病历书写规范的意义及基本要求-陈珍初+

实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院 有资质的上级医师审签

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病历记录内容
病历记录内容尽可能的详细具体
病历资料严禁丢失和缺损
各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写， 无内容者划“ - ”，不得空缺

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客观原始性

客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和 病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在
时限要求：入院记录在患者入 院后24小时内完成

一般项目：每格必填
年龄应填写实足年龄并注明出
生年月，婴幼儿写到月，新生 儿写到天

地址:农村记录到村，城镇记录
到街道门牌号
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
记录联系方式如电话号码 代述者应注明与患者的关系
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入院记录
主诉

促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间 例如：转移性右下腹疼痛半小时 特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特 殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入 院定期化疗
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第十章 《住院病案首页书写要求及格式》 以国家 卫生计生委2012年发布的新住院病案首页的填写 规范和全国统一格式。 （中医住院病案首页按照2010年卫生部、国家中 医药管理局颁布的《中医病历书写基本规范》内容 见第五章） 第十一章 《电子病历规范要求》 第十二章 《临床路径文本及实施记录基本要求》
《执业医师法》 《侵权责任法》


《医疗事故处理条例》
2014年国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定》
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编写工作组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会

参编单位 安徽省医院管理协会病案管理专业委员会 皖南医学院弋矶山医院 安徽省立医院 安徽医科大学第一附属医院 蚌埠医学院第一附属医院
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第六章 常用申请单、报告单书写要求与格式 第七章 护理文书书写要求与格式

第八章 医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委 推荐的北京大学人民医院的《知情同意书汇编》， 知情同意书书写更加规范。书中例举 31种常用 《知情同意书》式样供临床参考使用

第九章 《处方书写规范及质量标准》另立一章， 强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准
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从内容上
新版：

第一章 病历书写基本要求 定义、类型与组成、病历的 价值及书写意义、病历书写原则及基本要求等 第二章 病历书写要求与格式 门急诊和住院病历的格式 要求 第三章 各种记录书写要求与格式 新增输血记录、手术 安全核查记录、手术风险评估记录、麻醉术前访视记录、 麻醉术后访视记录。本章由原来的18节增至24节
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病历中的各项记录均应有完整的日期（急 诊、抢救应记录到时、分）和医务人员的 签名 日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实 行24小时制记录


各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦 状排列、粘贴
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各种记录表格的书写格式及要求
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门急诊病历和留观病历

门（急）诊病历书写按照“五有一签名”规范执行：就 诊时间和科别，主诉、病史、体格检查、诊断及治疗意 见、医师签名
新版《病历书写规范》是我省各级各类医 院必须遵循的病历书写及病历管理的标准， 是医院检查、等级评审的依据之一
我省最近新修订的卫生系列高级职称评审 条件中，将病历书写情况做为审定医务人 员能否晋升的重要依据
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（3）医疗方面 “备忘”功能
通过病历查阅使医务人员短时间内了解患 者的健康史、家族史、既往病史、近期用 药、医疗史、药物过敏史等重要信息、对 当前病情判断、诊疗计划的制定起到非常 重要作用
工作态度和责任心
医学专业知识水平 临床实践经验 书面表达能力和文字修养 法律意识、病历书写 规章制度的理解程度
病历书写规范的基本要求
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病历书写基本原则
客观 真实
准确
病 历
及时
完整
规范
法律法规 部门规章 行业标准 等要求书写 病历
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病历书写者资历
医务人员：有正式执业资格，而且当地医疗主管 部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医 师资格证书和医师执业证书
安徽医科大学第二附属医院
安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会

合肥市精神病医院
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编写分工表
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启动会、讨论会、定稿会
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最新版《病历书写规范》编委会


主任委员：于德志 副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩 编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰 严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永 主 编：费勤福 副主编：徐宏光

一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描 述如“发现血糖升高1个月”
语言简明精练，不超过1~2句，＜20字


能导致第一诊断
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入院记录
现病史
围绕主诉进行描写，与主诉相关相符 主要内容应包括 发病情况

主要症状的特点
病情的发展与演变 伴随症状 诊疗经过 患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“ ”）以示区别 发病以来的一般情况简要记录 凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内

与之相关的法律意义的文书、单据等
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病历书写规范的意义
（1）对患者而言
病历记录患者疾病的发生、发展、变化、 诊断、治疗和转归的全过程 病历是患者个人的健康档案，涉及患者健 康状况、民事权利、个人隐私
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（2）对医务人员而言 病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行 为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。也 是判断医务人员的业务水平、行为是非等书证



2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行
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引用文件

2010年卫生部、国家中医药管理局颁布的《中医病历书写基
本规范》 2012年卫生部《电子病历基本规范》



2004年安徽省《病历书写规范》修订版
2011年国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通 知》的文件


卫生部推荐使用北京大学人民医院《知情同意书汇编》


首次病程录在病人入院后8小时内完成
上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完成 手术记录应在术后24小时内完成
因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小 时内据实补记
..........
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病历书写应使用中文和医学术语（通用的外 文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范 汉字和正确使用标点符号
并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等 生育情况按下列顺序写明 足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数 并记录计划生育措施
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入院记录
家族史


主要内容应包括 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有 与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年 龄 （2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病 （3）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于 三代家庭成员


婚姻史
记录未婚或已婚，结婚年龄 配偶健康状况、性生活情况等
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入院记录
体格检查

按系统循序进行书写，必要时用图表示 内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮 肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头颈五官、胸、腹、脊 柱、四肢及神经系统齐全 专科检查应根据专科需要记录专科特殊情况

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入院记录

编写人员：略......
2015年1月由安徽科学技术出版社发行
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老版与新版之比较
2004年版
2015年版
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从总体结构上

2004版（10章，86节，360千字） 2015版全书共13章，108节，560千字

新版《病历书写规范》将知情同意书另立一章， 同时新增《电子病历规范要求》，《临床路径文 本及实施基本要求》章节


第十三章 《病历管理与质量控制》
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病历书写规范的意义
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病历资料的构成：
文字 符号 影像 图表 切片
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传统医学 诊籍、医案、脉案
现代医学 病案、病历、病史
临床上通常用
病案、病历 两个术语
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病历：
医疗记录未完成、 未归回到病案管理 科时一般称为“病 历”，如医生书写 病程记录称之“写 病历”
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（6）医疗保险方面病历中
的医嘱、检查报告等是基 本医疗保险、商业保险计 算医疗费用、支付保额的 基本依据
（8）医疗统计方面
大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各
项数据的准确收集，尤其是病案首页的填写
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一份病历写得怎样

一看
是否规范

二看 内涵质量
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病历书写质量的高低 涉及书写者以下几个方面


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第四章 各专科病历书写重点
本章将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新 增 核医学科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、 老年医学科
精神科另立一节（第九节）

第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式 本章分五节，按门急诊病历、住院病历、中医各 专科病历的书写要求与格式，中医病历质量评定标 准，常用各专科病历表格记录格式
治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征

错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修
改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来 的字迹。电子病历修改有痕迹保留

各种记录应有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得
摹仿或代替他人签名
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病历书写及时性

入院记录应在病人入院后24小时内完成

若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合 记录
凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得 主观臆测
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入院记录
既往史 主要内容应包括 一般的健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史
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个人史
入院记录
主要内容应包括 （1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是 否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况

所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需 电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨
各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，
要复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔

水或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔

表述准确，字迹清楚
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中医病历应包括中医诊断和西医诊断


中医疾病诊断应符合中医编码要求 西医疾病诊断应符合国际疾病分类 （ICD-10）的要求 手术及各种操作的名称和编码应符合 ICD-9-CM3的要求

（2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、 麻醉毒品）及其用量和年限 （3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史 （4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、 梅毒史等


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入院记录
月经史、生育史 记录格式如下
初潮年龄 行经期天数 月经周期天数 月经时间(或闭经年龄)
病历书写规范的意义及基本要求
皖南医学院弋矶山医院 陈珍初 二零一五年八月
主要内容
一、新版《病历书写规范》编写过程
二、病历书写规范的意义
三、病历书写规范的基本要求
四、常用病历记录表格书写要求 五、病历管理及考核
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新版《病历书写规范》编写过程

1982年、1991年、2004年我省有不同版本的《病历 书写规范》，省厅对此项工作的重视程度可见一斑 2012年4月申请修编，2012年6月省卫计委启动成立 编写委员会，组织部分医院的临床及医院管理专家进 行讨论，反复多次分组讨论，几易其稿 2013年12月完成定稿，交至出版社
辅助检查

只列入与主要诊断有关的检查结果 重点记录本次发病过程中的检查结果 各种检查按时间顺序或类型分类列出 如果是在其他医院所做检查，应该写明该医疗机构的名称

门（急）诊病历原则上由患者负责保管，精神病专科医
院的门诊病历由医疗机构保管

留观病历由按归档病历管理进行保管，病人留观时间原 则上不超过72小时
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住院病历（俗称大病历）

住院病历由实生医师或试用期医师书写，不作为
住院病历内容，不归入住院病历

教学医院由教育处管理，供临床教学使用
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入院记录

病案：
当病人出院后， 经过整理加工， 装订成册，移交 到病案管理科，
则称之“病案”
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病历形成
查体
问诊
辅检
诊断
治疗和 护理
1/7/2016
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病历资料的组成

病历是患者健康状况的文件资料 包括 患者本人或他人对病情的主观描述 医务人员对患者的客观检查结果 医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的 记录
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（4）教学科研方面 病案是进行临床教学和科研的重要资 料，病案具有其多样性，其优点在于它 的实践性，真实记录人们对疾病的认识、 辩析、治疗的成败过程，被誉为“活” 的教材
（5）医院管理方面 病历是医院管理中的重要信息资料，可以了 解到医院的医疗水平、管理水平、服务质量、 医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督 医院工作并进行科学管理的可靠依据，同时也 是制订各种计划、行政管理、医院决策的参考