门(急)诊病历书写
门诊病历书写内容及要求
门(急)诊病历书写内容及要求
第一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
门(急)诊病历书写内容及要求
门（急）诊病历书写内容及要求
第一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
门(急)诊病历书写要求及格式
肿，无杵状指(趾)。
初步诊断: 风湿性心瓣膜病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心房颤动
心功能Ⅲ级（NYHA 分级）
诊疗意见:
1.心电图。
2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。
3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟），st。
三、门（急）诊病历示例
(一) 门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例:
姓名: 王××
性别: 男
出生日期:1984年3月6日
民族: 汉
职业: 工人 婚姻: 已婚
工作单位或住址: 泰安丝绸厂，泰安市文化路178号
药物过敏史: 无
(二) 门(急)诊初诊病历示例：
2010-03-09,09:20
内科
劳累后心慌气短8年，尿少，水肿10天。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小
水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2 ＞A2 ，S2分裂，心
尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，
86次/分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢Ⅱ°凹陷性水
5.青霉素G80万单位 im q6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。
6.地高辛0.25mg po qd ×3天。
7.双氢克尿噻25mg po bid×3天。
8.10%氯化钾10ml po tid×3天。
9.开病假证明3天，3日后复诊。
李××
(三) 门诊复诊病历示例
2010-03-13, 08：30
内科
病史同前。
门(急)诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式一、患者基本信息1. 患者姓名：应使用全名，避免使用别名或代号。
2. 性别：明确指出男或女。
3. 年龄：按照实际年龄书写，避免使用“成人”、“儿童”等模糊表述。
4. 住址：尽可能详细，包括街道、小区、楼号、单元等。
5. 联系电话：提供患者或家属的联系电话，以便于后续沟通。
二、主诉1. 主诉应简明扼要，不超过20字。
2. 主诉应反映患者的就诊原因和就诊时间，例如“咳嗽3天，加重1天”。
三、现病史1. 现病史应详细描述患者从发病到就诊的整个过程，包括症状的出现、变化和持续时间。
2. 应描述伴随症状及其与主要症状的关系。
3. 应询问患者的生活习惯、饮食情况、工作状况等，以便综合分析病因。
四、既往史1. 询问患者过去是否有慢性疾病、传染病、过敏史等。
2. 询问患者是否接受过手术、输血、特殊药物治疗等。
五、家族史1. 询问患者家族成员中是否有遗传性疾病、慢性疾病等。
2. 询问家族成员的死亡原因和年龄等信息。
六、体格检查1. 根据病情进行必要的体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
2. 记录心肺听诊、肝脾触诊等检查结果。
3. 如需要，进行心电图、血常规等辅助检查。
七、诊断1. 根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断。
2. 诊断应包括疾病名称、程度和分期等信息。
3.规范书写诊断名称；如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”或“待诊”。
八、诊疗意见1.进一步检查措施或建议。
2.辅助检查项目及结果。
3.所用药品的名称、剂量、用法、疗程等。
4.出具的诊断证明书等其他医疗证明情况。
5.法定传染病等需上报疾病，具体按《中华人民共和国传染病防治法》相关规定执行。
6.向患者交代的注意事项：包括生活、饮食注意事项，休息方式与期限，复诊时间、预约下次门诊日期，随访要求等。
九、医师签名。
新版门急诊病历和处方书写规范
新版门急诊病历和处方书写规范
第12页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
• （五）患者年纪应该填写实足年纪，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体 重。
• （六）西药和中成药能够分别开具处方，
也能够开具一张处方，中药饮片应该单独 开具处方。
新版门急诊病历和处方书写规范
第13页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和， 包含门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 统计行为。
新版门急诊病历和处方书写规范
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及 乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
新版门急诊病历和处方书写规范
第17页
第四章 处方开具
• 第十四条 医师应该依据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品 适应证、药理作用、使用方法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化 验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、 职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
新版门急诊病历和处方书写规范
门急诊病历书写范文
门急诊病历书写范文
一、门诊病历
内容及要求：
1封面填写完整。
2.文字通顺，字迹清晰，不随意涂改。
格式：
（一）初诊格式
1要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等。
3.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断。
；
4.“处理与建议”栏，建议:除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊。
5.避免“定期复查”，婴写明何时复查。
（二）复诊格式
1.详细记录上次诊治后的情况。
2.可以更改或补充诊断。
3.签名一定要清晰。
二、急诊（留观）病历
病历要求：
1.必须是专用病历本。
2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成。
3三无患者一定要记录护送者详细情况。
4.内容基本同门诊病历。
5.必要时诸相关科室会诊，并做好记录。
6.用药时间不超过3天。
7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写。
8.急诊病历本去向:①自行保管，②急诊科保存。
三、留观病历书写要求
原则:科学严谨，及时准确
1急诊病历可作留观病历。
2.病志内容同住院病志。
3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历：急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历。
4.应执行三级医师查房制度。
5.最后的病志应写明去向:住院或回家。
6.留观时间不超过72小时，出院带药量不超过3天:病假休息不超过7天。
门急诊病历书写内容及要求课件
• 3、临床试验性检查和治疗； • 4、收费可能对患者造成较大经济负担的
检查和治疗。
知情同意书
• 可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页 上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相 应病情记录下方的空白处。在知情同意书 下方的续页中记录“已与患者谈话，并征 得同意”或“已与患者谈话，拒绝行×× 检查（或治疗）”，然后书写处理意见。 同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上 登记。门急诊患者的知情同意书由执行科 室保存,操作人员必须核验知情同意书。
• 记录医师签全名，如有上级医师参与抢救 ，应签名。
死亡患者病历记录说明
• 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、 抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡 记录应包括：记录日期与时间，死亡前的 重要检验结果，确切的死亡时间记录到时 、分，死亡原因分析及最大可能的死因， 死亡诊断，记录医师签全名。
门急诊病历重点要求
二、处方书写基本规范
1、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注 册的执业医师和执业助理医师开具。
2、患者一般情况下,临床诊断需要写清晰、 完整,并与病历记载相一致。
3、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和 精神药品签字权之后方可开具。
4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当 在修改处签名并注明修改日期。
门（急）诊病历书写基 本要求
1. 门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急 ）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经 过的记录，应包括主诉、病史、体格检查 、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门 诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。
2. 门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历 首页、病历记录、化验单（检验报告）、 医学影象学检查资料等。
门急诊病历与处方书写规范
门急诊病历与处方书写规范本协议由以下各方自愿签署，并在彼此之间具有同等的法律效力。
第一条目的与范围本协议的目的是规范医院门急诊病历和处方的书写规范，旨在提高医疗质量、保障患者权益、维护医疗安全与医疗纪律。
第二条术语定义1.病历：指医生或其他医务人员记录患者就诊信息、诊断意见、治疗方案等内容的书面文件。
2.处方：指医生开具给患者用于购买药物或接受治疗的正式医疗文件。
第三条门急诊病历书写规范1.医务人员应当按照相关法律法规要求，准确清晰地填写门急诊病历。
2.门急诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
3.在填写门急诊病历时，应使用工整、清晰、易于阅读的字迹书写，避免使用擦改涂抹的方式修改病历内容。
第四条处方书写规范1.医务人员应当依据患者实际情况，开具准确、全面、具体的处方。
2.处方应包括患者姓名、年龄、性别、门诊号、药物名称、用药剂量、使用方式和次数、疗程、医生签名等必要信息。
3.医务人员应遵守药物使用规范和相关法律法规，在处方中不得开具不符合规定的药物。
第五条病历与处方的保存1.医务人员应妥善保存患者门急诊病历和处方，确保其完整、可查询、安全。
2.病历和处方的保存时间应根据法律法规和医疗实践要求进行设置，最少不少于相关规定的保存期限。
第六条违约责任1.对于故意或严重违反本协议规定的行为，将视情节轻重给予相应处罚，包括但不限于警告、记过、记大过、降职、开除等处理。
2.对于因未能履行本协议义务，给其他协议方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。
第七条争议解决本协议履行过程中发生争议的，各方应友好协商解决，如无法协商解决的，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。
第八条协议变更和解除本协议的修改、更新或解除均需经过各方书面协商一致，并签署协议补充或解除文件。
第九条生效与其他1.本协议自双方签署之日起生效，有效期为______年。
2.本协议未尽事宜由各方协商解决，并附入书面补充协议。
门诊病历书写规范
初诊病历记录
• 书写内容包括就诊时间（年、月、日、时、 分）、科别、主诉、现病史、既往史，阳 性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果， 诊断及治疗意见和医师签名等。
• 新留观病人应在6小时内完成留观病案记录； 24小时内有上级医师查房记录。
• 留观病人如病情稳定，交接班时病程记录 至少各记一次，病情有变化随时记录。
• 体温表、医嘱单、危重病人护理记录等由 相应班次的护士完成。
• 被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊 记录，急诊留观医师应有执行记录，书写 内容及要求按照住院病历会诊记录书写内 容及要求执行。
急诊留观病历书写内容及要求
• 急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院 观察期间所书写的病历，内容包括急诊留 观病历首页、急诊留观记录、日常病程记 录、留观小结、化验单（检验报告）、医 学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类 知情同意书及会诊记录等。
• 急诊留观病历一律按24小时制记录、每项 医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间， 时间具体到分钟。
• 门诊手术记录按照病程记录中手术记录要 求书写。
复诊病历记录
• 书写内容应当包括就诊时间（年、月、日、 时、分）、科别、主诉、病史（上次治疗 后的病情变化和治疗反应）、必要的体格 检查（重点记录原来阳性体征的变化和新 发现的阳性体征）和辅助检查结果（补充 的实验室或特殊检查）、诊断（对上次已 确诊的患者，如无变更，可不再写诊断； 否则要再次明确诊断或写修正诊断）、治 疗处理意见和医师签名等。
• 留观病人出观察室时必须记录去向，并在 留观小结上写时离科时病情，包括血压、 脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交 待注意事项。
门(急)诊病历记录书写基本原则
门（急）诊病历记录书写基本原则门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像等辅助检查资料等，是反映门（急）诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料。
一、门（急）诊病历书写的基本原则和要求（一）门（急）诊病历记录一律蓝黑墨水笔或圆珠笔书写，(电子病历打印)，字迹应清晰易认，用字规范，书面整洁。
内容应包括患者姓名、性别、年龄、就诊号、门诊号、科室、工作单位、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。
（二）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊需写明陪护者姓名及与患者的关系。
必要时写明陪护者工作单位、住址和联系电话。
（三）急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职位，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。
对急诊收入观察室的患者，应书写观察病历。
（四）诊断不明的急危重患者应及时安排会诊，一般患者3 次诊断不明应提出会诊。
（五）非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。
二、门（急）诊初诊病历（一）就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。
急、危、重症患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间按24 小时计。
（二）主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。
（三）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、鉴别诊断内容、他院诊治情况和疗效），简述与本病有关的过去史，个人史及家族史等。
（四）体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
（五）实验室及其他辅助检查或会诊记录。
（六）诊断：如暂不能明确，可在病名后加“？”。
（七）处理意见1. 治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、用法；需做过敏试验者应注明。
2. 进一步检查措施或注意事项。
门急诊病历书写内容及要求
门急诊病历的 签名与存档
门急诊病历书写完成后，医师必须 进行签名确认。
医师签名
医师签名Hale Waihona Puke 在病历书写完成后的24 小时内完成。
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
签名需清晰可辨，不得使用模糊或 难以识别的字体。
存档的门急诊病历必须包含医师签 名，以证明病历的真实性和完整性。
询问患者的职业和工作环境， 了解是否存在职业病风险。
门急诊病历的 体格检查
一般情况
生命体征：体温、脉搏、 呼吸、血压等
身高、体重、体态、步态 等
皮肤黏膜：颜色、湿度、 温度、弹性等
淋巴结：大小、质地、活 动度等
生命体征
体温：正常值 为36-37摄氏
度
脉搏：正常值 为60-100次/
分钟
呼吸：正常值 为12-20次/分
就诊经过：记录 患者就诊前的治 疗情况，包括自 行用药、采取的 措施等，有助于 医生了解患者病 情和治疗情况。
既往史
询问家族病史，了解患者家 族成员中是否有遗传性疾病 或罕见病。
询问患者的生活习惯，如吸 烟、饮酒、饮食、运动等。
记录患者过去的健康状况和 患病情况，包括慢性疾病、 传染病、过敏史等。
门急诊病历书写内 容及要求
汇报人：XX
目录
01 门急诊病历的基本信息 03 门急诊病历的体格检查 05 门急诊病历的签名与存档
02 门急诊病历的病史记录 04 门急诊病历的诊断与处理 06 门急诊病历的质量要求
门急诊病历的 基本信息
患者基本信息
姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息 住址、工作单位、籍贯等居住信息 患者主诉：就诊原因、症状描述等 患者过敏史、家族史、遗传病史等健康史信息
门急诊病历书写制度
门急诊病历书写制度1、门急诊病历是医疗工作的原始记录，必须具有及时性、真实性、准确性、科学性。
2、病历自然项目要逐项填写。
每次诊查均应填写年、月、日。
3、医师应认真书写病历，使用医学术语，文字记载简练、准确，力求通顺完整，字迹清晰，并保持病历整洁，不得删改、剪贴。
4、医师应记录主诉、现病史、既往史、过敏史。
记录各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及辅助检查项目、具体治疗措施并签全名。
5、现病史应将疾病动态发展过程按顺序描述。
诊断包括主要疾病及并存的次要疾病，需待查时必须顺序提出几种可能性的诊断。
有意义的检查结果、诊断、休假证明等票,病历中记录清楚。
6、急诊病历时间应具体到年、月、日、时、分。
还应随时记录病情变化、上级医师查房意见或会诊意见。
抢救患者一定要仔细记录抢救的全过程，包括到场的上级医师及其指示。
7、急诊患者病情好转离院时，一定要在病历中记录离院时的病情及生命体征。
在病历中交待主要的注意事项及"病情变化时随诊"的字样。
8、门急诊检查单、化验单要及时粘贴在化验粘贴纸上。
9、请求他科会诊应填写会诊申请单将请求会诊目的及本科初步诊断写在病历上。
被邀请的会诊医师应写明检查所见、诊断和处理意见并签字。
10、门急诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上写明住院的目的和初步诊断。
11、门急诊患者需要急诊留观时，由医师联系急诊观察室。
建病历，书写留观病历，写明留观的目的及初步诊断。
危重患者门诊医师向急诊医师当面交班。
12、门急诊医师对转诊患者应负责书写转诊病历摘要。
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文【篇一,门诊病历书写范文】门,急,诊病历的写法门,急,诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单,检验报告,、医学影像学资料等。
1、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。
每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。
2、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征,阳性体征、必要的阴性体征,、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。
如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。
包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。
初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。
对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如”发热待诊,查,”等,4、急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。
对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5、门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。
6、首诊科室接诊医生必须书写门,急,诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门,急,诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。
若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。
7、实习医师书写的门,急,诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历姓名,xxx性别,男年龄,45岁民族,汉职业,干部住址,xx市xx巷xx号科别,普内科初诊记录xxxx年xx月XX8反复上腹部隐痛3年,加重3个月。
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门（急）诊病历书写管理制度
一、门（急）诊病历书写的基本要求：
1、门（急）诊病历记录由接诊医师在患者每次就诊时及时完成，应按《病历书写基本规范》要求书写，要简明扼要。
2、门诊手册封面内容如患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址等项目由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史（包括封面的药物过敏史）、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见、向患者交待的注意事项及知情同意等情况均需记载于病历上，由接诊医师书写并签全名。
3、书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
5、每次诊察均应填写日期，急危重症患者记录到分钟，时间按24小时制。
6、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
7、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
8、门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写入院信息，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
9、法定传染病，应注明疫情报告情况。