小儿严重心律失常

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急诊心律失常处理程序
血流动力学评价
稳定
不稳定
百度文库房颤
窄QRS心动过速
宽QRS心动过速
单形或多形室速
准备电转复
进一步评价和治疗 进一步评价和治疗
鉴别诊断
室上速
诊断不清
室速
进一步评价和治疗
心功能好
电转复
普鲁卡因胺、胺碘酮
心功能不好 电转复
胺碘酮
进一步评价和治疗
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心脏正常、血流动力学稳定： ➢刺激迷走神经 ➢腺苷 ➢普罗帕酮 ➢维拉帕米 ➢地尔硫卓、异搏定
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治疗
胺碘酮 5mg/kg缓慢静脉推注（>20min），其终止心动过速的 有效率约50%,重复2次至15mg/kg(<300) 维持5-15ug/kg.min 心功能不全、宽QRS、其他药物无效的PSVT选用 心功能衰竭、甲亢、QT延长慎用
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治疗
窄QRS合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，胺 碘酮、洋地黄、ATP首选，但ATP慎重
R-R间隔绝对匀齐，QRS形态和时限正常，伴室内差传 QRS增宽
P‘与QRS关系恒定，Ⅱ、Ⅲ、aVF，可逆传型 AVNRT时P'-R间期小于60~70ms，AVRT时P'-R间期
大于110~120ms ST-T可有继发性改变
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电生理检查有房室节双径路或房室旁路，心房心室程序刺 激可诱发或终止心动过速
致死，需紧急处理
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室速病因
各种器质性心脏病，最常见于心肌炎、心肌病，缺氧心 肌损伤，中毒
电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征 少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者
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临床表现
• 非持续性室速（<30s）：多无症状 • 持续性室速(>30s)：低血压、少尿、晕厥、气促、胸痛
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DOWS波：室早或室速发作前后T波终末段常可见到附 加波，钝园型，形态、幅度、大小有差异，时隐时现， 忽高忽低，或正或倒，称舒张期振荡波（Diastolic Oscillary Waves DOWS）
DOWS不是u波，可能是心室肌后除极电位振荡在体表 心电图上的反映。若频繁出现，是危险信号，往往继以 TdP或室颤
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Ⅱ型（先天性LQTS或肾上腺素能依赖性LQTS）：可自婴 儿时期甚或成年才发病，QT间期明显延长，有巨大T波（TU 融合波），有遗传倾向。与心室交感神经张力不平衡或与延 迟后除极的触发活动有关
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P-R间期＜0.12秒，但QRS起始部无预激波
宽QRS波心动过速并呈左束支阻滞图形
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房颤
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心电图表现
P波消失，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化 不定，称为f波；频率约350～600次／分钟。如f波细小 ，可经食道和左心房的电极进行记录
心室率极不规则，通常100～160bpm之间 QRS波群形态通常正常，当心室率过快室内差异性传导，
小儿严重心律失常
心 脏 传 导 系 统
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心律失常的原因
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心 严律 重失
常
没有严格定义但广泛使用
可引起严重血流动力学障碍，短 暂意识丧失或猝死等危急状态的 心律失常
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恶性室性心律失常
恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 ①频率在230 bpm以上的单形性室速 ②心室率逐渐加速室速，有发展成室扑或/和室颤趋势 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 ④多形性室速，发作时伴晕厥 ⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动
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伴明显低血压和严重心功能不全 原则上首选直流电复律或食管心房调搏 西地兰 --预激综合征伴有房颤史者禁用 胺碘酮
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伴高血压、交感神经张力亢进 ❖ 首选β-受体阻滞剂 ❖ 美多洛尔 ❖ 艾 司 洛 尔 ： 负 荷 量 0.3mg/kg ， 然 后 按 0.050.2mg/kg/min维持量
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预激综合征
WPW 综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连 接心房与心室的一束纤维(Kent束）
治疗方法：药物、导管消融术、 外科手术、直流电复律等。 药物：ATP、心律平、胺碘酮、 索他洛尔等，不用洋地黄 非药物：导管射频消融术，成 功率已达95％以上，并发症较 少
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临床特征
1.突发突止 2.持续时间长短不一，数秒，数小时，数天 3.发作时心悸，焦虑，恐惧，乏力，眩晕， 甚至昏厥，并可诱发心绞痛，心功能不全或 休克
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心电图表现
连续3个以上快速QRS，HR150~250bpm（注意： <3m 230bpm，<3y 210 bpm,<12y180bpm）
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Ⅰ型（药物性或间歇性依赖性LQTS）药物、低钾、低镁 或明显心动过缓基础，QT间期明显延长，并与明显长R-R间 期有关。与心室复极障碍、触发活动、多发性折返或早期后 除极有关
硫酸镁/氯化钾：激活细胞膜上ATP酶，使复极均匀化 异丙肾上腺素：缩短QT间期及提高心率，心室复极差异缩小 试用Ib类如利多卡因、苯妥英钠，禁用Ia、Ic和Ⅲ类 持续发作时，按心搏骤停，室颤倾向者低能量电复律 顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞，宜安装永久调搏器 左侧星状神经节切除
心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用
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治疗
西地兰 仅用于房室结折返性心动过速合并心功能不全者 超过12小时者先使用以保护心脏功能，并可以通过减 慢房室结传导而减慢心律，延长舒张期
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治疗
维拉帕米（儿童少用） 适用于无严重血流动力学障碍和无窦房结功能不全者 ，正常QRS波型室上速效果较好 0.075～0.15mg/kg，稀释后慢推至少2min。无效15～ 30min后0.15mg/kg。维持5～10mg，静滴，一日总量不 超过50～100mg 剂量过大可引起血压下降，心脏骤停
• 心律轻度不规则，第一、二心音分裂。如完全性房室分 离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大a波 。持续夺获心房，心房与心室几乎同时收缩，颈静脉呈 现规律而巨大的a波。
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特征： 1.一系列快速、基本整齐的 QRS波群（频率150～250次/ 分）QRS波群时间≥0.12s， 儿童≥0.10s 2.与QRS波群无关的P波、或 心室夺获或室性融合波，则 诊断明确 图中箭头所示为心室夺获
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尖端扭转型室性心动过速
常见病因： 先天性长Q-T综合症 高度房室传导阻滞 低钾、低镁 药物所致，如索他洛尔、奎尼丁等
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QT延长
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尖端扭转性室速
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所有尖端扭转型室速都是由R-on-T 室早触发，没有例外！
电转复
普鲁卡因胺、胺碘酮
心功能不好 电转复
胺碘酮
进一步评价和治疗
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血流动力学不稳定，不要过份强调心律失常的诊断， 立即准备电转复
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阵发性室上性心动过速
希氏束分叉以上的心 脏组织参与和由不同 机理引起的一组心动 过速
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90 %
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心率快慢
快速型 心律失常
缓慢型 心律失常
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急诊心律失常处理程序
血流动力学评价
稳定
不稳定
房颤
窄QRS心动过速
宽QRS心动过速
单形或多形室速
准备电转复
进一步评价和治疗 进一步评价和治疗
鉴别诊断
室上速
诊断不清
室速
进一步评价和治疗
心功能好
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非持续性室速（短阵室速）
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非持续性室性心动过速（上图）和加速性室 性节律（下图）
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单形性和多形性室性心动过速
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单形性室速房室分离现象 （注意箭头所指的P波）
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图示扩张型心肌病室性心动过速，ORS波宽大畸形
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治疗
异搏停（儿童少用） 窄QRS波群的室上速，血液动力学稳定，异搏停可终止 95%的发作 首剂0.1mg/kg，初始快，后1mg/min推注，多数2～ 3min，无效时15min再重复0.1mg/kg；心动过速终止则 停止注射 过量过快，可致严重窦性停搏，房室传导阻滞，及血 压降低
R-on-T
R-on-T
R-on-T
R-on-T
Yan, et al Circulation 2001; 1200230/:112/81451-2856
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QT延长 → 早起后除极 (EAD)
+
跨壁离散度增大 (Tp-e间期延长）
R-on-T 室性早搏
尖端扭转型室速
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间歇依赖性T波
0.1mg/kg（<6mg） iv 3-5s弹丸式推注，后NS冲管 3-5min未转复， 0.2mg/kg，1次（<12mg）
易复发，乃至停博 哮喘，病窦，心功能不全不能使用 面色潮红，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕
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治疗
普罗帕酮（心律平）：Ic类药物 抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好 1.5-2mg/mg 5-10min慢推。无效20-30min后重复（3 次总量<6mg/kg） 有些患儿不能立即转律，安静后自动转律
宽QRS有/无合并心衰，胺碘酮或ATP 严重血流动力学障碍甚至阿斯发作，首选同步电复律 药物无效，可食道调搏，仍无效同步电复律
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电复律
严重血流动力学障碍及药物治疗无效 0.5-1J/kg 洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复
律 可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起
搏
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食管左房调搏
药物治疗无效 鼻孔插入电极导管 选择食管电图上房波振幅最高的部位进行程序刺激，容
易夺获心房，达到治疗的目的 程序刺激电压20～40V，脉冲宽度10ms
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预激综合征
WPW 综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接 连接心房与心室的一束纤维(Kent束）：A/B/C型 变异型：
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室早二联律
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室早三联律
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室早四联律
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间位室早
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室性早搏RonT
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多源性室早
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室速
• 自发的连续三个室性期前收缩称为室速 • 分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速 • 室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或
QRS波群增宽变形。
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治疗
急性心房颤动症状显著者，应迅速静脉注射洋地黄、β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在60～ 80次／分钟；必要时联用。
未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律
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室性心动过速
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LGL型：连接心房和希氏束 Maham：连接希氏束和心室 发育不全型 P-R捡起长短不一致型
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A最常见房室 旁道，引起
WPW
BCD房—希束、 结室纤维、束支 室纤维
窦律
最大预激 发作心动过速
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预激的形成 making of preexcitation
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特征： 1.P’波不能明视 2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分
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注意
1.儿童24-48h后易发生心衰，>12h时使用心律平慎重 2.烦躁和呕吐发生时间常常是PSVT开始发生的时间 3.患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效 4.新生儿PSVT多系传导系统发育不成熟，阵发性哭吵
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治疗
手法：兴奋迷走神经
面部冷敷: 冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律;亦可面部
浸于4～5℃冰水中6～7秒，屏气（婴幼儿） 颈动脉窦：单侧按压每次不超过5s，警惕心脏停搏 瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低 刺激咽部：压舌板
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治疗
ATP 强迷走神经激动剂，半衰期6s