精索静脉曲张的超声诊断价值

精索静脉曲张的超声诊断价值

【关键词】精索静脉曲张；超声；Valsalva试验；男性不育

1 引言

精索静脉曲张（varicocele，VC）是指精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、伸长所致的一种泌尿生殖系统常见疾病，好发于20～30岁的青壮年，发病率在15%左右，本病绝大多数发生在左侧，两侧或右侧静脉曲张者极为少见。精索静脉曲张最常见的危害是导致不育，是造成男性不育的重要原因之一。

2 精索静脉曲张的基础与临床特征

2．1 病因

⑴解剖因素：①左侧精索内静脉长，呈直角注入肾静脉，血流受到阻力较大；②左侧精索内静脉在较长的行程中，容易受乙状结肠、肠系膜上动脉等压迫；③左肾静脉附近的左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易倒流；④左侧精索静脉水压高于右侧。

⑵生理因素：青壮年性机能较旺盛，阴囊内容物血液供应旺盛。另外，长久站立，增加腹压也是发病困素。

⑶其它因素：腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水、迷走血管等压迫肾静脉或精索内静脉而造成精索静脉曲张，称症状性或继发性精索静脉曲张。动物实验证实睾丸动脉血流量增加，超过静脉容积可致静脉扩张、迂曲，成为本病的又一原因。

原发者平卧时很快消失，继发者常不消失或消失很慢。

2．2 临床表现

病变轻者临床无症状，仅在检查时发现；明显者患侧阴囊有坠胀感、不适、隐痛，站立时患侧阴囊及睾丸低于健侧，阴囊表面可见扩张、迂曲的静脉，触之有蚯蚓团状软行包块，站立或多行走时症状加重，休息平卧时症状可减轻或消失。

精索静脉曲张者9%有不育，男性不育者有39%是由于精索静脉曲张引起，严重者还可引起患侧和对侧睾丸萎缩。精索静脉曲张引起男性不育的主要原因包括：①睾丸及阴囊温度升高，影响生精功能；②精索静脉内压力增加，血液瘀滞，干扰睾丸的新陈代谢；③睾丸局部因静脉血液回流障碍而缺氧，精子生长环境改变；④在精索内静脉逆流的血中，毒性物

质的影响可导致睾丸生精功能的障碍；⑤睾丸分泌细胞受抑制而分泌睾酮下降；⑥左右睾丸静脉丛互相交通，因此一侧精索静脉曲张往往造成两侧睾丸损害。⑦精浆中镉（Cd）的含量增高。

2．3 诊断

⑴基本检查

病人先取站立位，视诊和触诊时曲张静脉似蚯蚓团块。轻度精索静脉曲张体征不明显，可嘱病人用力屏气，增加腹压，使曲张静脉显现。精索静脉曲张在平卧时可完全消失，如不消失应考虑为症状性精索静脉曲张。

⑵进一步检查

①超声检查：可检查曲张静脉血流及血管扩张程度。对症状性精索静脉曲张，超声可检查肾脏及腹膜后情况。

②精索内静脉造影：是一种可靠的诊断方法，造影结果可分三级。轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；中度：造影剂逆流至 L4－5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。精索内静脉造影还有助于减少高位结扎手术失败率和分析手术失败的原因。

临床上将精索静脉曲张分为3级（度）：1级（轻度）：触诊不明显，屏气等增加腹压后可扪及曲张静脉；2级（中度）：可以用手摸到曲张的血管团块，但在外观上看不到曲张静脉，在增加腹压时才勉强看到；3级（重度）：不但能摸到也可以看到曲张的血管团块。

过去由于精索静脉曲张主要根据临床触诊及精索静脉造影进行诊断，容易受到检查医生临床经验及设备、技术的限制。近年来随着高频探头的普遍应用以及多普勒技术检测低速血流能力的不断提高，高频超声在检查精索静脉曲张中的应用越来越受到临床及超声工作者的重视。

2．4 治疗

无症状者不需治疗，轻者可穿弹力内裤或用阴囊托带，经常局部冷敷；重者或影响生育者，应行手术，可行精索内静脉高位结扎加曲张静脉丛部分切除，亦可行精索内静脉与腹壁深静脉吻合术。继发性精索静脉曲张应积极治疗其原发病。

3 精索静脉曲张的超声特征及其诊断价值

3．1 超声检查方法

一般采用高频超声检测方法，探头频率7～10MHz。在二维超声检查的基础上，同时使用彩色多普勒血流显像及频谱多普勒检测，取样容积设定为1～2mm，保持声束与血流夹角

≤60°。

患者取仰卧位加站立位，充分暴露下腹部及阴部，用纸巾将阴茎托起贴于前腹壁。探头直接置于皮肤上，自腹股沟内环至睾丸上极，先横切扫查，扫查到精索静脉后，改纵切扫查清晰显示双侧精索静脉长轴及其蔓状静脉丛，必要时结合Valsalva试验。

3．2 检测指标

⑴平静呼吸及Valsalva试验时平卧位和站立位的精索直径、精索静脉内径、单一切面上的最大静脉密度；⑵平静呼吸及Valsalva试验时精索静脉内的血流状态，观察有无返流信号及返流信号持续时间；⑶提睾肌静脉及左右睾丸静脉吻合支状况；⑷患侧及对侧睾丸的形态大小；⑸对急性精索静脉曲张及症状性精索静脉曲张则注意探查腹膜后及肾静脉精索静脉返流的二维超声诊断标准：平卧位或站立位，Valsalva试验时，腹股沟内环至睾丸上方连续出现网状或丛管状暗区为阳性。精索静脉返流的二维声像图分级：0级：平静呼吸及Valsalva试验未见网状或管状暗区；Ⅰ级：平静呼吸时未见网状或丛管状暗区，于Valsalva 试验时见少许网状或丛管状暗区；Ⅱ级：平静呼吸时见少许网状或丛管状暗区，于Valsalva 试验时网状或丛管状暗区增多或增宽；Ⅲ级：于平静呼吸时见明显网状或丛管状暗区。

精索静脉返流的彩色多普勒诊断标准：平卧位或站立位，Valsalva试验时，腹股沟内环处精索内静脉至蔓状静脉丛连续出现返流信号为阳性。精索静脉反流的彩色多普勒分级：0级：平静呼吸及Valsalva试验均未见返流信号；Ⅰ级：平静呼吸时未见静脉返流，于Valsalva试验时见少许静脉返流信号；Ⅱ级：平静呼吸时见少许静脉返流信号，于Valsalva试验时静脉返流信号增多；Ⅲ级：于平静呼吸见明显静脉反流。

彩色多普勒超声及二维超声检查都是无创性的检查方法，彩色多普勒超声及二维超声都能发现精索静脉曲张，并且对Ⅱ～Ⅲ级精索静脉曲张症检测阳性率基本相同。二维超声较彩色多普勒超声对Ⅰ级精索静脉曲张症检测阳性率低，原因可能有二：首先彩色多普勒超声较黑白B超在二维声像图上的分辨率较高，其次彩色多普勒稍易发现细小的静脉血管。

3．3 正常精索静脉及周围结构的声像图特征

正常精索直径两侧基本对称，蔓状静脉丛走行于阴囊后外方，于腹股沟管皮下环处汇合成精索内静脉。输精管位于精索的后方，由蔓状静脉丛包绕，提睾肌静脉于皮下环处与阴部外浅、深静脉吻合后进入腹壁深静脉。正常人阴囊纵隔处不能探及两侧睾丸静脉系统的吻合支。正常精索静脉内径＜0.3cm，也有学者认为静脉内径应以＜0.2cm为标准。近来更有研究发现以内径<0.18cm为标准可提高亚临床型精索静脉曲张的检出率。横切精索可见其内有少