腹腔镜解剖性肝切除术
腹腔镜肝左外叶解剖性切除在基层医院的应用价值(附23例报告)
的， 除取 决 于病 种 、 病情外 ， 还 与 医 师技 术 及 手 术 器
械 的改 进 有 很 大关 系 ， 随着技术的改善 、 器 械 的改 进， 一些绝对手术禁忌将 变成相对禁忌 ， 有 的相 对 禁 忌 将 不再 是 禁 忌 。 如 充 分掌 握 解 剖性 肝 切 除 技 术 可适 当放宽 适 应证 。 １ ０ ） 断肝 器械 的选 择 。 肝 实质 的 离 断 既是 该 术 中耗 时最 长 的 步骤 ， 也 是 决 定 手 术 成
］Ｄ ａ ｇ ｈ ｅ ｒ Ｉ ，Ｂ ｅ ｌ ｌ ｉ Ｇ ，Ｆ ａ ｎ ｔ ｉ ｎ ｉ Ｃ ，ｅ ｔ ａ １ ．Ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｅ ｏ ｐ ｉ ｅ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｅ ｅ ｔ ｏ ｍ ｙ ｆ ｏ ｒ
方法处理 ， 可 以使 用 电凝 、 钛 夹 以及 缝 合 等 方 法 止
赵海旺． 腹 腔 镜 肝 左外 叶 解 剖性 切 除 在 基 层 医 院 的
并 切 断 相 应 肝 段 的动 脉及 门 静 脉 ． 即减少“ 灌 注性
出血” ， 暴露左肝静脉并 提前夹闭 ． 防止“ 反 流性 出 血” ； 操 作 过 程要 轻 柔 ， 对 于 出血 应， 黄峰 ， 等． 腹 腔镜肝切除术 】 １ 例 临床报告【 Ｊ 】 ． 腹 腔 镜 外 科 杂志 ， ２ ０ ０ ９， １ ４ （ ６ ） ： ４ ０ ４ — ４ ０ ６ ． ［ ９ ］ 刘荣， 胡明根． 腹 腔 镜 解 剖 性 肝 切 除 若 干 问 题 的探 讨 ： 中 国人 民 解 放军 总医院１ Ｏ 年经验 【 Ｊ 】 ．中 华 腔 镜 外 科 杂 志 ， ２ ０ １ ０ ， ３（ ６ ） ： ４ ６ ６ —
腹腔镜Glisson鞘肝蒂解剖法肝切除术
作者简介：余德才，副主任医师、副教授、博士研究生导师，美国MUSC 临床研究硕士，南京大学外科学博士。
国际肝癌协会（ILCA ）和美国肿瘤协会（AACR ）会员。
多家国内外杂志的评审专家。
先后赴香港玛丽医院、美国MUSC 和韩国ASAN 医疗中心研修肝胆外科技术及肝移植。
擅长肝胆疾病诊治，特别是肝胆肿瘤的外科治疗。
精通肝脏外科、胆道外科的腹腔镜手术。
主持国家自然科学基金项目2项及其他省市级科研项目4项。
先后获得省部级科技进步奖2项。
在国内外高水平学术刊物发表论文50余篇，其中第一作者SCI 论文20余篇，参编专著2部。
江苏省十三五科教强卫工程医学重点人才、江苏省“六大人才高峰”高层次人才。
DOI ：10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2018.04.005基金项目： 国家自然科学基金面上项目（81372455）；江苏省兴卫工程重点人才项目作者单位： 210008 南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科通信作者： 余德才，Email ： dryudecai@腹腔镜Glisson 鞘肝蒂解剖法肝切除术余德才【关键词】肝切除术； 腹腔镜； Glisson 鞘； 解剖伴随着外科医师对肝脏解剖的深入认识和微创技术的进步，肝切除手术方式也从开放逐步转为腔镜和机器人手术[1-2]。
无论是开放还是腹腔镜肝切除，手术的共同目标都是切除病变肝脏、减少出血、缩短手术时间和避免肝损伤。
尤其针对肝肿瘤，外科医师还要平衡肿瘤根治和残余肝功能。
术中肝段或肝叶界定是外科医师具体操作的难点和关键。
Glisson 鞘肝蒂解剖法肝切除既能满足肿瘤根治性要求，最大限度地保留剩余肝脏体积和功能，且能解剖界限明确、出血少，是一种简易的解剖性肝切除方法[4]。
1967年Bourgeon 首次报道选择性阻断Glisson 鞘行肝切除。
直到1985年Couinaud 采用Glisson 鞘肝蒂解剖法行左半肝切除。
1986年Takasaki 教授系统临床应用并总结Glisson 鞘肝蒂解剖法肝切除。
腹腔镜肝胆胰手术操作指南（上）
腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南（上）世界⾸例腹腔镜胆囊切除术的成功开展标志着肝胆胰微创外科时代的到来。
与传统开腹⼿术相⽐，腹腔镜⼿术具有创伤更⼩、全⾝反应更轻、术中出⾎更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势。
越来越多的以腹腔镜⼿术为代表的微创技术正在逐步取代传统的⼿术操作。
肝胆胰外科是腹部外科中最复杂、创伤最⼤的外科区域，腹腔镜肝胆胰⼿术操作难度较⼤。
但经过20 多年的临床实践证实，对于有着丰富肝胆外科⼿术及腹腔镜⼿术经验的外科医师来说，腹腔镜肝脏⼿术是安全、有效的。
⽬前国内外开展腹腔镜肝胆胰⼿术的难度、范围已基本处于同⼀发展⽔平，但与国外发达国家相⽐，国内开展腹腔镜肝胆胰⼿术的中⼼仍较少，地域间发展⽔平差异较⼤。
在微创观念⽇益深⼊⼈⼼的今天，⼤⼒发展、推⼴腹腔镜肝胆胰⼿术，造福更多的患者，具有重要的现实意义。
为此，原国家卫⽣和计划⽣育委员会医疗管理服务指导中⼼组织国内部分肝胆胰外科专家于2016 年 12 ⽉制定《腹腔镜肝胆胰⼿术操作指南》。
2017 年 1 ⽉⾄ 2018 年12 ⽉，经多次讨论修定，形成本指南。
以期规范腹腔镜肝胆胰⼿术，保障医疗质量和安全，对开展腹腔镜肝胆胰⼿术的外科医师提供指导。
第⼀部分总论⼀、术前准备及⿇醉(⼀)患者⼀般状况评估1．了解患者的病史，进⾏详细的体格检查;2．充分了解疾病的严重程度和患者既往腹部⼿术的情况;3．⼼、肺、肾等重要脏器评估;4．肝功能评估参照开腹⼿术。
(⼆)局部病灶的评估1． CT 或 MＲI 增强扫描，明确病变位置及周围重要管道⾛⾏;2．恶性肿瘤，还需明确有⽆癌栓及肝外转移;3．半肝切除时术前，建议⾏ MＲCP 检查，明确有⽆胆管变异。
(三)⿇醉⽅式常采⽤⽓管内插管全⾝⿇醉，也可采⽤全⾝⿇醉复合硬膜外⿇醉。
⼆、⼿术设备与器械1．设备:监视器、30°腹腔镜镜头、图像及视频存储设备、⾼流量⽓腹机、冲洗及吸引装置、腹腔镜超声设备等。
腹腔镜超声在确定肿瘤的具体边界及⾎管的详细解剖⽅⾯⾮常有价值。
腹腔镜肝切除术的进展
年首先报道 ， 近年来该技术在世界 范围内得到 了快 １ ． ２ ． ２ Ｌ Ｐ ＭＯ Ｄ Ｌ Ｐ ＭＯ Ｄ最大的特点是集吸弓 Ｊ 、 电 速发展和广泛认可， 其有效避免 了 保 留侧肝脏缺血 凝（ 切） 、 刮扒 、 剥离四大功能于一体， 避免手术过程中
断（ Ｐ ｒ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ 法） 操作相对简单， 技术要求低， 但不同于 所 改观 。 目前 可用 于 Ｌ Ｈ 切 肝 的工具 主要包 括超 声 开腹手术 ， 腹腔镜下较长时间的连续阻断， 容易造成 刀、 腹腔镜多功能手术解剖器（ Ｌ Ｐ ＭＯ Ｄ） 、 氩气刀、 高压 保 留侧肝脏组织缺血再灌注损伤和术 中血流动力学 水刀、 微波刀、 腹腔镜下切割吻合器（ Ｅ ｎ ｄ ｏ ． Ｇ 及结扎 大幅波动， 同时还会造成 胃肠道血流瘀滞， 引起肠道 速血管闭合系统（ Ｌ ｉ ｇ ａ Ｓ ｕ ｒ ｅ ） 等， 这些器械各有优缺点。
缺乏 有效 的肝 实质 离断工具是
目前 常用 的腹腔镜 入肝血流控 制技术主要有 １ ． ２ Ｌ Ｈ 切 肝器 械
Ｐ ｒ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ 法技术和区域性肝血流阻断技术 ，实践证明 Ｌ Ｈ发展普及道路上的另一主要障碍。 这种情况近年
两种 技术 都是 安全 可行 的。腹腔 镜 下全 入 肝血流 阻 来随着越来越 多的腹腔镜切肝器械 的发 明和改进有
现代实用 医学
２ ０ １ ３年 １ ０月 第 ２ ５卷 第 １ ０期
・
１ ０８ ３ ・
腹腔镜肝切 除术的进展
蔡 秀军
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ￣ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ — ０ ８ ０ ０ ． ２ ０ １ ３ ． １ ０ ． ０ ０ ２
腹腔镜肝切除术专家共识(2013版)
虽多 ， 但大多局限于肝脏楔形切除或小病灶 的局
部 切 除 。为推 进腹 腔镜 肝 切 除 的开展 ， ２ ０ １ ２ 年１ ２ 月， 中华 医学 会外 科 学分 会 肝脏 学 组组 织 全 国 ６ ０ 位 肝 脏
第 二 或 第 三肝 门 ， 影 响暴 露 和分 离 者 ； 肝 门被 侵犯 或 病 变本 身需 要 大范 围的肝 门淋 巴结 清扫 者 。 ４ 术 前准 备 与麻 醉方 式
进 行 腹 腔镜 肝 脏 手术 的外科 医生 有 一定 的指 导 作用
和参考价值 。
１ 腹腔 镜 肝切 除术 的类 型
外科专家齐聚武汉 ， 结合 ２ ０ ０ ８ 年Ｌ ｏ ｕ ｉ ｓ ｖ ｉ ｌ ｌ ｅ 宣言ｎ 和
国 内的 经验 ， 共 同讨论 形 成 “ 腹 腔 镜 肝 切 除术 专 家
共识 ” 。希 望 此 “ 共识 ” 能对 目前 正在 开 展 或 有 志 于
括： 不能耐受气腹 者 ； 邻第一 、
恶性肿瘤 ， 肝 切 除 范 围亦 由局 部 切 除 、 楔 形切 除逐 步 扩 大 至半 肝 切 除 ， 甚 至 有 中 心报 道 用 腹 腔 镜 来 进 行 供 肝 的切 取 ］ 。 目前 ， 我 国开 展 腹腔 镜肝 切 除 的 中心
有症状或直径超过 ｌ Ｏ ｃ ｍ的肝囊肿 ， 肝 内胆管结石等 ； 肝脏 恶性肿瘤包括原发性肝癌 、 继发性肝癌及其他
状 叶切 除 、 左三叶切除 、 右 三 叶切 除 、 肝 中叶 切 除 （ ４ 、 ５ 、 ８ 段） 以及 供肝 切 取 ， 由于 手术 操 作难 度 较 大 ， 目前 尚难 以推 广应 用 。 ３ 腹 腔 镜肝 切 除术 手术 适应 症和 禁 忌症 适应症 ： 良性 疾 病 包 括 有 症 状 或 直 径 超 过 ｌ Ｏ ｃ ｍ 的海 绵 状 血 管 瘤 ， 有 症 状 的 局 灶性 结 节 增 生 、 腺瘤 ，
腹腔镜肝切除术操作指南
腹腔镜肝切除术操作指南概述腹腔镜肝切除术是一种常见的肝脏手术，用于治疗肝脏疾病，如肝癌、肝囊肿等。
相比传统的开腹手术，腹腔镜肝切除术具有创伤小、恢复快等优势。
本文将为您介绍腹腔镜肝切除术的详细操作指南。
术前准备1. 患者评估：在决定进行腹腔镜肝切除术之前，需要对患者进行全面的评估，包括肝功能、病灶位置和大小、病理类型等。
2. 术前准备：患者需进行术前准备，包括禁食禁水、清洁肠道、预防感染等。
操作步骤1. 麻醉：将患者置于全身麻醉状态下，监测血压、心率等生命体征。
2. 手术准备：使用无菌操作，团队成员穿戴手术衣、手套等，台上助手配置腹腔镜设备和各种手术器械。
3. 体位和切口：将患者置于仰卧位，使用腹腔镜将腹腔气体充盈，制造腹腔工作空间。
通过脐部或腹壁其他位置进行切口，插入工作通道和腹腔镜。
4. 探查和分离：探查腹腔内各器官、分离粘连组织，找到肝脏和血管解剖结构。
5. 血管控制：使用电凝、吻合器等工具对肝门、肝上下腔静脉等进行处理和控制。
6. 肝脏切除：根据病变位置和大小，选择适当的切除方式，如楔形切除、叶切除等，使用器械进行切除和缝合。
7. 出血控制和封闭：对切除后的血管和切口处进行凝血、缝合和封闭，以防止出血和感染。
8. 引流和修复：在肝床上放置引流管，减少术后积液。
检查肝脏缝合处，进行修复和调整。
9. 腹腔内清理和缝合：清理腹腔内的溢血、胆汁等物质，对腹腔内器官和组织进行检查和修复，检查缝合处有无渗漏。
10. 结束手术：将腹腔镜和工作通道取出，缝合切口，结束手术。
术后护理1. 监测：术后将患者转入恢复室，密切监测生命体征和术后病情。
2. 通气管理：保持患者呼吸道通畅，辅助通气或给氧，以防止术后呼吸道并发症。
3. 疼痛管理：根据患者的疼痛程度，给予适量的镇痛药物和措施。
4. 引流管理：术后的引流管需密切观察和记录引流液量、颜色、性质等。
5. 液体管理：监测患者的液体平衡，根据需要给予静脉输液或补液。
腹腔镜肝切除 阻断肝门的方法
腹腔镜肝切除阻断肝门的方法腹腔镜肝切除是一种通过腹壁小切口和腹腔镜器械进行的肝切除手术。
在进行腹腔镜肝切除时，阻断肝门是非常重要的一步，因为肝门的阻断可以减少术中出血量，提高手术安全性。
下面将详细介绍腹腔镜肝切除中的肝门阻断方法。
一、肝门的解剖与血供肝门是指肝脏的门脉、肝动脉和胆管进出肝脏的区域。
肝门是肝脏的血液供给和胆道引流的通道。
门脉和肝动脉是肝脏的两个主要血管，门脉带有70-75%的血液供应，肝动脉带有25-30%的血液供应。
在腹腔镜肝切除中，常采取的肝门阻断方法是阻断门脉供血。
二、肝门阻断的目的肝门阻断的主要目的是减少术中出血量，提高手术安全性。
通过肝门阻断，可以降低术中肝脏的背压，减少术中出血的风险。
肝门阻断还可以使切缘更加清晰，便于手术操作。
此外，肝门阻断还可以帮助保护胆管和肝动脉，减少这些结构的损伤。
1.门静脉阻断法门静脉阻断是一种经典的肝门阻断方法。
门静脉阻断主要通过阻断门静脉的血流来实现。
具体操作包括将门静脉临时夹闭或者结扎。
常用的门静脉阻断器材包括临时性夹管器、血管夹钳等。
门静脉阻断的优点是手术操作简便，容易掌握。
缺点是阻断门静脉后，胆管和肝动脉仍然有供血，可能导致手术区域的暂时充血，增加手术出血的风险。
2.三重阻断法三重阻断法是在门静脉阻断的基础上再加上对肝动脉和胆管的阻断。
三重阻断法可以提供更加完整的肝门阻断效果，减少手术出血的风险。
具体操作包括阻断门静脉、肝动脉和胆管的血流。
三重阻断的优点是具有更好的止血效果，可以进一步提高手术安全性。
缺点是操作相对复杂，需要经验丰富的外科医生进行操作。
此外，三重阻断容易导致术中肝脏的缺血再灌注损伤，需要注意术后的肝功能恢复。
肝门阻断的选择应根据具体情况进行判断。
对于大多数腹腔镜肝切除手术，可以选择门静脉阻断。
如果手术有较高的出血风险或对手术安全性要求较高，可以考虑采用三重阻断法。
但需要注意，三重阻断法操作较复杂，适应症有限。
另外，肝门阻断的时长也是需要考虑的因素。
腹腔镜下右半肝切除手术方法及细节分析
腹腔镜下右半肝切除手术方法及细节分析导读腹腔镜下右半肝切除是一项技术难度较高的手术操作。
其主要原因在于该术式程序复杂，肝脏解剖变异较多，术中出血常见，且易出现难以控制的出血，患者术中术后并发症发生率高。
本文简要回顾了国内外腹腔镜下右半肝切除手术的开展情况，归纳总结了手术流程，着重介绍了手术操作细节。
一、手术入路腹腔镜右半肝切除的手术入路分为常规入路和前入路两个类型。
目前国内大部分肝脏外科中心采取常规入路，即充分游离肝脏周围韧带，处理好肝短血管甚至右肝静脉，在充分暴露的条件下离断肝脏实质，避免肝脏实质离断到较深位置后出血难以充分显露和控制，导致被迫中转开腹。
中山大学孙逸仙纪念医院陈亚进教授团队常规采取原位前入路断肝，从下至上、由浅至深离断肝脏实质，沿"肝内间隙"精细解剖肝内管道，逐条结扎，最后处理肝周韧带。
他们认为这种手术方式在肝癌腹腔镜下右半肝切除术中更加符合无瘤原则。
这种标准化操作在腹腔镜下右半肝切除术的推广应用中发挥了积极作用。
二、手术适应证和禁忌证在疾病谱方面，腹腔镜下右半肝切除术的适应证基本同开放手术，包括累及右半肝的良恶性肿瘤、炎性病变、右肝内胆管结石、局限在右肝内的胆管囊性扩张等，甚至还有活体肝移植的右半供肝切取。
但是，目前腔镜手术方式尚不能完全替代开放手术方式。
2013年，中华医学会外科学分会肝脏外科学组制定的《腹腔镜肝切除术专家共识》提出，腹腔镜下肝脏切除术的适应证：良性疾病包括有症状或最大径超过10 cm的海绵状血管瘤；有症状的局灶性结节增生或腺瘤；有症状或者最大径超过10 cm的肝囊肿、肝内胆管结石等。
肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、继发性肝癌及其它少见的肝脏恶性肿瘤。
禁忌证除了包括开腹右半肝肝切除禁忌证之外，还包括不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；病变紧贴或直接侵犯大血管者；病变紧贴第一、第二或第三肝门影响暴露和分离者；肝门被侵犯或病变本身需要大范围的肝门淋巴结清扫者。
腹腔镜解剖性肝切除若干问题的探讨：中国人民解放军总医院10年经验
经过 近 １ 的临床 实 践 ， 完成 各 类 Ｌ ５ 例 ， ０年 Ｈ ３０余 其 中包 括 腹 腔 镜 左 、 半 肝 切 除 、 三 叶 切 除 、 右 右 尾 状 叶切 除 、 孔腹 腔镜 切 除 、 腹 膜 腹 腔镜 切 除 等 单 后 高 难 度 手 术 １０余 例 ［１除 １例 患 者 因术 中 肝 中 ０ ５． ４
国大陆地 区首例 Ｌ 后 ， 断有 文献 相 继报道 ， Ｈ 不 手术
通常情况 下， 位于 Ｃ ｕ ａｄ Ｉ 、Ｉ、Ｖ 、 、 ｏ ｉ ｕ Ｉ Ｉ ｌａ Ｖ ｎ Ｉ
Ⅵ 段 的病 变 是 Ｌ 的最 佳 适 应证 ， Ｈ 已经 成 为 治 Ｈ Ｌ
切 除 范 围和 难度 不 断增 加 ． ２ ０ 至 ０８年 １ ２月 ， 自 来 ５ 个 中心 累积 的病例 为 ７３例『 然 而近 两年来 ，Ｈ ０ ３ ４ ｌ 。 Ｌ
门解 剖 、 结缝 合 的操 作 难 度 ， 效 的缩 短 了诸 如 打 有
、
手术 适应证 及禁 忌证
首先需要强调的是 。 无论 是 何 种 手 术 ， 手 术 其
适 应 证 和 禁 忌 证都 是 相 对 的 ， 因此对 于不 同 的 外 科 医师 、 同 的手 术 团队 和 不 同的 医疗 中心 ， 该 不 应
・
专 家论 坛 ・
腹腔 镜解 剖 性肝 切 除若 干 问题 的探 讨 ： 中国人 民解 放 军 总 医院 １ 经验 Ｏ年
刘荣 胡明根
微 创 外 科 （ ｎｍａｌ ｖ ｓ ｅｓｒｅｙ） 指 以 ｍｉｉ ｌ ｉ ａｉ ｕｇ ｒ 是 ｙｎ ｖ 最小 的侵 袭或损 伤达 到最佳 的疗 效 ，使 患者 最 快康 复 的一种 新的 外科技 术 ．是 外科 医师不 断最 求 的 目
腹腔镜解剖性右半肝切除术(附视频)
手术历时 ２８７ ｍｉｎ，术中出血 ３００ ｍｌ。术后病理学检查为 肝右叶肝 内胆管结石伴慢性胆管炎。患者术后 １ ｄ复查肝功 能指标轻度升高 ，术后第 ５ ｄ完全恢复正常 ，于术后 ９ ｄ顺利 出 院 。
讨 论 １９９１年 Ｒｅｉｃｈ等｜１＿在妇科腹腔镜手 术中发现肝脏 边缘 占位病变 ，应用 腹腔镜实 施 了肝肿 瘤切除术 ，完成 了世 界首例腹 腔镜 肝切 除术 。随着腔镜技术在肝脏外科 的应用 ， 其适 应证不仅 适用于肝 脏 良性病变 ，如 血管瘤 、局灶性结 节 增生 、腺瘤 、多发性肝囊 肿 ，也 可用 于肝 恶性肿瘤 ，甚至用 于 肝 移 植 的 活 体 供 肝 切 除 ＿８＿ｍ］。
ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５—３２３２．２０１３．０６．０１５ 基金项 目：军 队临床 高新技术重大项 目（２０１０ｇｘｊｓ０６７）；第 三军医大学西南 医院临床创新基金（ｓｗＨ２０１１００５） 作者单位 ：４０００３８ 重庆 ，第 三军 医大学 西南医院全军肝 胆外科研究所 通讯 作者 ：郑树 国，Ｅｍａｉ１：ｓｈｕｇｕ０ｚｈ＠ｇｍａｉｌ＿ｃｏｒ ｎ
腹腔镜肝切除术PPT课件
药物治疗
根据疼痛评估结果，给予适当的 药物治疗，如非甾体抗炎药、阿 片类药物等，以缓解患者的疼痛 症状。
心理支持
疼痛不仅是一种生理反应，还可 能引发心理压力。因此，对患者 进行心理支持，如安慰、鼓励等 ，有助于缓解疼痛。
康复指导
活动指导
根据患者的恢复情况，指导患者逐渐增加活动量 ，促进术后康复。
饮食指导
特点
具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、 并发症少等优点，同时保留了传统开 腹手术的治疗Biblioteka 果。历史与发展起源
腹腔镜肝切除术最早可追溯到20世纪90年代初，随着腹腔镜技术 的不断发展和完善，该手术逐渐得到广泛应用。
技术进步
随着手术器械和技术的不断改进，腹腔镜肝切除术的适应症不断扩 大，手术难度逐渐降低，成为肝脏外科的重要治疗手段。
腹腔镜肝切除术的术前 准备
患者评估
肝功能评估
对患者的肝功能进行全面评估，了解肝脏的储备功能 和代偿能力。
肿瘤评估
通过影像学检查和病理学检查，确定肿瘤的位置、大 小、数量和性质，为手术切除范围提供依据。
全身状况评估
了解患者的心肺功能、营养状况、免疫状态等全身状 况，评估手术风险。
手术器械准备
01
02
注意观察患者腹部是否有出血、感染等迹象，以 及腹部引流液的颜色、量和性质，以便及时发现 并处理并发症。
肝功能监测
由于手术对肝脏的损伤，术后应定期监测肝功能 指标，如转氨酶、胆红素等，以便及时了解肝脏 功能恢复情况。
疼痛管理
疼痛评估
对患者进行疼痛评估，了解疼痛 的性质、程度和持续时间，以便 采取相应的疼痛控制措施。
气腹针插入
在建立气腹的过程中，医生会将一根气腹针插入腹腔，通过向针内注入 二氧化碳气体，使腹腔内压力升高，从而为手术操作提供足够的空间。
手术讲解模板：腹腔镜下肝部分切除术
手术资料：腹腔镜下肝部分切除术
术后处理：
1.肝叶切除后，肝功能不同程度受损，其 程度与切肝的大小、术中失血、阻断肝门 的时间长短而异，因此，术后应密切监测 肝功能受损情况，及时补充足够的葡萄糖、 维生素C，维生素K及维生素B族，如有贫 血，应输血。
手术资料：腹腔镜下肝部分切除术
术后处理： 2.术后2周内补充足够的白蛋白，少量血 浆或新鲜全血。
概述：
3年Wayand开展第1例腹腔镜肝切除以来， 腹腔镜手术已积累了一定经验。腹腔镜手 术的优点是病人承受的创伤打击小，并发 症相对少，住院时间短，康复快，可在短 时间内接受后续治疗等。但腹腔镜下肝切 除对医师的经验技术要求高，病例选择性 强，花费大，手术时间长，尤其目前尚无 合适的断肝器械而影响
手术资料：腹腔镜下肝部分切除术
概述：
左叶间裂：为一矢状裂。位于正中裂之左 侧，从脐切迹向后上达左肝静脉入腔静脉 处，在膈面以镰状韧带稍左为界，脏面以 左纵沟为标志将左半肝分为左内、左外两 叶。裂内有肝左静脉的叶间支经过。
手术资料：腹腔镜下肝部分切除术
概述：
右叶间裂：为一接近水平的斜裂。位于正 中裂右侧，自胆囊切迹中点右侧肝前缘的 中外1/3交点向后上方达下腔静脉右缘， 将右半肝分为右前叶、右后叶。裂内有肝 右静脉经过。
手术资料：腹腔镜下肝部分切除术
概述：
居中，门静脉在后，相伴而行，经第一肝 门出入肝实质。后者行走于叶间裂和段间 裂内，收集肝脏的回心血流，汇集成左、 中、右3条肝静脉，经第二肝门流入下腔 静脉。此外，尚有一些分散的小肝静脉称 为肝短静脉直接在肝后汇入下腔静脉，数 目大小不等，平均约14条。在肝切除时如 处理不慎会引起大出血，故被称为第三肝 门。
手术资料：腹腔镜下肝部分切除术
腹腔镜肝切除术的不同体位选择
腹腔镜肝切除术的不同体位选择梁文祥1，汪建初2，谭喜娟1，黄莹1，周嘉杰1，刘政贤11.右江民族医学院，广西百色533000；2.右江民族医学院附属医院百东院区肝胆胰外科&肥胖与代谢病外科，广西百色533000摘要随着腹腔镜技术的不断发展，不同的体位对腹腔镜下不同阶段肝切除术有着举足轻重的影响。
本文综述了肝切除手术时所采用的常见体位，及该体位在手术中的优缺点和临床应用。
通过综述和分析，可以了解当前腹腔镜下肝切除术所采用的体位对手术的影响，包括手术视野、出血控制、手术时间、术后恢复等方面。
这将有助于外科医生选择适当的手术体位，以提高手术效果并减少潜在的困难，希望能够对临床实践中起到一定的指导作用。
关键词腹腔镜肝切除术；肝切除；体位；仰卧位；反Trendelenburg体位；半俯卧位；左侧卧位；左侧折刀位；人字位中图分类号R4文献标志码A doi10.11966/j.issn.2095-994X.2023.09.12.53Different Position Options for Laparoscopic Liver ResectionLIANG Wenxiang1, WANG Jianchu2, TAN Xijuan1, HUANG Ying1, ZHOU Jiajie1, LIU Zhengxian11. Youjiang Medical University of Nationalities, Baise, Guangxi Zhuang Autonomous Region, 533000 China;2. Department of Hepatobiliary Pancreatic Surgery & Obesity and Metabolic Disease Surgery, Baidong campus of Affiliated Hospital of Youjiang Medical University of Na⁃tionalities, Baise, Guangxi Zhuang Autonomous Region, 533000 ChinaAbstract With the continuous development of laparoscopic technology, different positions have a pivotal influence on different stages of lapa⁃roscopic liver resection. This paper summarizes the common positions used in liver resection, and the advantages and disadvantages and clini⁃cal application of the position in the operation. Through the review and analysis, we can understand the impact of the current positions used in laparoscopic liver resection on the operation, including the surgical field, bleeding control, operation time, and postoperative recovery. This will help surgeons to choose the appropriate surgical position to improve the surgical effect and reduce the potential difficulties, and hopefully can play a guiding role in clinical practice.Key words Laparoscopic liver resection; Liver resection; position; Supine position; Anti-Trendelenburg position; Semi-prone position; Left lateral position; Left folding knife position; Herringbone position自从Reich完成世界上第一例腹腔镜下肝切除术（laparoscopic liver resection, LLR）后，腹腔镜肝脏手术开启了新时代，在肝脏手术中得到广泛应用[1]。
腹腔镜肝切除术操作指南
腹腔镜肝切除术操作指南引言腹腔镜肝切除术是一种创新的手术技术，逐渐被广泛应用于治疗肝脏疾病。
相比传统的开腹手术，腹腔镜肝切除术具有创伤小、恢复快等优势。
然而，由于手术操作的复杂性，需要医生具备一定的专业知识和技能。
本篇文档将为您介绍腹腔镜肝切除术的操作指南，帮助医生正确地进行手术。
一、手术前准备1. 患者评估在决定进行腹腔镜肝切除术之前，医生必须对患者的身体状况进行全面评估。
这包括患者的年龄、性别、肝脏功能、有无合并症等信息。
评估结果将有助于确定手术的可行性和风险。
2. 术前准备在手术前，患者需要进行一系列的准备工作。
医生应指导患者进行肝脏清洁和排毒，以减少手术操作的风险。
此外，医生还需要安排患者进行必要的实验室检查，包括血液、尿液和肝功能等指标。
二、手术步骤1. 麻醉在手术开始之前，医生会给患者进行全身麻醉，以确保患者在手术过程中不会感到疼痛或不适。
麻醉师会根据患者的具体情况选择合适的麻醉方法和药物。
2. 切口选择腹腔镜肝切除术通常需要进行几个小切口来引入腹腔镜和手术器械。
切口的位置和数量将根据手术的具体要求而定。
一般来说，腹腔镜会通过脐部的一个小切口引入，其他切口则位于患者的腹部。
3. 腹腔镜引入和操作医生会通过腹腔镜引入腹腔，观察肝脏的情况并进行操作。
医生需要熟练掌握腹腔镜的操作技巧，包括操作镜头和控制器的灵活运用，以确保手术的准确性和安全性。
4. 肝脏解剖和切除在确定手术范围后，医生将进行肝脏的解剖，并选择合适的切除方式。
常见的肝切除方式包括片段切除、叶切除和肝全切除等。
医生需要小心地处理肝血管和胆管，以避免损伤。
5. 切口缝合和引流手术结束后，医生会对切口进行逐个缝合，并安置引流管以便排除手术区域积液。
缝合时应注意缝线的牢固性和美观性，引流管的畅通性。
三、术后护理1. 观察和监护患者在手术后需要密切监测，医护人员应对患者进行密切观察，包括呼吸、血压、心率、体温等生命体征的监测。
同时，还需要监测患者的肝功能、血液指标等状况。
腹腔镜肝切除_图文
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
Trocar位置及蓝蝶
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
胆囊切除
解剖第一肝门
游离夹断右肝动脉 游离夹断右肝管/门静脉右支
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
游离肝周韧带
显露下腔静脉
超声刀切肝
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
腹腔镜局部肿瘤挖除
病例五
影像学结果：
患者，男，54岁，因“查体发 现肝脏肿瘤1天”入院，行腹 腔镜下局部肿瘤挖除。
腹腔镜肝囊肿开窗引流
病例一 患者，男，59岁，因“查体发现肝囊肿1月”入院，行腹
腔镜囊肿开窗术。
CT提示肝囊肿； 腹部B超提示肝多发囊肿图像表现。
腹腔镜肝囊肿开窗引流
超声刀切开囊壁 靠近肝缘切除，尽可能多 地切除囊壁
囊壁窗口尽量大，以防止术 后复发
腹腔镜左外叶切除
病例二
患者，男，54岁，因“右上腹不适2年，发现肝占位 5天”入院，行腹腔镜下左外叶切除术，切除左外叶 肿瘤。 强化CT示
左外叶47例(包括左外叶切除及左外叶部分切除） 扩大左外叶1例 左内叶 4例 手助（左内叶、左外叶）肿瘤切除2例
肝右叶：43例
右叶（包括第V/VI/VII/VIII段的肿瘤） 39例 其中包括第VIII的切除5例
手助右肝（血管瘤）4例
仪器设备及手术站位
仪器设备位于病人头侧、手术台两侧 ，手术器械位于病人足侧。
腹腔镜扩大性左外叶切除
基本同左外叶切除，断肝位置距肝镰状韧带 右侧约1cm
腹腔镜扩大性左外叶切除
腹腔镜左半肝切除（解剖过程）
切除胆囊
游离左肝动脉
游离门静脉左支
预切线(肝缺血分界线)
腹腔镜右半肝切除（手辅助）
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ｓｉ ｆ ｌｃｎｅ ｔｄ ［ ］ ｕｇｒ，２０ １７ ４） ４ ３— ｕｔ ｏ ｍｕｔｅ ｔ ｓ ｙ Ｊ ．Ｓｒｅ ｓ ａ ｉ ｒ ｕ ｙ ０５，３ （ ：０
４１ ０．
门静脉血流的再通 ， 大部分患者 的临床症状得到改
善 。但该 法有 损伤 胆 管 的可 能 ， 短 期 内癌 栓再 次 且 形成 ， 因此远期 疗效 尚不 理想 。 综上 所述 ， 癌 合 并 Ｐ ｒ１ 者 的治 疗 是 临床 肝 ＶＩ 患 Ｔ Ｉ 上 的一个 难 点 ，Ｖｒ Ｐ， ｒ患 者 总 体 预 后 仍 处 于 较 低 水 平 。现有各 种单 一疗 法 尚无法 取得 满 意疗 效 ， 因此 ，
［ ］ Ｙ ｎａ ｔ ４ ａ ｔ ｏＫ，Ｍａｕａ ａＨ，Ｋ ｔ ｍｏ ｓｚｗ ａｏＭ，ｅ ａ．Ｅ ａ ａｉ ｆ ｏ ｔ １ ｖｌ ｔ ｎｏ ｍ— ｕ ｏ ｅ
ｂｎｄｔｅａｙｗｔ ｈｍｏｍｂｌａｉｎａｄｅｈ ｏ ｉｊｃｏ ｒ ｄ ｉｅ ｒｐ ｉ ｃ ｅ ｅ ｏ ｚｔ ｎ ｔａ ｌｎｅｔ ｎｆ — ｈ ｈ ｉ ｏ ｎ ｉ ｏ ａ
癌栓 ［ ］ 中国微创 外科杂志 ， ０７，（ ） ３ １ ３ ． Ｊ． ２０ ７ ４ ： ３ —３ ３
肝癌合并 Ｐ ｒ’ Ｖ ｆ 的治疗应采 取积极 的综合 治疗原 Ｉ Ｉ
（ 文编辑 本
耿 小平 ）
腹 腔 镜 解 剖 性 ； 手术 【 中图分 类号 】 Ｒ５５ 【 ７ 文献标识码 】 Ｃ 【 文章编 号】 １０ － ６ （０９ ０－ １－ ０６４ １２０ ）１ ０１ ２ ７ ０ ０
超声等 引导下 ， 经皮 穿刺 肝 内 门静 脉 ， 光纤 置 入癌 将 栓 ， 用高 功率 半 导体 激 光 仪 使 激 光 在癌 栓 中从 头 利 至尾连 续 发光 ， 生爆 破 、 化 ， 产 气 即刻 在癌 栓 内形 成
一
条 隧道 ， 而隧 道周 围癌 栓 可 同时形 成 一 个 圆筒 状
ｔ ｃ ｌｕ ａ ａ ｃｎ ｍａ ａｉ ｎ ｓ ｗｉ ｔ ｍｏ ｔｒ ｍｂ ｉ ｐ ｒａ ｖ ｉ ｏ ｅ ｌ ｌｒ ｃ ｒ ｉ ｏ ｐ ｔｅ ｔ ｔ ｕ ｒ ｈ ｏ ｉ ｎ ｏｔ ｌ ｅ ｎ ｈ
该 法适 用 于 肝 癌 主 瘤 已得 到 有 效 治 疗 、 Ｖ Ｔ Ｐ １ｒ
位 于 门静 脉 主要 分 支 或 主 干 及 肝 功 能 基 本 正 常 患 者 。而 凝血 功能 明 显异 常 、 静 脉左 右 支 及 分 支 内 门
腹腔 镜手 术于 上世 纪 ８ ０年代 出现 ， 由于它具 有 手术 创伤 小 、 后恢 复快 等诸 多 优点 ， 术 已被 广泛 地应 用于 腹部 外科 疾病 的治 疗 。尤其 像腹 腔镜 胆囊 切 除 术、 胃底折 叠术 等 较 简单 的腹 腔 镜 手 术 已经取 代 了
凝 固坏 死带 ， 既杀 灭癌 细胞 ， 又使 阻塞 的 门静 脉迅 速
再通。
ｓ ｄ ［ ］ ａｃｒＲｓＣｉ ｎｏ，１９ １４（ ）：９ ４ ０ ｕ ｔ ｙ Ｊ ．ＪＣ ｎｅ ｅ ｌ Ｏ ｌ ９ ８，２ ７ ３ ７— ０ ． ｎ ｃ ［ ］ Ｆ ｎＪ ＷｕＺ Ｔ ｎ Ｙ，ｅ ａ．Ｍｕｔ ｄｌｙｔ ａ ｎ ｅ ａ ２ ａ ， Ｑ， ａ ｇＺ ｔ１ ｌｍｏａｉ ｅｔ ｔｎｈ ｐ— ｉ ｔ ｒ ｍｅ ｉ
ｖｎｅ ｅ ａ ｃｌ ｌｒ ｃｒｉｏ ａ［ ］ Ｓｍｉ ｎｏ，１９ ２ ａ ｃｄｈ ｐｔ ｅ ｕａ ａｃｎｍ Ｊ ． ｅ ｎ Ｏ ｌ ９７， ｏ ｌ ｃ ４
（ ｕ ｐ ） ５ ５ ． ｓｐ ｌ ：０— ５ ６
［ ］ 陆正华 ， ５ 沈
锋 ， 家和， 杨 等．经皮激光消融治疗肝癌门静脉
则 。虽 然近期 分 子靶 向治疗 药物 如索 拉菲 尼能 部分 延长 晚期 肝 癌 患 者 生 存 期 ， 对 肝 癌 合 并 Ｐ １ 但 ＶＴ ｒ治 疗 尚无报 道 。而 阐 明肝 癌 门静 脉 癌栓 形 成 机 制 ， 寻 找关 键 防治靶 点 ， 是进 一步 提高疗 效 的根本 。
肝胆外科杂志 ２０ ０ ９年 ２月第 ｌ ７卷第 １ 期
Ｊｕｎ ｌｆＨ ｐ ｔ ｉ ｒ ｕｇｒ ，ｏ，７ Ｎ ． ，ｅ．０ ９ ｏ ｒ ｅａｏ ｌ ｙＳｒｅ Ｖｌ１ ， ｏ１ Ｆ ｂ２０ ａｏ ｂｉ ａ ｙ
１ １
经皮 经肝 门静 脉 穿 刺 激 光 消 融 （ Ａ） 一 种 新 Ｌ 是
型 Ｐ ｒ 治疗手段 ， ＶＩ Ｔ ｒ 由激 光 治 疗 肿 瘤 拓 展 而 来 。在
ｔ ｅ ｕａ ａｃ ｏ ｉ ｊｒ ｏｔ ｒ ｅａｉ ｖｉ ｉｖｓ ｎ：ｅ ｏ ｌ ｌｒ ｒｉ ｍａｗｔ ｍａ ｒ ｌ ｐ ｔ ｅｎ ｎ ａｉ Ｉ— ｃｌ ｃ ｎ ｈ ｏ ｐ ａ ｏｈ ｃ ｏ
忌 。陆正 华等 报道 治疗 后 ３ ％ Ｐ １ 萎 缩 、 ７ ＶＴ ｒ 消失 ，
参考 文 献
［ ］ ＰｒｉＭ，Ａ ｅｉｉＣ，Ｆｂｉ Ｃ，ｅ １ ｏｔ ｅｎｔｒｍ ｏｉ ｉ １ ｉｓ ｉ ｖｌｎ ｌ ａｒ ｓ ｔａ．Ｐｒ ｌｖｉ ｈｏ ｂｓｓ ｎ ａ
ｈ ｐ ｔｃ ｌｕａ ａ ｃｎ ｍａ：ａ ｅ ａ ｄ ｓ ｘ ｄ ｓ ｉ ｕ ｉｎ ｎ ａ ｕ ｏ ｓ ｅ ａ ｏ ｅｌ ｌ ｒｃ ｒ ｉ ｏ ｇ ｎ ｅ ｉｔ ｂ ｔｏ ｉ ｎ ａ ｔ ｐ ｙ ｒ
均充 满癌 栓 或 癌 栓 已 延 伸 至 肠 系 膜 上 静 脉 视 为禁
［］ Ｊ ．％ ＪＧ ｓｏｎ ｒｌ ２０ ， （ ） ２ ａｔｅｔ ｏ， ０ １ ７ １ ：８—３ ． ｒ ｅ ２ ［ ］ Ｐｗｉ Ｉ Ｐ ｏ Ｔ， ｂ ａｌ Ｅ ３ ａ ｌ ＴＭ， ｏｎＲ Ａ ｄ ａ Ｋ，ｅ ａ．Ｈ ｐ ｔ ｔ ｙｆｒ ｅ ａ ｋ ｌ ｔ １ ｅａｅ ｏ ｐ— ｃ ｍ ｏｈ