体神经（周围N）支配， 对疼痛敏感，定位准确。
2.吸收功能—有强大的吸收作用，可吸收大量渗液、血液、 毒素、空气；渗出大量电解质和非蛋白氮；
上腹 大于下腹；
3.防御功能—能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白 等稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩 散；下腹大于上腹；
4.修复功能—当腹膜受损时，纤维蛋白渗出沉积形成粘连， 防止感染扩散并修复受损组织，但广泛粘连 易引起肠梗阻。
解剖生理概要
腹腔的解剖
2.腹腔： 大腹腔—壁层和脏层腹膜之 间腔隙； 小腹腔—胃和小网膜后方胰 腺前方之间腔隙， 经小网膜孔与大腹 腔相通。
解剖生理概要
腹腔的解剖
3.网膜： 大网膜—连接胃与横结肠悬垂于小肠
前，又称胃结肠韧带。 小网膜 –连接肝胃十二指肠的腹膜，
丰富的血液供应，大量的脂 肪组织包裹、填塞病灶炎症 局限，修复病变。 4.血管： 动脉—肋间动脉和腹主动脉分支。 静脉—回流入门静脉和下腔静脉。
化学 物理 亚急性 慢性 非细菌性 局限性 原发性
第一节 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎
病因
1、继发性腹膜炎 （secondary peritonitis）
最常见，是由于腹腔内脏器的器 质性病变引起，如炎症或外伤引 起腹脏内脏器破裂穿孔；占整个 腹膜炎的98%； 主要致病菌为大肠杆菌、厌氧拟 杆菌、链球菌、变形杆菌等混合 感染 。
第一节 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎 病理生理
腹腔内感染的临床特点： 1.常为需氧菌和厌氧菌等多种细菌所致的混合感染； 2.感染多为内源性，来源于腹内脏器； 3.腹腔内脓肿以脆弱类杆菌等厌氧菌感染为主，症状 出现慢，但脓液恶臭。
第一节 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎
病理生理
腹膜炎的结局依赖两方面： ①病人全身的和腹膜局部的防御能力；②污染细菌的性质、数量 和时间。
解剖生理概要
腹膜的特点
面积：约1.7-2㎡ 、双向半透膜； 渗出：正常75~100ml ，急性炎症时大量渗出可多达
数千毫升 粘连：纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连,防止感染
扩散、可形成肠梗阻； 吸收：液体、血液、空气、毒素等。
解剖生理概要
腹膜的功能
1.分泌功能—每日约分泌150 ml液体润滑内脏，润滑腹腔， 减少脏器之间摩擦，当受刺激时分泌增多。
第一节 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎
病理生理
急性腹膜炎
毒素吸收
腹膜水肿、渗液 纤维蛋白增多
呕吐、肠麻痹 肠内积液
细胞外液减少
肺交换减少
周围血管收缩
ADH增加
休克
尿量减少 心排量减少 组织缺氧
死亡
代谢性酸中毒
第一节 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎
临床表现
因为病因不同，起病急缓不同，大多先有原发病的 症状，后有腹膜炎的症状。 1. 腹痛：因病情、炎症程度而轻重不同；一般呈持续性， 剧痛；原发病变处疼痛最为显著；急性穿孔腹痛快 速遍及全腹。 2. 恶性、呕吐：早期是反射性，呕吐物多为胃内容物； 晚期为反逆性；（麻痹性肠梗阻）。 3. 全身感染中毒症状：高热、脉速、面色苍白、血压下 降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性 酸中毒及休克。体温和脉搏分离（体温高而脉搏不 快）是病情恶化的表现。
E.腹膜具有很强的吸收能力，能够吸收腹腔内的积液E、血液和
细菌毒素。
第一节 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎 概念
腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性或 物理性损伤等引起，急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。
第一节 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 性 弥 漫 性 腹 膜 炎 分类
致病因素：细菌 临床经过：急性
病因：细菌性 范围：弥漫性 发病机制：继发性
第一节 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎
临床表现
4.腹部体征（一）： 视：腹胀伴腹式呼吸减弱或消失；腹胀是否持续加重 是判断病情轻重的重要标志； 触：压痛及反跳痛、肌紧张，是腹膜炎的主要体征， 始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最 为显著。腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况 的不同而有轻重不一。突发而剧烈的刺激，胃酸 和胆汁这种化学性的刺激，可引起强烈的腹肌紧 张，甚至呈“木板样”强直，临床上叫“板状腹”。而 老年人，幼儿，或极度虚弱的病人，腹肌紧张可 以很轻微而被忽视。
1.局限性腹膜炎：机体抵抗力强或细菌毒力弱、数量少时，感染被 大网膜、肠管粘连而包围，炎症局限化；
2.痊愈：局限化后的炎症可以完全被吸收，炎症消散；但会 有不同程度的粘连；
3.局限性脓肿：局部感染重，炎性渗出未完全吸收，积聚于膈下、 肠间和盆腔而形成脓肿。
4.感染扩散和加重：①缺水和电解质紊乱；②低蛋白血症和贫血；③ 感染性休克；④肠蠕动→麻痹性肠梗阻；⑤肠管 膨出→膈肌抬高→影响心肺功能→加重休克。
习题
解剖生理概要
1.关于腹膜的解剖生理，错误的是：
A.成人腹膜总面积可达2㎡
B.正常腹腔可有100ml液体；
C.腹腔有强大吸收力；
E
D.腹膜可分泌大量渗出液；
E.
习题
解剖生理概要
2.关于腹膜解剖生理的叙述，正确的是： A.腹膜分为壁腹膜、脏腹膜、肠系膜、网膜四个部分； B.腹膜有很多皱襞，因此具有较大的表面积，相当于人体皮肤 表面积的1.7～2倍； C.腹膜上具有丰富的腺体，在急性炎症时能够分泌大量的液体 以稀释有害物质； D.正常情况下，腹腔内有75～100ml澄清液体和少量气体以润 滑、间隔腹腔内脏器；
因混合感染，故毒性强。
第一节 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎
病因
2、原发性腹膜炎（primary peritonitis） 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌 致病途径 血行播散—婴幼儿 逆行感染—女性 直接扩散—泌尿系 透壁感染—抵抗力下降
第一节 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎
病理生理
（一）分泌作用：消化液，粪便或细菌等入腹腔→刺激腹 膜分泌大量液体(同时伴反射性呕吐)→导致失 水电解质紊乱，有效循环血量锐减，低血容量 性休克；腹腔内细菌繁殖。
（二）腹膜吸收：吸收腹腔液时，细菌和毒素吸收入血引 起毒血症和菌血症，致感染性休克；如不及时 处理可导致病人死亡。
（三）肠麻痹：引起肠管高度膨胀压迫膈肌,影响心肺功能, 加重休克。