重视妊娠期肝病的早期诊断 郑以山

比例是３６％ ，３５％ 妊娠期肝内胆汁淤积的女性在随访中 妊娠期的生理变化多种多样，患者的免疫状况、合并
发现再次患有肝病，患有先兆子痫的女性也容易患上后 肝炎病毒感染和非肝炎病毒感染等都可能导致妊娠期肝
续的肝胆疾病［１］。综合国际、国内情况，孕产相关的肝 脏疾病［１２ －１３］。因此，及时诊断和了解病理生理变化及
其他病理状况，但较高水平的凝血内皮标志物和基质金 的体征改变，引起误判［１５］。
属蛋白酶的改变，也提示怀孕期间，细胞外基质组成和基 妊娠期间血清ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＧＧＴ 和胆红素的检验值虽
质金属蛋白酶活性的变化也会导致炎症反应的高敏状 然保持不变，但实质上是有变化的，隐形的改变是怀孕期
态［９］，孕期的部分血管重塑提示内皮系统的致病中介作 间发生血液稀释的结果［１５］。凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ和纤维
肝脏血供，激活内皮系统，加重肝损伤，凝血异常及出血 都是爆发性肝损伤早期症状之一，肝功能急剧坏死时肝
性改变［１０］。
功能丧失，而肝脏检测指标来不及反应，肝外器官功能障
其他的一些研究也显示，妊娠期肝损伤的发生与孕 碍已经出现异常，这些变化即使在正常的肝病患者都容
周、孕妇年龄、家族、遗传、服药史等有一定的相关性，国内 易导致误诊误治，生理状态已经产生较大改变的孕产妇
种多样，各种损伤因素之间互为因果，持续相互影响，达 血清白蛋白浓度在血液稀释情况下的改变依然容易误导
到一定的程度势必导致恶性循环出现现行损伤，如弥散 病情判断。
性血管内凝血（ ， ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄ ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ 因此，肝脏之外的一些异常信号往往是肝脏疾病走
： ， ， Ａｂｓｔｒａｃｔ Ａｄａｐｔｉｖｅ ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｈａｎｇｅｓ ｄｕｒｉｎｇ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｌｅａｄ ｔｏ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｆｒａｇｉｌｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｖｅｒ ｉｍｐａｉｒｅｄ ｂｕｆｆｅｒ ｃａｐａｃｉｔｙ ａｎｄ ｒａｐｉｄ ｄｉｓ
， ， ｅａｓｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｓｕｃｈ ｃｈａｎｇｅｓ ｍａｙ ｗｅａｋｅｎ ｔｈｅ ｓｉｇｎａｌｓ ｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｗｈｉｃｈ ｉｎｃｒｅａｓｅｓ ｔｈｅ ｄｉｆｆｉｃｕｌｔｉｅｓ ｉｎ ｅａｒ ， ， ｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ． Ｈｏｗｅｖｅｒ ｓｅｖｅｒｅ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｓ ａ ｄｙｎａｍｉｃ ｐｒｏｃｅｓｓ ａｎｄ ｔｉｍｅｌｙ ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｓｉｇｎｓ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ ｄｕｒｉｎｇ
某种形式肝病的影响，其中一些肝脏问题对母亲和孩子 调整以来，孕妇的死亡风险呈上升趋势。而肝脏作为人
都是致命的［１］。怀孕期间相关的肝病主要有３ 种类 体重要的代谢、合成、分解等功能的重要器官，在孕产期
型［２］：一种类型是与妊娠直接相关的肝病，其可以在怀 其功能的正常与否，对母婴安全影响更大。国内的一项
郑以山． 重视妊娠期肝病的早期诊断
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重视妊娠期肝病的早期诊断
郑以山
（南京中医药大学附属南京医院重症医学科，南京２１０００３）
摘要：妊娠期适应性生理变化导致肝脏脆性增加，缓冲能力削弱，病程进展快；妊娠生理变化容易导致肝脏疾病信号或临床表
现的掩盖，增加了早期诊断难度也容易延误治疗，增加治疗难度。 但重症肝病是一个动态变化的过程，及时识别妊娠期肝病的早期
信号，建立以大数据为基础的早期诊断和病情严重程度的评分系统，是确定妊娠期肝病诊断，治疗和判断分娩时机、方式的基础，也
是提高妊娠期肝病治愈、降低病死率的关键。
关键词：肝疾病； 妊娠； 孕妇； 诊断
中图分类号： ； 文献标志码： 文章编号： （ ） Ｒ５７５ Ｒ７１４． ２５
Ａ
１００１ － ５２５６ ２０１９ ０７ － １４３５ － ０４
病严重影响母婴的健康并造成长期影响。
各种并发症的潜在疾病机制，对于有利的预后结果至关
２ 妊娠期适应性生理变化与肝脏疾病发生密切相关 重要。
妊娠期为更好地适应胎儿生长，并提供充足的血液、 ３ 妊娠合并肝损伤诊断延迟的高危因素
营养和氧气，正常的生理状况会发生适应性的变化［６］，这 在怀孕的预期生理变化背景下快速建立诊断具有很
的一项研究［１１］显示，克拉玛依地区ＩＣFra Baidu bibliotek 的发病率为 更容易导致误诊误治，需要临床医生对妊娠期消化道症
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状、神经精神异常以及液体和电解质紊乱保持警惕。 性研究与临床资料支持。
４ 提高妊娠肝损伤的早期识别与建立适用的早期诊断 ５ 小结
ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ａｎｄ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔ ｏｆ ｅａｒｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｄｉｓｅａｓｅ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｓｃｏｒｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｂｉｇ ｄａｔａ ａｒｅ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｆｏｒ ｄｅｔｅｒｍｉｎｉｎｇ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏ
， ｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ ｄｕｒｉｎｇ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ａｎｄ ｄｅｃｉｄｉｎｇ ｔｈｅ ｔｉｍｉｎｇ ａｎｄ ｍｏｄｅ ｏｆ ｄｅｌｉｖｅｒｙ ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｔｈｅ ｋｅｙ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｔｈｅ ｃｕｒｅ ａｎｄ
Ｅａｒｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ ｄｕｒｉｎｇ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｔａｋｅｎ ｓｅｒｉｏｕｓｌｙ
（ ， ， ＺＨＥＮＧ Ｙｉｓｈａｎ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｎａｎｊｉｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ｔｏ Ｎａｎｊｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｎａｎｊｉｎｇ ， ） ２１０００３ Ｃｈｉｎａ
研究［５］显示，３６ ７５５ 例孕妇（１１１３ 例ＨＢＶ 携带者和 ３５ 例非 ６４２ ＨＢＶ 受试者）中，３５１９ 例肝功能异常，妊娠期 肝功能异常的发生率达到９． ５７％ 。美国明尼苏达州奥姆 斯特德县一项研究［１］发现，３５ １０１ 例孕妇中单一并发肝 病的发病率为０． ７７％ ，其中１３４ 例患有肝功能不全的先 兆子痫，７２ 例患有以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点 的ＨＥＬＬＰ 综合征，２６ 例妊娠期肝内胆汁淤积，１４ 例妊娠 剧吐、肝酶异常，１ 例有妊娠急性脂肪肝。对胎儿的影响 也较大，胎儿死亡率仍然很高（０． ７％ ～ ３． ０％ ），其中 ＨＥＬＬＰ 综合征女性中７０％ 的患者早产，４％ 患有胎盘早
内皮的代偿极限，肝脏微环境会出现持久变化的累加损 期凝血因子的合成增加，假性延迟在一定程度上增加了
伤，肝脏内微环境的持续性改变也是孕产期间肝损伤与 肝脏合成障碍的缓冲也掩盖了病情。ＡＬＰ 升高本来可以
出现显性疾病的负向基础。
提示肝脏病变，但妊娠期起源于胎盘的ＡＬＰ 可高达
妊娠期各种致病因素导致肝损伤的病理生理机制多 ３００％ ［１５］，很难进行鉴别分析是来源于胎盘还是肝脏。
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影响因素，也是产科领域研究最少、早期容易忽略的的主 题，但影响母婴安全的因素多，以年龄为例，随着“二孩”
题之一，跨学科的疾病组合，对妇科医生和肝病科医生来 政策的调整，高龄孕妇（分娩年龄≥３５ 岁）迅速增加，妊
说都是一个挑战。在怀孕期间，有３％ ～ ９％ 的孕妇受到 娠合并症及并发症的发生率明显增高，“全面二孩”政策
妊娠的合成代谢还是晚期妊娠的分解代谢，都会干扰胰岛 非显性表现，更容易被患者或临床医师忽视，导致诊断延
素的调节作用，导致糖代谢异常［７］，增加肝脏糖代谢调节 迟，进一步导致救治难度和病死率的增加。
负担，同时降低脂肪代谢的调节［８］。无论是始动因素引起 怀孕期间尽管心输出量增加，肝脏大小也增加，但肝
的原发性肝损伤还是继发性代谢与内分泌异常导致的的 脏的血液供应保持不变，血流与肝脏体积变化不成比例，
ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ ｄｕｒｉｎｇ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ．
： ； ； ； Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｐｒｅｇｎａｎｔ ｗｏｍｅｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ
妊娠期间的肝脏疾病一直是导致孕产妇死亡的独立 孕产母婴安全一直是社会各界高度关注的医学问
用。肝脏存在强大的血窦内皮系统，为维持正常的肝脏 蛋白原的肝合成增加，但生理性血液稀释后ＰＴ 和活化部
血供，合成、分解代谢方面提供良好的界面，同时调节肝 分促凝血酶原激酶时间的范围保持不变，肝衰竭时合成
脏内部微环境的稳定，内皮系统的外源性改变，超出肝脏 功能障碍，ＰＴ 值延长是诊断肝衰竭的标准之一，而妊娠
孕期间的特定时期发生；另一种类型是与妊娠无关的肝 病，其可以在任何时间发生，例如病毒或药物诱导的肝 炎；此外，怀孕可以发生在既往患有肝病的女性身 上［２ －４］。由于孕产本身的病理生理的特异性，肝脏自身 强大的代偿能力和疾病早期的隐蔽性，妊娠相关肝病在 早期容易被产科医生忽略，而一旦出现显性的临床症状， 肝脏已经出现严重损伤，甚至出现衰竭，临床产科或肝病 医生必须熟悉这种疾病，以便能够在这些情况下迅速和 适当地做出反应。 １ 妊娠期肝病严重威胁母婴生命安全
ＤＩＣ），妊娠期急性脂肪肝、重症肝炎、急性围产期出血、脓 向重症的早期征象，尤其是妊娠期间生理性适应性改变
毒性流产和宫内感染、羊水栓塞等是发生ＤＩＣ 的常见原 的情况容易掩盖病情，比如肾脏代谢、水与酸碱平衡的改
因，而一旦发生ＤＩＣ，其引起的弥漫性微血栓形成又影响 变［１６］。快速的内环境紊乱、不明原因的神经精神异常等
结果，都容易超出肝脏自身的调节与自我修复能力，导致肝 容易导致淤血或者缺血性改变，持续的淤血或供血不足
脏崩溃式的损伤，出现不可逆性衰竭。
对肝脏是不利的。这一时期肝脏疾病的临床特征在高雌
血管内皮系统的激活或者不稳定是多种疾病发生的 激素状态下也会出现，比如毛细血管扩张和手掌红斑，这
基础，妊娠期间的内皮激活虽然不同于涉及内皮损伤的 在妊娠期间是常见的体征，往往容易掩盖肝脏疾病本身
些适应性的生理变化一方面会加重肝脏负担，导致肝损伤； 大的挑战性［１４］。患者对妊娠知识匮乏，对疾病认知能力
更重要的是会降低肝脏应对生理变化的缓冲能力和调节 弱，孕前体检缺乏；医疗认知也存在较大的不均一性，妊
能力，增加肝脏脆性，一旦肝损伤因子产生，容易出现爆发 娠期肝病跨孕产肝脏科，临床医生大多数缺乏进入怀孕
临床肝胆病杂志第 卷第期 年月 ， ， ３５ ７ ２０１９ ７ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３５ Ｎｏ．７ Ｊｕｌ．２０１９
中位数的随访，１４％ 既往患有妊娠期肝病的女性再次发 ８ ００％，为ＩＣＰ 的高发地区，少数民族孕妇ＩＣＰ 的发病率明
生肝脏疾病；其中初始妊娠剧吐的孕妇再次发生肝病的 显高于汉族发病率，提示种族差异性在ＩＣＰ 发病中的影响。
剥，３％ 患有急性肾损伤，３％ 患者婴儿死亡。在患有先兆 子痫的女性中，５６％ 具有早产，４％ 具有胎盘早剥，３％ 具 有急性肾损伤，０ ７％ 婴儿死亡。
妊娠期肝病不仅影响母婴孕期安全，对产后母亲肝
理，以及严重感染的基础与临床治疗方面的研究。
脏疾病的发生也产生后续影响，上述研究随后经过７ 年
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性肝损伤风险。怀孕期间出现的代谢与内分泌调整，尤其 状态女性健康的知识与肝病专科知识，容易把异常的变
是后期身体为分娩和哺乳做好准备的代谢变化更为明 化误认为是正常的妊娠生理学，诸多情况都可能导致妊
显［６］，虽然这种变化是一种正常的生理反应，但无论早期 娠期合并肝损伤的诊断延迟，尤其是一些早期肝损伤的