(优质课件)CAP和HAP的诊治思路
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CAP和HAP的临床治疗原则
2016/3/20
8
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2016/3/20
5
现实生活
讲述现实生活中的一则示例或轶事
如有必要，对听众的处境表示有同 感
2016/3/20
6
意义
用有力的陈述来概括您对该主题的 感想或看法 总结希望听众记住的要点
2016/3/20
7
下一步
总结对听众的要求 总结您要进行的工作
CAP和HAP的临床治疗 原则
2016/3/20
1
讨论主题
陈述内容要点
2016/3/20
2
第一个主题
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第二个主题
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第三个主题
CAP和HAP的诊治思路ppt课件
或肺段，或肺间质
.
诊断
临床诊断 病原学诊断 病情评估
.
临床诊断
1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2.发热，≥38℃ 3.肺实变体征和(或)湿性罗音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。
根据药敏选择 .
HAP抗菌治疗评价和处理
无效原因： 诊断不确 病原体持续 二重感染或肺外扩散 药物不良反应，应用受限 系统性炎症反应被激发
处理： 确立诊断（病原学） 消除污染源、防止交叉感染 防止其他可能引发. 感染或加重肺损伤的因素
HAP的预防
患者取半坐位（床头抬高与平面成30-45度）、早期进行 胃肠内和外营养
2.重症: (1)意识障碍; (2)呼吸频率>30次/min; (3)PaO2<60mm Hg、 PaO2/FiO2 <300、需行机械通气治疗； (4)血压 <90/60 mm Hg； (5)胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变 扩大≥50%； (6)少尿：尿量 <20 ml/h,或<80ml/h, 或急性肾功能衰 竭需要透析治疗； (7)晚发性发病 (入院 > 5天、机械通气 >4天)和存在高 危因素者
3天前就诊于我院门诊，查血常规示：WBC 14.63×109，NE% 92.74%. 为求进一步诊治以“发热原因待诊”收入我科，自发病以来，精神、食欲 较差，大小便无异常，体重无明显变.化。
中国NPRS data
.
HAP以革兰阴性杆菌为主
33.6%
66.4%
G-菌
.
诊断
临床诊断 病原学诊断 病情评估
.
临床诊断
1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2.发热，≥38℃ 3.肺实变体征和(或)湿性罗音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。
根据药敏选择 .
HAP抗菌治疗评价和处理
无效原因： 诊断不确 病原体持续 二重感染或肺外扩散 药物不良反应，应用受限 系统性炎症反应被激发
处理： 确立诊断（病原学） 消除污染源、防止交叉感染 防止其他可能引发. 感染或加重肺损伤的因素
HAP的预防
患者取半坐位（床头抬高与平面成30-45度）、早期进行 胃肠内和外营养
2.重症: (1)意识障碍; (2)呼吸频率>30次/min; (3)PaO2<60mm Hg、 PaO2/FiO2 <300、需行机械通气治疗； (4)血压 <90/60 mm Hg； (5)胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变 扩大≥50%； (6)少尿：尿量 <20 ml/h,或<80ml/h, 或急性肾功能衰 竭需要透析治疗； (7)晚发性发病 (入院 > 5天、机械通气 >4天)和存在高 危因素者
3天前就诊于我院门诊，查血常规示：WBC 14.63×109，NE% 92.74%. 为求进一步诊治以“发热原因待诊”收入我科，自发病以来，精神、食欲 较差，大小便无异常，体重无明显变.化。
中国NPRS data
.
HAP以革兰阴性杆菌为主
33.6%
66.4%
G-菌
CAP和HAP的诊治思路
3.体征异常： ①呼吸频率>30次/min； ②脉搏≥120次/min； ③血压<90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)； ④体温≥40℃或<35℃； ⑤意识障碍； ⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
4.实验室和影像学异常：
①WBC>20×109/L，或<4×109/L，或中性粒细胞计数1×109/L； ②呼吸空气时PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50 mm Hg； ③血肌酐(Scr)>106 μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1 mmol/L； ④Hb<90 g/L或红细胞压积(HCT)<30%； ⑤血浆白蛋白<25 g/L； ⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中 毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少； ⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔 积液。
体 尽量避免或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂，或
以硫糖铝取代之。 积极应用胰岛素将血糖控制在80-110mg/dl可减少
血源性感染的发生、机械通气和住ICU的时间，降 低病死率 减少鼻胃插管和缩短留置时间
病例一
一般情况
• 患者男性，56岁 • 入院时间：2009-8-29 • 初诊科室：呼吸内科 • 主诉：肺移植术后7周，发热1周
诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行 无菌操作制度
医护人员洗手、使用手套和隔离衣也可以减少病原菌的水 平传播
对多重耐药患者进行隔离，以减少感染病原菌从定植/感 染者中传播到其他患者或医务人员
尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间
儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)ppt课件
病原学-细菌
常见革兰阳性细菌病原包括：SP、金黄色葡萄球菌 Staphylococcus aureus，SA)、A群链球菌等；常见革兰阴 性细菌病原包括：流感嗜血杆菌(Haemophitus influenza， HI)、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌(MoraxeUa catarrhal如，MC)等。 其中SP是儿童期CAP最常见的细菌病原，该病原可导致 重症肺炎、坏死性肺炎；SP和病毒的混合感染常见，使病 情加重。 近年陆续有社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感 染CAP的报道，多发生在年幼儿，应引起重视。
儿童社区获得性 肺炎管理指南 (2013修订)
前言
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia， CAP)是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住 院的最常见原因，也是5岁以下儿童死亡的首位病因。中 华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委 员会于2006年10月制定了儿童CAP管理指南的上、下部分， 该指南在循证医学基础上对儿童CAP管理的相关问题制定 了科学性、实用性较强的规范。近年来，由于CAP病原体 变迁、细菌病原抗菌药物耐药率上升、医学界对肺炎并发 症的认识不断加深等原因，CAP的诊治面临许多新问题。 为此，我们在综合分析国内外有关儿童CAP病原学、临床 特征、严重度评估、放射学诊断评估、实验室检查、治疗、 特异性预防等最新进展的基础上，对原有指南进行重新审 议和修订，并撰写指南概要，适合于基层卫生人员使用。
肺炎衣原体 鼻病毒 人类偏肺病毒 肠道病毒 人禽流感病毒 新型冠状病毒 EB病毒 麻疹病毒
病毒
流感病毒(A型、B型)
不同年龄儿童社区获得性肺炎的病原情况
＞5岁～15岁
病原种类
常见病原 肺炎链球菌
医院获得性肺炎诊治指南PPT课件
• 粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时X 线检查可以阴性。 • 卡氏肺孢子虫肺炎有10 %～20 %患者X 线检查完全正常。
-
9
HAP的临床诊断—明确病原体
• 明确病原体依赖细菌学资料，主要依靠呼吸道标本的采集技术，包括无创 和有创两类。
• 呼吸道标本 （1）咳出的痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3） BAL （4）PSB • 方法 （1）定量 （2）半定量
-
4
按肺炎获得的场所分类
• 社区获得性肺炎(CAP) • 医院获得性肺炎(HAP)
-
5
医院获得性肺炎
医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称 医院内肺炎(nosocomial pneumonia, NP)，是指患者入院时 不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老 年护理院、康复院)内发生的由细菌、真菌、支原体、病毒或 原虫等病原体引起的各种类型的肺部炎症。
-
10
HAP的临床诊断—明确病原体
• 无创性技术 （1）达标的合格痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3）气管内抽吸物定量培养(ETA-QC) （4）显微镜分析 （5）抗体包裹细菌(ACB) （6）非支气管镜保护性样本刷(NB-PSB) （7）非支气管镜支气管肺泡灌洗(NB-BAL)
• 有创性技术 （1）支气管镜保护性样本刷(B-PSB ) （2）支气管镜支气管肺泡灌洗(B-BAL) （3） BAL 液显微镜检查 （4）细菌指数(BI)
-
11
PSB
-
12
HAP的临床诊断—明确病原体
• 支气管镜保护性样本刷( B-PSB ) ：定量培养,以≥103 CFU/ ml 为诊断标准, 其敏感性为66±19% ，特异性为90±15%。
-
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HAP的临床诊断—明确病原体
• 明确病原体依赖细菌学资料，主要依靠呼吸道标本的采集技术，包括无创 和有创两类。
• 呼吸道标本 （1）咳出的痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3） BAL （4）PSB • 方法 （1）定量 （2）半定量
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4
按肺炎获得的场所分类
• 社区获得性肺炎(CAP) • 医院获得性肺炎(HAP)
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医院获得性肺炎
医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称 医院内肺炎(nosocomial pneumonia, NP)，是指患者入院时 不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老 年护理院、康复院)内发生的由细菌、真菌、支原体、病毒或 原虫等病原体引起的各种类型的肺部炎症。
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HAP的临床诊断—明确病原体
• 无创性技术 （1）达标的合格痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3）气管内抽吸物定量培养(ETA-QC) （4）显微镜分析 （5）抗体包裹细菌(ACB) （6）非支气管镜保护性样本刷(NB-PSB) （7）非支气管镜支气管肺泡灌洗(NB-BAL)
• 有创性技术 （1）支气管镜保护性样本刷(B-PSB ) （2）支气管镜支气管肺泡灌洗(B-BAL) （3） BAL 液显微镜检查 （4）细菌指数(BI)
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PSB
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HAP的临床诊断—明确病原体
• 支气管镜保护性样本刷( B-PSB ) ：定量培养,以≥103 CFU/ ml 为诊断标准, 其敏感性为66±19% ，特异性为90±15%。
CAP指南解读培训课件
4
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 HAP的定义 处，请联系网站或本人删除。
医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP） 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的， 由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质 炎症。
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目录
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目录
1 CAP流行病学及诊断 2 CAP病原学特点 3 CAP抗菌药物选用
4 小结
1
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适用范围：年龄18周岁及以上的非免疫缺陷的CAP患者 不适用或仅作参考：HIV感染，粒细胞缺乏，血液系统肿瘤，肿瘤放化疗， 器官移植，激素治疗的患者的肺炎
CRP
• CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急 剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3
• CRP>6 mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2
1. 降钙素原急诊临床应用专家共识组. 中华急诊医学杂志. 2012,9; 21(9): 944-951 2. 王肖, 尹文. 中国急救医学. 2012,6; 32(6): 481-485 3. 范方松, 杜万红. 中华老年多器官疾病杂志, 2013(9):693-696
5
本文CA档P所流提行供病的学信息仅供处参，考请之联用系，网不站能或作本为科人学删除依据。，请勿模仿；如有不当之
• 我国目前仅有CAP年龄构成比的 研 究 ， 尚 无 成 人 CAP 发 病 率 数 据 。 2013年国内研究，16585例住院的 CAP患者中 >65岁占 28.7%，<5岁 占37.3%，26-45岁青壮年9.2%。
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医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP） 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的， 由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质 炎症。
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1 CAP流行病学及诊断 2 CAP病原学特点 3 CAP抗菌药物选用
4 小结
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适用范围：年龄18周岁及以上的非免疫缺陷的CAP患者 不适用或仅作参考：HIV感染，粒细胞缺乏，血液系统肿瘤，肿瘤放化疗， 器官移植，激素治疗的患者的肺炎
CRP
• CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急 剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3
• CRP>6 mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2
1. 降钙素原急诊临床应用专家共识组. 中华急诊医学杂志. 2012,9; 21(9): 944-951 2. 王肖, 尹文. 中国急救医学. 2012,6; 32(6): 481-485 3. 范方松, 杜万红. 中华老年多器官疾病杂志, 2013(9):693-696
5
本文CA档P所流提行供病的学信息仅供处参，考请之联用系，网不站能或作本为科人学删除依据。，请勿模仿；如有不当之
• 我国目前仅有CAP年龄构成比的 研 究 ， 尚 无 成 人 CAP 发 病 率 数 据 。 2013年国内研究，16585例住院的 CAP患者中 >65岁占 28.7%，<5岁 占37.3%，26-45岁青壮年9.2%。
CAP指南诊断思路
门 诊 患 者
需入 院治 疗、 但不 必收 住ICU
非 ICU 住 院 患 者
ICU
肺炎链球菌、 军团菌、病 毒
铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、 有铜绿感染危险因素， 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡 需住院或入住ICU 萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒
3.WS Lim et al. Thorax, 2009, 64(Suppl III):iii1-iii55. 5.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279
社区
门诊 治疗 未提及确 切的病原 菌，仅推 荐对于中 重度的 CAP考虑 肺炎链球 菌和军团 菌尿抗原 测试
院内
肺炎链球菌、 混合感染、 肺炎衣原体、 肺炎支原体、 病毒、流感 A和B
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷 伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感 病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷 伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒，RSV病 毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病 毒，腺病毒，军团菌 肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等 肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、 流感病毒、RSV病毒
众多国家基于本国国情制定CAP诊治指南并不断更新
美国 欧洲 英国 中国 日本
• • • • • •
1993-ATS 1998-IDSA 2000-IDSA/CDC 2001-ATS 2003-IDSA 2007-IDSA-ATS
• 2005-ERS • 2011-ERS
• 1993-BTS • 2009-BTS • 2014-NICE
B、C、D共4级；推荐级别之分为“强”、“弱” 即1、2两级 • 目前已被WHO，美国内科医师学会，美国胸科学
社区获得性肺炎诊断和治疗指南PPT课件
一般治疗
包括休息、吸氧、止咳 、化痰等对症治疗措施
。
抗感染治疗
根据病原体类型选择合 适的抗生素或抗病毒药
物进行治疗。
并发症治疗
针对脓胸、肺脓肿等并 发症，采取相应的治疗 措施，如穿刺引流、手
术治疗等。
支持治疗
对于严重感染或并发症 患者，给予营养支持、 呼吸支持等综合治疗措
施。
患者教育与心理干
05
预策略
心力衰竭
肺部感染可加重心脏负担，诱发心力衰竭，表现 为呼吸困难、水肿等，严重者可危及生命。
预防措施建议
加强个人防护
注意个人卫生，避免与感染者密切接触，减少感染风险。
提高免疫力
合理饮食、充足睡眠、适当锻炼等有助于提高免疫力，减少感染机 会。
接种疫苗
及时接种肺炎疫苗等，可有效预防某些类型的肺部感染。
处理方法介绍
03
治疗原则与方案
抗感染治疗原则
早期治疗
一旦确诊为社区获得性肺 炎，应立即开始抗感染治 疗，以缩短病程和减少并 发症。
针对病原菌治疗
根据病原菌的种类和药物 敏感性，选择合适的抗生 素进行治疗。
疗程足够
抗感染治疗应持续至症状 消失、影像学异常消散， 且病原菌被清除为止。
对症支持治疗原则
氧疗
营养支持
未来社区获得性肺炎的预防和 控制策略将更加完善，包括加 强疫苗接种、改善环境卫生、 提高公众健康意识等，降低疾 病发病率和死亡率。
THANKS.
危险因素
包括年龄（老年人和儿童）、免疫状态（免疫受损或免疫力低下）、慢性疾病 （如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等）、吸烟、酗酒、环境因素（如空气污染） 等。
临床表现与分型
临床表现
成人社区获得性肺炎基层诊疗指南解读PPT课件
治疗原则和目标
早期治疗
一旦确诊，应尽早开始治疗，以 缩短病程和减少并发症。
个体化治疗
根据患者的年龄、病情严重程度 、病原菌种类和耐药情况等因素
，制定个体化的治疗方案。
综合治疗
采取药物治疗、非药物治疗和营 养支持等综合措施，提高治疗效
果。
药物治疗方案及选择
抗感染治疗
免疫治疗
根据病原菌种类和耐药情况，选择敏 感的抗生素进行治疗。常用药物包括 青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类等 。
诊疗策略
针对有基础疾病的人群，医生应全面了解患者的病情和用药情况，制定个性化的治疗方案。在治疗过 程中，要关注药物相互作用和不良反应，避免加重基础疾病。同时，积极治疗并发症，提高患者的预 后和生活质量。
06
社区获得性肺炎的并发症及处 理
常见并发症类型及表现
01
02
03
04
脓胸
当病原菌侵入胸膜腔，可导致 脓胸，表现为高热、胸痛、呼
08 总结与展望
指南实施的意义和影响
1 2 3
提高诊疗水平
通过指南的实施，可以规范和提高基层医疗机构 对成人社区获得性肺炎的诊疗水平，减少误诊和 漏诊，提高治疗效果。
降低医疗成本
指南的推广和实施，有助于优化医疗资源配置， 减少不必要的检查和用药，从而降低医疗成本， 减轻患者经济负担。
促进健康公平
03 成人社区获得性肺炎的诊断
临床表现和体征
症状
发热、咳嗽、咳痰、胸痛 、呼吸困难等。
体征
呼吸急促、肺部湿啰音、 心率加快、血压下降等。
严重程度评估
根据症状、体征及实验室 检查，评估病情严重程度 ，分为轻度、中度和重度 。
实验室检查和影像学检查
CAP诊治指南解读
X线胸片
其他影像学检查
观察肺部病变情况，了解肺部炎症程 度和范围。
根据病情需要，可进行超声心动图等 其他影像学检查。
CT检查
更精确地显示肺部病变细节，有助于 诊断和鉴别诊断。
cap的确诊依据
临床表现
结合患者症状、体征和影像学检 查结果，综合判断是否符合CAP 的诊断标准。
病原体检测
通过实验室检查，检测出特定的 病原体，如细菌、病毒等，为确 诊提供直接证据。
提高生活质量
及时有效的诊治有助于减轻患者症状，缩短病程，提高生活质量。
减少医疗资源浪费
规范化的诊治流程可以减少不必要的检查和用药，节约医疗资源。
推动相关研究进展
促进临床研究
CAP诊治指南的解读和实施过程中，会遇到各种新问题，从而推动 相关临床研究的开展。
完善指南更新
随着研究的深入，相关指南和标准也会不断完善和更新，推动CAP 诊治水平的不断提升。
其他对症治疗药物
解热镇痛药
对于发热、疼痛等症状，可适当 使用解热镇痛药进行治疗。
止咳化痰药
对于咳嗽、咳痰等症状，可选用 适当的止咳化痰药进行治疗。
其他辅助治疗药物
根据病情需要，还可使用其他辅 助治疗药物，如免疫调节剂等。
04 cap的预防与控制
疫苗接种
疫苗种类
针对不同病原体，存在多种疫苗可供选择，如流 感疫苗、肺炎球菌疫苗等。
cap诊治指南解读
contents
目录
• cap概述 • cap的诊治流程 • cap的药物治疗 • cap的预防与控制 • cap诊治指南的意义与影响
01 cap概述
cap定义
社区获得性肺炎（CAP）：指在医院外罹患的感染性 肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在
儿童CAP的诊治指南课件
胸片随访：
非重症CAP不必强调复查 所有肺不张的CAP患儿，应接受胸X线的全程随访 有圆形病灶的CAP患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤 症状持续者应随访胸片
儿童CAP的实验室检查
常规血白细胞计数、中性粒细胞 CRP ESR（升高可作为病情进展的参考：MP肺炎剧期、活 动性肺结核） 疑为细菌感染需送血培养 病毒检测、尝试作多病原联合检测 未明确病原者以双份血清检测病原微生物抗体 脉搏血氧饱和度测定或血气分析、血清尿素和电解 质
收住或转至 ICU的指征，具备下列 1项者：
吸入氧浓度(FiO2)≥0.6， SaO2 ≤0．92(海平面) 或0.90(高原)； 休克和(或)意识障碍； RR加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象 ，伴或不伴 PaCO2升高；
反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。
儿童CAP的治疗策略
无脱水征象
儿童CAP病情评估-有无肺外器官受累
根据有无肺外器官受累作为评价肺炎轻重的依据： 有肺外器官受累者为重度肺炎 无肺外器官受累者为轻度肺炎 此分类标准欠科学，不甚全面。 如目些CAP患儿来就真是肺部严重很重或累及范围较广， 有低氧血症，但尚未出现其他脏器受累表现。而一些轻度 肺炎，也可以伴有呼吸系统以外的症状，例如心、肝功能 受损等。
CAP定义说明
CAP是肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，引起 机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳 嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿 性罗音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X线的 异常改变
不涉及吸入性、过敏性等非感染性肺炎
CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念
不同年龄儿童CAP的病因学
3周～3个月
病 因 主要临床特征 由母亲生殖器感染所致，不伴发热的进行性亚急 性间质性肺炎 沙眼衣原体
社区获得性肺炎 ppt课件
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
内容提要
基本概念和流行病学 临床和实验室诊断
分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价
CAP治疗
门诊病人
既往健康 1 青霉素、阿莫西林
2 阿奇霉素（大环内酯类） 3 呼吸喹诺酮类
需要考虑较长的治疗疗程
Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72
其他：糖皮质激素的应用
指征：重症肺炎 液体复苏后仍持续低血压
剂量：？ 疗程：7天？ 注意严格控制血糖
内容提要
基本概念和流行病学 临床和实验室诊断
分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价
Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72
基础疾病的详细描述
慢性心肺肝肾疾病 糖尿病 酗酒
恶性肿瘤 没有脾脏 免疫抑制 3月内抗生素应用
Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72
CAP治疗
住院病人- 普通病房
呼吸氟喹诺酮类 （拜复乐、加替沙星、左氧 沙星）;
病原学检测结果诊断：确定
①血或胸液培养到病原菌； ②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml
（半定量培养 + +）， BALF标本≥104 CFU/ml（+~ + +）, 防污 染毛刷或防污染BALF标本≥10³CFU/ml（+）
③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上
内容提要
基本概念和流行病学 临床和实验室诊断
分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价
CAP治疗
门诊病人
既往健康 1 青霉素、阿莫西林
2 阿奇霉素（大环内酯类） 3 呼吸喹诺酮类
需要考虑较长的治疗疗程
Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72
其他：糖皮质激素的应用
指征：重症肺炎 液体复苏后仍持续低血压
剂量：？ 疗程：7天？ 注意严格控制血糖
内容提要
基本概念和流行病学 临床和实验室诊断
分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价
Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72
基础疾病的详细描述
慢性心肺肝肾疾病 糖尿病 酗酒
恶性肿瘤 没有脾脏 免疫抑制 3月内抗生素应用
Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72
CAP治疗
住院病人- 普通病房
呼吸氟喹诺酮类 （拜复乐、加替沙星、左氧 沙星）;
病原学检测结果诊断：确定
①血或胸液培养到病原菌； ②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml
（半定量培养 + +）， BALF标本≥104 CFU/ml（+~ + +）, 防污 染毛刷或防污染BALF标本≥10³CFU/ml（+）
③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 ④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上
医院获得性肺炎的诊断和治疗指南ppt课件
④在免疫损害病人应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、 分支杆菌、病毒) 的检查; ⑤为减少上呼吸道菌群污染,对有 适应证病例才采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术; ⑥在 ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性检测,指导临
床治疗。⑦不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、
沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼 吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病,尤应 注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。
医院获得性肺炎的诊断和治疗指南
定义
医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonia ,HAP) 亦称 医院内肺炎(nosocomical pneumonia ,NP) ,是指患者入 院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48 小 时后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的肺 炎。
疗程
疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基 础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程:流感嗜 血杆菌10～14 天,肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21 天,铜绿 假单胞菌21～28 天,金黄色葡萄球菌21～28 天,其中MRSA 可 适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21 天,军团菌、支原体 及衣原体14～21 天。
（2）吸入被污染的气溶胶与直接接种：医院内特别 是ICU病房，病原微生物分布极为广泛，形成被病 原菌污染的气溶胶。医疗器械（如氧气流量表、 雾化器、呼吸机的管路系统和湿化器等）、周围 环境（水、病房）和医务人员的手均可被病原菌 污染,造成病原微生物在医护人员与患者之间传播。 但这并不是HAP感染的主要途径。 （3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感 染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染 等造成脓毒败血症可形成继发性肺炎，但是在 HAP发病中罕见。
CAP、HAP指南(59页)
如果临床高度怀疑肺炎，CXR正常，可行CT 检查，或2448小时后复查胸片
哪些征象提示严重CAP？
病情严重程度评价
• CURB-65评分系统 • PSI评分系统
CURB-65 评分系统
Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) Uremia (BUN>7mmol/l, 20mg/dl) Respiratory rate ( >30次/分) Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg) Age ( > 65岁 ) 该评分系统直接与肺炎严重程度相关， 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU
CAP危险分层评分（PSI） Pneumonia severity index
病例特点
评分 年 (女性减10分) 30 20 10 20 15 10 20 10 10 10 30
年龄
肿瘤 肝病 CHF, CVD, Renal diseases R30/min, sBP<90 mmHg，意识障碍 T<35°C or 40°C P 125/min 血尿素氮 11mmol/L; 钠 <130 mmol/L 血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 < 30% 胸腔积液 pO2 < 60 mmHg,SaO2 Ph<7.30
肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺患者
北京：601例CAP的病原体分析
病原体
单一感染 肺炎支原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎克雷伯杆菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 卡他莫拉菌 混合感染 4种病原体(肺炎支原体+嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆 菌+大肠杆菌) 3种病原体 2种病原体
哪些征象提示严重CAP？
病情严重程度评价
• CURB-65评分系统 • PSI评分系统
CURB-65 评分系统
Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) Uremia (BUN>7mmol/l, 20mg/dl) Respiratory rate ( >30次/分) Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg) Age ( > 65岁 ) 该评分系统直接与肺炎严重程度相关， 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU
CAP危险分层评分（PSI） Pneumonia severity index
病例特点
评分 年 (女性减10分) 30 20 10 20 15 10 20 10 10 10 30
年龄
肿瘤 肝病 CHF, CVD, Renal diseases R30/min, sBP<90 mmHg，意识障碍 T<35°C or 40°C P 125/min 血尿素氮 11mmol/L; 钠 <130 mmol/L 血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 < 30% 胸腔积液 pO2 < 60 mmHg,SaO2 Ph<7.30
肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺患者
北京：601例CAP的病原体分析
病原体
单一感染 肺炎支原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎克雷伯杆菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 卡他莫拉菌 混合感染 4种病原体(肺炎支原体+嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆 菌+大肠杆菌) 3种病原体 2种病原体
CAP诊治指南解读
BTS
JRS
1. Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 2. Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016. 3. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.
CURB-65评分系统
1. Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-44 2. Paul Ehrlich Society for Chemotherapy and the German Respiratory Association. Chemother J. 2000;9:3-23. 3. Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428
社区获得性肺炎(CAP)
许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了CAP诊治指南
1993 – CIDS 1993 – ATS 1993 – BTS 1998 – IDSA 2000 – IDSA/CDC 2000 – CIDS/CTS 2001 – ATS 2003 – IDSA 2005 – ERS 2006 - JRS
• 痰培养极易污染，阳性率较低 • 免疫层析法检测肺炎链球菌尿 抗原价格过于昂贵，难以推广
预后
入院4h内接受抗菌 治疗的患者预后1
4h内接受抗菌治疗
目标性治疗
4h后接受抗菌治疗
0 50%
患者可更早接受合理的抗菌药物治疗
诊断 门诊患者 住院患者 经验性治疗 目标性治疗 经验性治疗
30天死亡率(%)
住院死亡率(%)
*被定义为心理测评分≤ 8分，或
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CAP和HAP的诊治思路
1
三、按发病场所和宿主状态分类 (一)社区获得性肺炎（CAP） (二)医院获得性肺炎（HAP） (三)护理院获得性肺炎（NHAP）或（健康护理相
关性肺炎,HCAP） (四)免疫低下宿主肺炎（ICAP）
2
二、按病原体分类
1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎 5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、
6
实验室和辅助检查
• 血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。老年体弱者白 细胞计数可不增高，但中性粒百分比仍高
• 血沉增快，CRP增高 • 胸片:边缘模糊的片状或斑片状浸润影。病变累及肺叶
或肺段，或肺间质
7
诊断
临床诊断 病原学诊断 病情评估
8
临床诊断
1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2.发热，≥38℃ 3.肺实变体征和(或)湿性罗音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。
14
重症肺炎
(1)主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管 收缩剂治疗。
(2)次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数 (PaO2/FiO2)≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤ 氮质血症(BUN≥20mg/dl)；⑥血细胞减少(WBC＜4.0×109/L)； ⑦血小板减少(血小板＜10.0×109/L)；⑧低体温(T＜36℃)； ⑨低血压，需要强力的液体复苏。
(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主
因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。
(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和
符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎， 考虑收入ICU治疗。----需密切观察，积极救治
15
CAP的初始经验性抗菌治疗建议
16
CAP初始治疗后评价 和处理
17
初始治疗后48～72 h应对病情和诊断进行评价
（1）有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可 以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。
（2）凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍 维持原有治疗。
（3）如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗 菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂 口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服
18
药。
初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化， 视为治疗无效，其原因和处理：
5
临床表现
• 多数起病较急。发热、咳嗽、咳痰、胸痛。 • 全身症状：有头痛、肌肉酸痛、乏力、恶心、呕吐、
腹胀、腹泻等胃肠道症状。 • 重症患者可有嗜睡、意识障碍、少尿、肾功能衰竭。 • 体检：急性病容，呼吸浅速，部分有鼻翼搧动。常有
不同程度的紫绀和心动过速。肺炎链球菌肺炎常伴口 唇单纯疱疹。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量 湿罗音。随疾病发展，渐出现典型体征。叩诊浊音或 实音，听诊湿性罗音。
以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、
非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜 酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
9
病原学诊断
• 门诊患者不常规检查 • 经验治疗无效或怀疑常规抗菌治疗不能覆盖的病原体
（如结核） • 住院患者应行痰培养、涂片及血培养 • 纤维支气管镜：经验治疗无效、免疫低下、怀疑特殊
近年来病原体的变迁总体情况和趋势： 1 肺链比例在下降，但仍是主要病原体 2 非典型病原体比例在增加，可达40% 3 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 是重要病原体，尤其是合并
COPD者 4 酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病患者，革兰阴性菌在增
加，结构性肺病患者铜绿假单胞菌相当常见 5 MRSA 6 新出现的病原体冠状病毒致SARS 7 耐药菌普遍：肺链
⑥精神状态改变；
⑦脾切除术后状态；
⑧慢性酗酒或营养不良。
12
3.体征异常： ①呼吸频率>30次/min； ②脉搏≥120次/min； ③血压<90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)； ④体温≥40℃或<35℃； ⑤意识障碍； ⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
13
4.实验室和影像学异常：
感染、无法获得痰标本等 • 重症患者：做军团菌相关检查
10
CAP病情严重程 度的评价
11
具备下列情形之一尤其是两种情形并 存时，若条件允许建议2.存在基础疾病或相关因素：
①慢性阻塞性肺疾病；
②糖尿病；
③慢性心、肾功能不全；
④吸入或易致吸入因素；
⑤近1年内因CAP住院史；
寄生虫等）
3
社区获得性肺炎
（community acquired pneumonia, CAP)
定义：
医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上 的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体 感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎
4
病原学
细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫等均可致CAP， 其中以细菌感染最常见。
(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果
并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。
(2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、
病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进
行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭
性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。
①WBC>20×109/L，或<4×109/L，或中性粒细胞计数1×109/L； ②呼吸空气时PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50 mm Hg； ③血肌酐(Scr)>106 μ mol/L或血尿素氮(BUN)>7.1 mmol/L； ④Hb<90 g/L或红细胞压积(HCT)<30%； ⑤血浆白蛋白<25 g/L； ⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中 毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少； ⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔 积液。
1
三、按发病场所和宿主状态分类 (一)社区获得性肺炎（CAP） (二)医院获得性肺炎（HAP） (三)护理院获得性肺炎（NHAP）或（健康护理相
关性肺炎,HCAP） (四)免疫低下宿主肺炎（ICAP）
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二、按病原体分类
1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎 5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、
6
实验室和辅助检查
• 血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。老年体弱者白 细胞计数可不增高，但中性粒百分比仍高
• 血沉增快，CRP增高 • 胸片:边缘模糊的片状或斑片状浸润影。病变累及肺叶
或肺段，或肺间质
7
诊断
临床诊断 病原学诊断 病情评估
8
临床诊断
1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2.发热，≥38℃ 3.肺实变体征和(或)湿性罗音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。
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重症肺炎
(1)主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管 收缩剂治疗。
(2)次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数 (PaO2/FiO2)≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤ 氮质血症(BUN≥20mg/dl)；⑥血细胞减少(WBC＜4.0×109/L)； ⑦血小板减少(血小板＜10.0×109/L)；⑧低体温(T＜36℃)； ⑨低血压，需要强力的液体复苏。
(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主
因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。
(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和
符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎， 考虑收入ICU治疗。----需密切观察，积极救治
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CAP的初始经验性抗菌治疗建议
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CAP初始治疗后评价 和处理
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初始治疗后48～72 h应对病情和诊断进行评价
（1）有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可 以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。
（2）凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍 维持原有治疗。
（3）如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗 菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂 口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服
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药。
初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化， 视为治疗无效，其原因和处理：
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临床表现
• 多数起病较急。发热、咳嗽、咳痰、胸痛。 • 全身症状：有头痛、肌肉酸痛、乏力、恶心、呕吐、
腹胀、腹泻等胃肠道症状。 • 重症患者可有嗜睡、意识障碍、少尿、肾功能衰竭。 • 体检：急性病容，呼吸浅速，部分有鼻翼搧动。常有
不同程度的紫绀和心动过速。肺炎链球菌肺炎常伴口 唇单纯疱疹。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量 湿罗音。随疾病发展，渐出现典型体征。叩诊浊音或 实音，听诊湿性罗音。
以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、
非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜 酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
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病原学诊断
• 门诊患者不常规检查 • 经验治疗无效或怀疑常规抗菌治疗不能覆盖的病原体
（如结核） • 住院患者应行痰培养、涂片及血培养 • 纤维支气管镜：经验治疗无效、免疫低下、怀疑特殊
近年来病原体的变迁总体情况和趋势： 1 肺链比例在下降，但仍是主要病原体 2 非典型病原体比例在增加，可达40% 3 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 是重要病原体，尤其是合并
COPD者 4 酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病患者，革兰阴性菌在增
加，结构性肺病患者铜绿假单胞菌相当常见 5 MRSA 6 新出现的病原体冠状病毒致SARS 7 耐药菌普遍：肺链
⑥精神状态改变；
⑦脾切除术后状态；
⑧慢性酗酒或营养不良。
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3.体征异常： ①呼吸频率>30次/min； ②脉搏≥120次/min； ③血压<90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)； ④体温≥40℃或<35℃； ⑤意识障碍； ⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
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4.实验室和影像学异常：
感染、无法获得痰标本等 • 重症患者：做军团菌相关检查
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CAP病情严重程 度的评价
11
具备下列情形之一尤其是两种情形并 存时，若条件允许建议2.存在基础疾病或相关因素：
①慢性阻塞性肺疾病；
②糖尿病；
③慢性心、肾功能不全；
④吸入或易致吸入因素；
⑤近1年内因CAP住院史；
寄生虫等）
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社区获得性肺炎
（community acquired pneumonia, CAP)
定义：
医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上 的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体 感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎
4
病原学
细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫等均可致CAP， 其中以细菌感染最常见。
(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果
并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。
(2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、
病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进
行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭
性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。
①WBC>20×109/L，或<4×109/L，或中性粒细胞计数1×109/L； ②呼吸空气时PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50 mm Hg； ③血肌酐(Scr)>106 μ mol/L或血尿素氮(BUN)>7.1 mmol/L； ④Hb<90 g/L或红细胞压积(HCT)<30%； ⑤血浆白蛋白<25 g/L； ⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中 毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少； ⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔 积液。