边缘性脑炎(LE)

LE实验室检查-MRI
MRI:示单侧或双侧颞叶T2加权像上有高信 号或在T1加权像上有萎缩表现，特别为海马、 杏仁核MRI信号表现，但有时并非一定是边 缘结构，边缘叶以外部位也可见到病灶 增强后扫描不强化或只有轻度小斑片状强化。

LE实验室检查-病理学
病理学改变通常累及边缘叶如海马回、钩回、
边缘性脑炎的认识历程（4）
2005—2007年共报告数例卵巢畸胎瘤发 生脑炎的病例，并且在这些患者的血清和(或) 脑脊液中检测到抗NMDA受体抗体。因此提 出了“自身抗体介导性急性可逆性边缘性脑 炎的概念。
病因及分类
根据边缘性脑炎的发病机制可将其分为3类， 病毒感染所致 自身抗体介导性边缘性脑炎(AMLE) 伴有自身免疫性疾病的边缘性脑炎。
抗NMDAR脑炎-副肿瘤综合征鉴别
部分抗NMDAR脑炎患者伴有肿瘤，尤其是OTLE（卵巢畸胎 瘤相关性边缘性脑炎），故需与神经系统副肿瘤综合征进行 鉴别。严格来说，OTLE属于神经系统副肿瘤综合征一副肿 瘤边缘性脑炎中的特殊类型．OTLE与一般的副肿瘤边缘性 脑炎的区别主要有3个方面： ★1.是神经系统副肿瘤综合征中老年人多见，男女发病率没有 明湿差异．而OTLE多见于年轻女性； ★2.是神经系统副肿瘤综合征伴有的肿瘤多为肺癌、乳腺癌、 胃癌、食管癌、血液系统肿瘤．而OTLE只见于卵巢畸胎瘤 患者； ★3.是本病血清及脑脊液中NMDAR抗体阳性，而神经系统副 肿瘤综合征为阴性。
LE的病因与分类-病毒感染
单纯疱疹病毒感染最多见，在免疫功能正常
的病毒感染性LE患者中约占10％ 骨髓、造血干细胞或实体器官移植后免疫抑 制患者，存在发生人类疱疹病毒6型、EB病 毒、水痘-带状疱疹病毒感染风险，这些称移 植后急性LE HIV-1感染和流感疫苗接种后LE也有报道
LE病因与分类-自身抗体介导
抗NMDAR抗体脑炎-临床表现
痫性发作：
可表现为全身性或复杂部分性发作，以强 直一阵挛或肌阵挛发作多见。 复杂部分性发作时表现为局部抽搐，反复咀 嚼、磨牙等刻板动作，但脑电图少见典型的 痫性活动波。
抗NMDAR抗体脑炎-临床表现
运动障碍
包括吞咽困难、构音障碍、共济失调、步态 异常、角弓反张样姿势、口面部运动异常、 腹壁肌节律性收缩、肌阵挛和不自主运动(手 足徐动、舞蹈样动作、震颤)。其中口面部运 动异常具有特征性，包括皱眉、眼肌痉挛、 反复咀嚼、磨牙动作、用力开闭口动作，严 重时可导致唇舌咬伤。
VGKC复合物抗体 治疗有效或自行缓解，若 （主要针对CASP2抗体） 存在肿瘤预后较差
LE的治疗(一)
★伴有肿瘤的边缘性脑炎的治疗 ①治疗原发肿瘤：原发肿瘤化疗后或切除后病情得 到控制时,边缘叶脑炎有的可以缓解； ②糖皮质激素、血浆置换、免疫球蛋白等免疫治疗 也有一定效果。 ★免疫介导性性边缘叶脑炎的治疗 糖皮质激素、血浆置换、免疫球蛋白、环磷酰胺等 免疫治疗。 ★病毒感染性LE:抗病毒治疗为最基本治疗，配合 糖皮质激素、血浆置换、免疫球蛋白、环磷酰胺等 免疫治疗。
包括短时记忆丧失、意识障碍(如嗜睡、昏迷、 谵妄⋯⋯)、睡眠障碍。 合并肿瘤者多无肿瘤相关症状，但有1例卵巢 畸胎瘤致月经紊乱和男性化的报道。
各类型LE抗体的抗原位置及所引起的LE的临床特征
抗体 抗原 位置 细胞 内 与性别的 发病年 关系 龄 取决于肿 取决于 瘤类型 肿瘤类 型 男性多见 >40岁 所引起LE 的临床特征 癫痫发作、 情绪变化 、短期记忆 障碍 癫痫发作、 遗忘及精神 行为异常 精神障碍和 自主神经功 能障碍 其他 免疫反应
抗NMDAR抗体脑炎-临床表现
自主神经功能异常：
以高血压、发热、多涎和窦性心动过速较常 见，亦可出现心律失常或心脏停搏、呼吸急 促或中枢性肺通气不足、瞳孔散大、消瘦、 体温异常、尿失禁。 患者也可有突出的腺体分泌过多症状(多汗、 多涎、唾液可呈“蟹样泡沫”状)。
抗NMDAR抗体脑炎-临床表现
其他症状：
由抗胞质抗原(如Hu、Yo、Ri、Ta／Ma2、Cv2／
CRMP5、Amphiphysin)抗体所诱发者造成经典的 副肿瘤性边缘性脑炎称为PLE I型；常与肿瘤相关， 故难以治疗； 抗胞膜抗原[包括NMDA受体、【一氨基羟甲基嘿唑 丙酸(AMPA)受体、氨基丁酸(GABA)受体和VGKc] 抗体常导致可逆性边缘性脑炎。此类患者若有肿瘤 称为PLEⅡ型，若无肿瘤则称为AMED—ARLE型。 由抗胞膜抗原抗体所诱发的边缘性脑炎对抗肿瘤治 疗和免疫治疗反应相对较好。
抗NMDAR抗体脑炎-临床表现
精神行为异常： 绝大多数患者以精神症状首发，易被误诊为原发性精神障碍。 几乎所有患者均出现精神症状，表现为： ①分裂样症状，如思维紊乱、错觉、幻觉、妄想、强 迫性思维、自知力减退； ②精神运动抑制症状，如淡漠、抑郁、动作行为减少、言语 减少(问之无应答或缄默)、违拗甚至木僵”； ③精神运动兴奋症状，如焦虑、易怒、突发的躁动、攻击或 自伤行为； ④刻板言语和模仿行为；
LE的治疗（二）
对症处理 ★ 癫痫患者的抗癫痫药物治疗（ 卡马西平、 丙 戊酸钠、苯妥英钠等）和手术治疗。 ★精神症状、睡眠障碍等给予奥氮平、地西 泮、氯硝西泮等改善精神症状及睡眠。 ★中枢性通气不足，见于运动过多期早期， 需支持通气10周到9个月
LE预后(一)
抗体 VGKC复合物抗体（主要 针对LGI1抗体） 病程 单向、通常无需持续免疫 抑制治疗
扣带回、岛叶皮质、额叶眶部、杏仁核等深 部灰质和周围的白质结构 肉眼观双侧海马回萎缩变色 镜下病变部位大量的神经元丧失伴反应性胶 质增生以及血管周围袖套状淋巴细胞浸润。
LE-诊断标准
2000年Gultekin等提出的诊断标准 ⑴经病理学证实的LE;或⑵具备以下4点: ①存在短时记忆丧失、痫性发作,或有提示边缘系统
受累的精神症状 ②首发神经系统症状与肿瘤确诊间的时间间隔 <4年; ③排外肿瘤转移、感染、代谢和营养障碍、卒中以 及治疗引起的边缘叶脑病; ④至少具备以下一条: A. CSF有炎性表现; B. MRI FLAIR像或T2像上有单侧或双侧颞叶高信号表现;C. EEG显示颞叶受累的痫性放电或局灶性慢波。
癫痫发作、 小脑性共济 失调、僵人 综合征
差异较大
LE实验室检查-脑脊液
脑脊液检测无特征性改变，可有单核细胞轻
度增多，轻度或中度的蛋白升高，糖含量正 常
血清或脑脊液中可发现抗神经细胞表面抗原
抗体及抗神经细胞内抗原抗体；
四.实验室检查-脑电图
常见：在运动障碍或异常的运动发作时，脑
电图表现为弥漫性慢波或双颞叶慢波或棘波 存在 也可表现为正常。
抗NMDAR脑炎-病毒性脑炎鉴别
从实验室检查看：病毒性脑炎患者的脑脊液
白细胞计数和蛋白质含量较高，且白细胞升 高先以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞主， 还可查到病毒DNA或抗体，抗病毒治疗有效。 抗NMDAR脑炎患者脑脊液通常无特异性变， HSE．PCR阴性．抗病毒抗体阴性，而抗 NMDAR抗体阳性。
抗NMDAR脑炎-精神分裂症
由于患者精神症状突出，经常被送到精神科门诊就 诊，容易被误诊为精神分裂症，在报道中就有很多 患者一开始被诊断为药源性精神病。抗NMDAR脑 炎与一般精神病的不同之处在于 ★1.抗NMDAR脑炎一般有前驱症状，除精神症状 外常会出现神经运动功能障碍等其他症状。 ★2.血清及脑脊液中发现NMDA受体抗体是两者最 重要的区别
抗-HU、 Ma2、 CV2 VGKC-ab
常伴有小细胞肺癌、胸 腺瘤、畸胎瘤、或睾丸 肿瘤、睡眠障碍 低钠血症
差
细胞 膜
较好
NMDARab
细胞 膜
女性多见 儿童、 青年
口腔或其他部位运动障 碍或其他运动异常（甚 至可以是孤立症状）， 可以发展为需要重症监 护 无
较好
GAD-ab
细胞 膜
男女无差 <40岁 别
边缘性脑炎 （LE）
概述
边缘性脑炎( limbic encephalitis，LE)是 指累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质等 边缘结构，以急性或亚急性起病， 临床表现 以近记忆缺失、精神行为异常和癫痫发作为 特点的中枢神经系统炎性疾病。
边缘性脑炎的认识历程（1）
1968年Corsellis等首次提出“边缘性脑炎” 这个概念，认为它是肿瘤相关性疾病，故又 称其为副肿瘤性边缘性脑炎( paraneoplastic limbicencephalitis，PLE)
抗NMDAR脑炎-癫痫鉴别
大部分抗NMDAR脑炎患者，尤其是儿童患者在发病 过程中会出现痫性发作，容易误诊为癫痫。但是与 一般癫痫患者不同的是， ★1.抗NMDAR脑炎患者在癫痫发作间歇期会有明 显的神经功能障碍。 ★2.实验室检查也可以加以区分：抗NMDAR脑炎 患者EEG常显示弥漫慢波，一般不会出现阵发性放 电。 ★血清及脑脊液中NMDAR抗体也是两者鉴别诊断 的要点之一。
LE病因与分类-伴发自身免疫疾病
对原因不明的边缘性脑炎患者进行研究，发现其中
有33．30％患者血清抗甲状腺抗体阳性，而普通人 群该抗体阳性率仅为10％～15％； 62．50％血清抗甲状腺抗体阳性的边缘性脑炎患者 体内还存在抗vGKC、NMDA受体抗体及其他未知抗 神经元抗体，而上述比例在血清抗甲状腺抗体阴性 的边缘性脑炎患者中仅为37．50％。 在一些自身免疫性疾病，如干燥综合征、系统性红 斑狼疮患者体内有自身抗体和抗神经元抗体共存现 象
LE-临床表现
各类型边缘性脑炎临床表现无明显差异， 可视为亚急性起病，常经数日或数周（最多 可数月），有多种病因的综合征。根据表现 差异可分为单纯型和复合型
LE临床表现-单纯型
认知特别是记忆受损，由于边缘叶损害所致，
主要以近记忆力、定向力障碍为主，伴有顺 行性遗忘和虚构。 精神症状表现为明显的情感障碍（ 如淡漠、 缺乏情感、抑郁、孤独、恐惧）；认知下降 及突出的精神分裂样症状，常因怪异行为被 家人发现为精神疾患 常伴但并非一定是痫性活动，起于一侧或两 侧颞叶
LE临床表现-复合型
复合型可以合并脑干、小脑、脊髓、后根神 经节等多部位损害，临床特征除了健忘症状 群以外，可伴有小脑变性、脑脊髓炎、脑干 脑炎、亚急性感觉性神经元病等。
抗NMDAR抗体脑炎-临床表现
多见于儿童及青年女性，59％有卵巢肿瘤，
多为卵巢畸胎瘤； 多数患者有类似病毒感染的前驱症状，如发 热、乏力、头痛、咽痛或消化道症状。 根据主要症状的发展可将病程分为2个阶段： 早期以神经精神症状和癫痫为主，后期以运 动障碍、意识水平下降、自主神经异常为主， 严重者可有低通气综合征，甚至死亡
Βιβλιοθήκη Baidu
其他检查
★ 胸部CT、全身PET等肿瘤筛查十分必要
★副肿瘤性边缘叶脑炎常能查到相关肿瘤神经 抗体
抗NMDAR脑炎-桥本脑病鉴别
桥本脑病
典型临床表现包括嗜睡、意识模糊、昏迷、 震颤和肌阵挛，为弥漫性皮质功能障碍而不 是边缘性脑病。血清和CSF中存在高滴度抗 甲状腺抗体。CSF检查细胞数多正常，但蛋 白可升高，可见寡克隆区带。头MRI无特异 性表现，患者约50%可出现弥漫性脑萎缩、 脑白质异常和局灶性皮质损害。对激素治疗 反应敏感。
边缘性脑炎的认识历程（2）
直到20世纪90年代可以检测抗神经元抗 体(包括抗Hu抗体和抗Ta，Ma2抗体)后，发 现并认为副肿瘤性边缘性脑炎是一种自身免 疫性机制，然而该病患者预后不良
边缘性脑炎的认识历程（3）
直到2001年发现边缘性脑炎患者存在抗电 压门控性钾离子通道(vGKc)抗体，该例患者 并无癌症，且病程可逆，打破了传统边缘性 脑炎的概念
抗NMDAR脑炎-病毒性脑炎鉴别
由于本病前驱症状与普通病毒性感冒十分类似，临 床症状也与病毒性脑炎难以区分，所以临床极容易 被误诊为病毒性脑炎。但本病与病毒性脑炎还是有 很大区别的． 从发病性别与年龄看，抗NMDAR脑炎多见于年轻 女性，多伴有畸胎瘤； 从临床症状看， 抗NMDAR脑炎突出的精神症状、 自主神经症状和口面部运动障碍，少而轻的随意运 动障碍和肌张力增高，无脑膜刺激征，且发热、头 痛少见。