3-肠内营养途径和术中置管方法

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肠内营养置管途径及选择

及我们实施肠内营养的经验，就肠内营养的置管途
径及选择讨论如下。
一、幽门前置管主要指胃内置管，导管的尖端在胃内。胃内置
管行肠内营养的优点是胃容量大，对营养液的渗透
压不敏感，适合各种肠内营养制剂如要素饮食、匀
浆饮食、混合奶等的应用，另外更符合生理，可采用
方法是鼻胃置管和胃造口置管。
鼻胃管是最常用的肠内营养管饲途径，１７９０年
由英国的Ｈｕｎｔｅｒ创用，具有无创、简便、经济等优
点，缺点是鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、易脱出、吸
入性肺炎等。本法主要适用于胃肠道功能完整、短
２０１２年１月第６卷第１ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ
手术胃造口术由Ｖｅｍｅｕｉｌ于１８７６年首先施行成功，方法有两类Ｊ：黏膜管式胃造口和浆膜管式胃造口术。前者为永久性造口，目前已极少应用；后者为暂时性造口，临床应用广泛，拔出造口管后瘘口可以自行闭合，具体方式目前有Ｓｔａｒｎｍ胃造口术和Ｗｉｔｚｅｌ胃造口术两种。胃造口术主要适应于口腔、咽喉部疾患所致进食困难者、食管及贲门部病变不能治愈者、神经系统疾病不能进食者及其他情况需长期肠内营养的患者。胃壁有广泛病变、幽门及十二指肠梗阻、高位肠瘘、肠梗阻及有明显腹水者为禁忌。胃造口导管可选用Ｆｏｌｅｙ导管、蕈状导管及普通硅胶管等。近年来腹腔镜技术日益普及，胃造口亦可在腹腔镜下完成。此法使手术更为简单，且创伤更小。

肠内营养的规范化管理

给，增加脱机难度） ➢ 糖尿病用膳食：瑞代、益力佳 ➢ 免疫增强型膳食：瑞能
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肠内营养护理实施——六防
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防堵管
堵管的原因：
➢导管打折 ➢营养液粘稠 ➢导管内径小 ➢冲管不及时、不充分 ➢管饲给药方法有误
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防堵管——管径的选择
PUR管道：在相同外径条件下最大的内径
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误吸的预防
床头抬高30-45度
气囊充气（最小漏气技术）
4小时查有无腹胀、胃潴留
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喂养前检查残留量
误吸处理推荐意见
➢ 意识障碍患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物 ➢ 抬高床头30-45° ➢ 尽量幽门后置管 ➢ 采用营养泵连续输注
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误吸处理推荐意见
➢ 每4h测定胃残留量，大于150ml，暂停EN ➢ 人工气道患者，每4h声门下吸引一次 ➢ 检查有无误吸的危险因素，每4h听诊胃肠蠕动一次 ➢ 腹腔高压的患者定时测量腹腔压力
一冲四等待五重复禁忌使用导丝通管误吸的原因胃肠排空延迟导致胃潴留贲门括约肌功能减弱致贲门闭锁不全导致26误吸的预防床头抬高3045度气囊充气最小漏气技术4小时查有无腹胀胃潴留喂养前检查残留量27误吸处理推荐意见意识障碍患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分抬高床头3045尽量幽门后置管采用营养泵连续输注28误吸处理推荐意见每4h测定胃残留量大于150ml暂停en人工气道患者每4h声门下吸引一次检查有无误吸的危险因素每4h听诊胃肠蠕动一次腹腔高压的患者定时测量腹腔压力当病人存在误吸风险时应考虑放置胃空肠双腔喂养管经皮胃空肠造口管或联合放置胃造口和空肠造口管达到同时经空肠营养和经胃减压防止误吸的双重作用

三腔营养管在ICU中的应用体会

三腔营养管在ICU中的应用体会发表时间：2013-01-31T13:06:02.107Z 来源：《中外健康文摘》2012年第43期供稿作者：戴金秀[导读] 目的探讨三腔鼻空肠营养管在ICU中应用的可行性和安全性。

戴金秀（江苏省句容市人民医院江苏句容 212400）【中图分类号】R656 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0204-02【摘要】目的探讨三腔鼻空肠营养管在ICU中应用的可行性和安全性。

方法选择45例ICU收治的重症患者，分别于术中、透视、胃镜下放置三腔鼻空肠营养管，开始以瑞代为主的EN，观察咽喉部不适、恶心呕吐、腹泻、误吸、堵管发生情况、EN前和EN一周后肝功能变化。

结果本组中17例清醒病人均诉咽喉部有异物感，但可忍受；9例出现阻塞报警，予反复低压冲洗后恢复通畅；腹胀2例，腹泻1例，经营养液减速和加温后缓解；未发生一例呕吐和误吸；喂养后54±22.3h肠蠕动恢复，一周后肝功能明显好转。

结论在ICU中应用三腔鼻空肠营养管进行肠内营养,患者依从性好，严重并发症少，肠道功能恢复早，安全性高。

【关键词】三腔营养管 ICU 应用ICU收治的都是重危病人，机体处于高应激状态，能量消耗大，需要尽早地进行营养支持。

较多病人发病后会出现胃瘫痪，胃排空差，容易胃潴留，常需进行胃肠减压，使得经胃营养不能进行。

上消化道的损伤、手术和胰腺炎症或（和）损伤都是经胃营养的禁忌症。

积极的肠内营养对增强危重病人的免疫力，减少合并症，改善预后，缩短病程有重要意义。

因此，我科自2009年4月～2012年5月对45例危重患者应用三腔鼻空肠营养管进行早期肠内营养，取得了一定的效果，现报道如下。

1 材料和方法1.1一般资料本组45例，男32例，女13例，年龄20—82岁，平均年龄（50±12）岁。

其中重型颅脑损伤6例，重型颅脑损伤伴胸腹外伤18例，脑溢血4例，肝破裂4例，胃穿孔术后2例，食管癌术2例，有机磷农药中毒剖腹洗胃1例，重症胰腺炎3例，呼吸道感染伴呼吸衰竭3例，心肺复苏后2例。

肠内营养途径及简介

手术,费用高,并发症多。
PEG的适应证
利用PEG进行肠内营养的病人包括: ①中枢神经系统疾病导致吞咽障碍; ②口腔及食管癌的病人导致吞咽障碍; ③有正常吞咽功能,但摄入不足,如烧伤、获得性免疫缺
陷综合征(AIDS)、厌食、骨髓移植后的病人; ④慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病的病人; ⑤胃扭转的治疗。前提条件是病人的胃肠道必须具有
肠内营养（Enteral Nutrition, EN）
定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。
原则：If the gut works, use it.
当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。
黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：
相对禁忌证包括大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、腹膜透析、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃底静脉曲张、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、神经性厌食、腹壁皮肤有感染、心肺功能衰竭、脑室分流等。
有创置管技术
2. 手术造口技术 a. 胃造口 b. 空肠造口 c. 腹腔镜下空肠造口
经皮内镜下胃造口术(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG)
经皮内窥镜引导下胃/肠造口术自20世纪 80年代应用于临床以来,替代了传统的手术胃/肠造口,在国外已广泛使用,但在国内仅有少数小样本报道。
endoscopic jejunostomy, PEJ）术中胃/空肠造口经肠瘘口

EN管饲途径分类
无创置管技术（鼻胃/肠管） 1. 鼻胃管：单腔、多腔 2. 鼻十二指肠管：螺旋管，重力管 3. 鼻空肠管：单腔、多腔

肠内营养置管与输注(肠内营养课件)

常或病情不严重时，多数可以耐受。 ❖ 此种方式较为常用，其优点是输注简便，病人有较多的下床活动时
间，并类似正常膳食的间隔时间。缺点是可能发生胃排空延缓。
肠内营养制剂的输注方法
三、夜间输注法（Overnight）
❖ 患者晚上输注，白天有更多自由活动时间。 ❖ 此法作为补充口服摄人不足是很有用的。 ❖ 应注意避免给予过多的液体量。
肠内营养置管技术
（二） PEG空肠喂养(PEG-J)
❖ 在胃输出端有狭窄的患者或危重患者，由于存在吸人性肺炎的危险，可将PEG扩展为 PEG-空肠喂养(PEG-J)。
❖ 方法有几种，其中最简便的方法是将喂养管在导引钢丝或内镜的引导下置人幽门后。导管尖端应远离屈氏韧带。
❖ PEG-J法允许在胃肠减压的同时进行幽门后的肠道喂养。目前还有待进一步证实幽门后营养是否消除了吸人性肺炎产生的危险。
荷包式(Stamm) 胃造口术
隧道式(witzel) 胃造口术
肠内营养置管技术
（二）空肠穿刺造口术(Needle catheter jejunostomy，NCJ) ❖ 对于上消化道大手术（如食管切除术、胃切除术、Whipple手术）
术后患者，目前较适宜的方法是采用空肠穿刺造口术。 ❖ 当患者不能经鼻空肠管或胃造口方法来进行肠内营养而且又不希望
的造口处皮肤感染或坏死性筋膜炎。 ❖ 常见的轻度并发症：(l)造口处皮肤感染较为常见（约为15%）。(2)由于稠厚的喂养
物或药物所致的导管堵塞。(3)喂养管或接口套管损坏。(4)包埋综合征（内部垫片移行至胃壁内）。
肠内营养置管技术
5. 经皮胃造口术（按钮式导管） ❖ 为减少PEG引起的创伤和改善生活质量，已经出现了按钮式胃造口导管，特
使鼻饲管进入胃内。随后患者右侧卧位，以便能借助胃的蠕动将管的头端通过幽门进入十二指肠。近来更多是借助透视和内窥镜放置鼻饲管。幽门后鼻饲能防止反流与误吸，但结果并不一致。 ❖ 当给意识不清或咳嗽反射受损的患者插管时，明确管子头端的位置很重要。向管内注气可能误导操作者，因为如果管子插入气管内，同样可在胃部听到气体通过管子的声音。明确管子插入胃肠内最简易的办法是回抽出胃肠内容物。如果胃肠内容物无法抽出，那么通过影像学来明确管子的位置是最可靠的方法。因为管子是不透光的，故X线摄片通常已足够了。如仍不能明确管子的位置，可向管内注射少量造影剂。

肠内营养的置管方法_王涌

·学习园地·肠内营养的置管方法王涌　彭承宏　彭淑牖　刘颖斌[关键词]　肠内营养;　置管[中图分类号]R459.3　[文献标识码]B　[文章编号]1005-6483(2003)01-0051-02 肠内营养自1858年Busch首次报道后,已经历了100多年的历史[1]。

肠内营养的置管方法可分为两大类,即鼻肠置管和胃肠造口。

为了便于肠内营养支持的普及,现将肠内营养的常用置管方法作一简介。

鼻肠管手术置管法:用于剖腹手术病人的营养支持。

术前先将营养管预置入胃,术中在直视下调整至相应部位。

其优点是管端定位准确,喂养安全性高。

缺点为侵入性操作,仅适用于手术患者。

1.胃管载营养管法:术前插胃管时,将营养管插入胃管前端侧孔。

术中胃肠吻合时将导管经吻合口取出,分开两管,胃管留于胃内作减压,营养管末端送至输出袢30～40cm处。

2.营养管载胃管法(PS管)[2]:术前插入同胃管,术中吻合完成后,将此组合导管送至吻合口远端30～40cm,然后隔着肠壁使两管前端分离,再将胃管拉回到吻合口附近。

如行肝胆脾等无胃肠吻合口的手术,则PS管应在胃内脱开,然后捏挤着力点将营养管送至十二指肠内。

3.双腔管:同时具有两个管腔,较粗的作胃肠减压,较细的通向末端用以输注营养液。

术中将胃管侧孔留于胃内,尖端营养管侧孔置于肠内。

4.三腔管(M oss管):1977年M oss将一种特殊的三腔鼻肠气囊管应用于临床。

其中较大的一腔用于吸引减压;营养管腔直通管端,用于肠道营养;另一较短的腔为气囊充水管,充水后置于胃底贲门处,以防食道内气体进入胃腔。

5.四腔二囊管(Peusto w-Olander管):管前端有二个气囊,各自连接一充气管腔,用于术中推挤。

另两个管腔分别为减压与营养之用。

非手术置管法用于非剖腹手术病人的营养支持。

这类导管口径较小,放置前要选择一侧通畅的鼻孔,测量鼻尖至耳垂、耳垂至剑突的距离(二者相加为营养管到达胃内的长度),同时向病人说明置管方法和目的,以减少顾虑取得合作。

聊一聊肠内营养的途径与并发症

聊一聊肠内营养的途径与并发症肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。

其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。

肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。

存在营养风险或者不良的患者，只要胃肠道有功能，应尽早开始肠内营养支持。

维持和改善营养状态，减少并发症。

1、肠内营养的途径1）鼻饲管鼻饲管在临床中较为常见，主要用于短期进食障碍患者(一般短于4周)，优点是并发症少，价格低廉，容易放置。

鼻饲管经鼻腔植入导管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。

根据其位置不同，分为鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管。

鼻胃管喂养适用于胃肠道连续性完整的患者，缺点是存在反流与误吸的危险。

鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管前端位于十二指肠或空肠，主要适用于胃或十二指肠连续性不完整(胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十二指肠不全性梗阻等)和胃或十二指肠动力障碍的患者。

此法可一定程度上减少营养液的反流或误吸。

经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。

聚氨酯或硅胶树脂制成的细芯导管比较光滑、柔软、富有弹性，可以增加患者舒适度、减少组织压迫坏死的风险，能保证鼻饲管的长期应用，尤其适于家庭肠内营养患者。

从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为喂养管到达胃部的长度，一般为55cm，再进30cm则表示可能已进入十二指肠。

置管操作可以在病患者床旁进行，也可在内镜或X线辅助下进行。

床旁放置肠内营养管可以先放鼻胃管，然后让其自行蠕动进入小肠。

置管前给予胃动力药有一定帮助。

导管位置可通过注射空气后听诊、抽取胃液或肠液、X线透视等方式加以确认。

内镜或X线辅助下放置鼻肠管的成功率可达85%～95%。

2）经消化道造口管饲经消化道造口管饲肠内营养避免了鼻腔刺激，而且可用于胃肠减压、pH监测、给药等。

适用于营养支持时间较长、消化道远端有梗阻而无法置管者，或不耐受鼻饲管者。

肠内营养护理要点

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吸入性肺炎的处理
? 发现误吸，停止肠内营养 ? 调整体位，吸净口腔和咽喉部残余物 ? 有气管插管或切开的病人立即从气管内
吸出液体或食物颗粒
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吸入性肺炎的护理
? 清醒病人拍背，鼓励咳痰 ? 进行气管镜灌洗，清除食物残渣 ? 同时静脉应用抗生素预防肺炎 ? 密切观察肺部情况
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3
一、肠内营养途径的选择
肠内营养途径的选择
肠内营养可根据病人的具体情况采用以下几种途径进行： 1、经鼻胃管途径适用于短期营养支持的病人。
优点：简单、易操作缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的
发生率增加 2、经鼻空肠置管喂养适用于有胃反流或肺误吸
风险的病人。优点：使返流与误吸的发生率降低，
中华医学会重症医学分会营养支持指南 2006
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肠内营的温度
?保证营养液合适温度，夏季室温下直接输入，冬季可用热水袋置于管周，以提高液体的温度。
?温度适宜：营养液温度为 37 ～ 42 ℃，过冷或过热均会引起患者不适，以接近体温为宜。
? 配好的营养液应放在 4 ℃ 冰箱中保存，保存期不超过 24h 。
?如需通过管道给药，给药前后也务必冲洗管道(至少20-30 毫升清水），以免药物与营养液反应，而失去药效，进而堵塞管路。
?若需要检查胃潴留,其前后也要冲洗管路.
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喂养时的体位
重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。（D级）中华医学会重症医学分会营养支持指南2006
?内镜引导下经皮胃造口 +空肠置管 - 适合十二指肠梗阻、胰腺炎病人
反流、误吸的发生率降低，病人耐受好
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二、肠内营养的护理要点

肠内营养在外科手术中的应用详解

向患者及家属普及营养知识，提高其对肠内营养的认识和接受度，为后续的营养支持打下基础。
术中营养支持策略制定
术中营养支持时机
根据手术类型、患者营养状况及术中应激反应等因素，确定术中营养支持的时机和方式。
肠内营养制剂选择
根据患者的胃肠道功能、营养需求及耐受性，选择合适的肠内营养制剂，如要素型、整蛋白型等。
肠内营养支持
根据患者的具体情况，在术中给予适量的肠内营养支持，如通过鼻胃管或鼻肠管给予营养液，以满足患者的营养需求。
术后早期恢复肠道功能策略
早期进食
在术后早期，根据患者的恢复情况，逐步恢复饮食，从流质食物逐渐过渡到半流质食物和普食，以促进肠道功能的恢复。
肠内营养支持
对于术后无法经口进食的患者，可通过鼻胃管或鼻肠管给予肠内营养支持，以保证患者的营养摄入。
肠内营养与外科手术关系
术前准备
在手术前，通过肠内营养可以改善患者的营养状况，增强免疫力，降低手术风险。
术后恢复
手术后，患者往往处于应激状态，肠道功能受到抑制，此时给予肠内营养可以促进肠道功能恢复，减少并发症的发生。
特殊手术需求
在某些特殊手术中，如胃肠道手术、肝胆手术等，由于手术部位与胃肠道紧密相关，因此需要根据患者的具体情况制定个性化的肠内营养方案。
机械性并发症
如鼻胃/肠管堵塞、脱管等，多因管道维护不当或患者活动导致。
针对性预防措施制定
胃肠道并发症预防
选择合适的营养液，调整渗透压和输注速度，保持营养液清洁，避免污染。
代谢性并发症预防
定期监测患者血糖、电解质等指标，及时调整营养液成分和输注方式。
机械性并发症预防
妥善固定管道，定期维护，指导患者正确活动，避免意外拔管。

肠内营养的护理常规

肠内营养的护理要点一、概念将可直接被消化或经简单的化学性消化就能吸收的营养剂经口或通过鼻置管或胃肠道造口注入胃肠道的方法称为肠道内营养。

二、途径和方式(一)经胃：分鼻胃管和胃造瘘管.(二)经空肠：空肠造口或鼻肠管（营养管的管尖位于幽门后高位空肠）。

(三)灌注方式1.一次性输注：每次定时用注射器推注200—250ml肠内营养液进行喂养的方法。

此方法仅适用于经鼻胃置管或胃造口患者。

空肠置管或肠造口患者不宜使用,可导致肠管扩张而产生明显的症状，使患者难以耐受.2.间隙重力滴注：指在1h左右的时间内，将配制好的营养液借重力作用缓缓滴入患者胃肠内的方法。

一般4-6次/天，250—500ml/次。

间隙滴注法多数患者可以耐受。

3.连续输注:指营养液在输液泵的控制下连续输注18-24h的喂养方法。

适合病情危重患者及空肠造口喂养患者.优点为营养素吸收好,患者大便次数及量明显少于间隙性输注，胃肠道不良反应少。

实施时输注速度由慢到快，营养液浓度由低到高。

三、护理问题1．腹泻/腹痛/腹胀2．返流及误吸3．胃潴留4．并发症四、评估(一)营养途径包括经鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘或空肠造瘘途径1。

位置是否正确，用多种方法证实管道末端在胃肠道内：回抽、拍片、听诊等,对于不确定位置者,必须用多种方法或者多人证实后方能给予肠内营养2。

评估造瘘口周围皮肤是否正常，有无感染或者糜烂，有无渗液(二)营养液类型(三)肠内营养液灌注方式(四)肠内营养液灌注的剂量及灌注的速度(五)胃肠道1。

胃肠道耐受情况：肠鸣音，有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等2。

有无胃潴留3。

大便颜色、性状、量和次数（六)有无返流：注意痰液及口腔内分泌物颜色及性状的观察,如果有类似营养液的物质，应该报告医生（七）营养状况:白蛋白水平、血色素、体重等五、护理措施(一)患者体位床头抬高大于30度，以减少返流的几率.（二）营养管的维护1.妥善固定营养管，鼻肠管应该列入特殊管道给予加固,防止脱出.2。

如何正确使用肠内营养管(将肠内营养管插入病人的肠道通过管道给予营养液)

如何正确使用肠内营养管（将肠内营养管插入病人的肠道通过管道给予营养液）肠内营养管的正确使用方法肠内营养管（Enteric Nutrition Tube），是一种通过插入病人的肠道，通过管道给予营养液的方式，以满足病人的营养需求。

下面将介绍如何正确使用肠内营养管，以确保病人的健康与安全。

一、准备工作在插入肠内营养管之前，需要准备相关设备：1. 营养管：选择合适尺寸和长度的肠内营养管，以确保与病人的肠道完全适配。

2. 引导钳：用于辅助插入肠内营养管，保持通畅。

3. 滴定管：用来调整和控制给予营养液的速度。

4. 清洁用品：洗手液、消毒液、创可贴等。

5. 养料液：根据病人的需要准备相应的营养液。

二、操作步骤1. 预测插入位置：根据病人的特殊情况，如手术后、消化道问题等，确定插入的位置，通常选择肠道中段。

预测插入位置是确保成功插入的重要一步。

2. 消毒操作：使用消毒液对双手进行彻底清洁，并戴上洁净的手套。

同时，使用消毒液将插入点周围的皮肤进行消毒，以预防感染。

3. 插入肠内营养管：将肠内营养管插入病人的鼻孔或口腔，并缓慢地沿着咽喉道、食管、胃，直至达到预测的插入位置。

在插入的过程中，使用引导钳辅助插入，并确保通畅。

4. 确认位置：插入肠内营养管后，利用X线、触摸或其他合适的方式，确认营养管的位置是否正确。

目的在于确保进入的位置和是否与病人的需求相符。

5. 固定肠内营养管：在确认位置正确后，使用透明敷料或胶带固定肠内营养管，避免移位或脱落，同时还可防止感染。

6. 连接滴定管：根据病人需要予以营养液的量及速度，连接滴定管，并调整合适的滴定速度。

7. 监测与维护：插入肠内营养管后，需要定期监测病人的生命体征及肠道是否通畅，如呼吸情况、体温、腹部是否胀痛等。

同时，保持肠内营养管的清洁，定期更换敷料，以预防感染。

三、注意事项1. 严格遵守手卫生，保持清洁环境，避免感染交叉。

2. 病人在插入肠内营养管的过程中可能会产生不适或咳嗽等反应，需要专业人员进行指导和护理。

营养支持途径建立与置管技术

途径选择
口服摄入 > 需要的 90%? 否管饲 > 6周 ? 否高度肺误吸风险 ? 是口服是高度肺误吸风险 ?
否
鼻胃管饲
是
鼻十二指肠管饲鼻空肠管饲
否
胃造口术管饲
是
空肠造口术管饲
ESPEN/CSPEN指南推荐意见
• • • • 鼻胃管适用于肠内营养时间少于2-3周病人；管饲时，患者头部抬高30-45°可减少吸入性肺炎的发生（C）腹部手术且术后需要较长时间肠内营养病人，建议术中放置空肠造瘘管。(C) 近端胃肠道手术，需要肠内营养病人，应经吻合口远端空肠营养管喂养（B）非腹部手术患者，若需要接受大于2-3w肠内营养，如严重头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径。（C）任何原因致神经性吞咽困难患者（包括脑卒中所致）: 短期吞咽困难推荐鼻胃管喂养；
临床营养 16 南溪山医院营养科
肠内营养及置管途径选择
肠内营养理念 (Enteral Nutrition, EN)
• •
1. 2. 3.
经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、
不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素
原则：If the gut works, use it.
当胃肠道功能允许及安全前提下, 首选肠内营养
常用穿刺置管途径
• 锁骨下静脉
• 锁骨上路 • 锁骨下路
• 颈内静脉
• 前路 • 中路 • 后路
• 股静脉
锁骨下静脉置管
图2：锁骨下静脉的解剖部位
图3：锁骨下穿刺途径
锁骨上路置管
图4：锁骨上穿刺途径
颈内静脉置管
图5：颈内静脉的解剖
图6：右颈内静脉穿刺中路途径

3-肠内营养途径和术中置管方法

肿瘤切除后,拉出胃管及营养管,
先吻合胃食管后壁
3
4
将营养管送入幽门以下
放置胃管
食管或贲门术中置管(吻
减压管（CH14）
合器)
1
2
术前胃管和十二指肠鼻饲管
鼻饲管 (CH10)
的固定,置入食管
3
肿瘤切除后,置入吻合器，胃食管吻合
4
向下插入双管，放置十二指肠鼻饲管吻合
放置十二指肠鼻饲管,鼻饲管通过幽门，用手确认，缝合吻合口前壁，固定双管
耐受性更好 • 理想的内径/外径比，管道不易扭结，打折，不易
堵管，液体输出更理想 • 管道接口通用性更强 • 多种管径和长度，适合不同患者
• 双腔管
EN管种类
双腔管
• 优质聚氨酯材料，组织相容性好，长期使用耐受性更好
• 集胃减压管和小肠营养管于一根管道。直径约6mm，患者舒适性更好
• 小肠营养管头部具有螺旋型设计，有利于在小肠中固定，不易脱出
有创置管技术
1. 微创（内镜下）消化道造口技术 (PEG/PEJ)
a. 胃造口（含经胃造口空肠置管） b. 十二指肠造口 c. 空肠造口
2. 手术造口技术
a. 胃造口 b. 空肠造口 c. 腹腔镜下空肠造口
EN管种类
• 复尔凯鼻肠管
复尔凯鼻肠管
• 管壁有刻度，含不透X线材料，操作、定位更容易 • 全新材料（聚氨酯），组织相容性好，长期使用
————选用鼻肠管
如何选择
• 患者一般情况较差，可能需要长期肠内喂养 • 术后需进一步辅助放化疗患者 • Ivor-Lewis手术预计经胸放置营养管困难者
————选用空肠造口
如何选择
• 鼻肠管简便易行 • 适合短期肠内喂养 • 鼻、咽部不适感明显 • 易脱落 • 部分患者喂养营养液时有返流

肠内营置管途径与导管介绍

肠内营置管途径与导管介绍肠内营养符合生理，是胃肠功能正常患者进行营养支持的首选治疗手段，为患者选择正确的管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件。

经鼻插管管饲符合生理，是最早应用的管饲途径，1790年Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌肉麻痹的患者，1910年Einhorn首次通过鼻胃通路进行十二指肠喂养，1918年Andersen 首次通过鼻胃通路进行空肠喂养。

各种消化道造口技术的发展也有近200年的历史，1837年Egeberg最先提出将胃造口用于肠内营养，1857年首次人体胃造口术成功；1878年Surmay施行首例空肠造口，1942年Panikow首次报道空肠穿刺造口术， 1979年Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG)，1985年，Ponsky首次报道经皮内镜下胃造口－空肠置管术，以及近年来出现的腹腔镜下的空肠造口技术。

医疗技术的不断进步和管饲途径的越来越多，为不同疾病患者的肠内营养治疗提供了个体化的选择。

肠内营养导管材质的也经历数百年演变，1617年出现银质喂养管，到1646年发明可弯曲的皮质喂养管，1879年软橡胶喂养管开始应用；随着新型材料的不断发明，也陆续被应用在肠内营养的导管上。

20世纪50年代，聚乙烯和硅胶喂养管的应用，极大改进了导管的耐受性，方便了接受肠内营养治疗患者的较长时间留置导管。

近年来，聚氨酯喂养管的出现逐渐取代了聚乙烯及硅胶喂养管，更好的生物相容性和柔韧度，促进了肠内营养管路途径的发展。

肠内营养管饲途径的选择原则包括以下几个方面内容：满足肠内营养需要；置管方式尽量简单、方便；尽量减少对患者损害；患者舒适和有利于长期带管。

肠内营养的管饲途径分为两大类；一是无创置管技术，主要指经鼻胃途径放置导管，根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是有创置管技术，根据创伤大小，再分为微创(内镜协助，如PEG、PEJ)和外科手术下的各类造口技术。

肠内营养

肠内营养肠内营养护理指通过胃肠道来对患者提供营养支持，在临床上给予肠内营养不仅能补充肠外营养支持与自然饮食的不足，还能有效地保持肠道黏膜的完整性，促进肠蠕动功能的恢复，促进胃肠道激素的分泌，防止肠源性感染的发生。

置管方法：术中完成吻合后，将空肠营养管缓慢送入，通过吻合口将空肠营养管送达十二指肠降部以下或空肠内，抽出金属导丝，固定空肠营养管及胃管。

营养液应用方法：从慢到快连续滴注，并确保装置及操作无菌，并做好特殊醒目标志；首次滴注时应在营养液中加一支美兰，观察胃肠减压析出也的颜色，以判断营养液是否返流入胃。

术后第一天经空肠营养管输入生理盐水500ml，术后第二天输入生理盐水500ml+能全力500ml，术后第三天及以后输入生理盐水500ml+能全力1500～2000ml。

采用营养输注泵匀速输注或输液泵匀速输注，也可将生理盐水和能全力用输液器串滴（除去输液器上过滤装置）。

术后第8天开始经口进食流质饮食，进食量由少到多，根据进食量逐渐减少经空肠营养管输入量，空肠营养管保留至术后第10～14天，如无胃排空功能障碍及吻合口瘘可予拔除，有上述并发症者则保留至并发症好转或愈合后拔除。

护理：1.心理护理：随着医学模式的转变，整体化护理的实施，心理护理也非常重要，特别是对长期应用管饲的患者，许多患者对肠内营养有畏惧心理，特别是经鼻插管的不适感，使患者不易接受；另外有的患者对肠内营养的效果持怀疑态度，这些心理困惑不利于安全有效地施行肠内营养，即使患者勉强接受了治疗，一旦实施过程中有不顺利或出现轻度的并发症，将导致患者极度不配合，甚至拒绝应用。

因此，做好肠内营养患者的心理护理十分重要。

首先，行肠内营养前要告知患者拟采用的置管途径，应用的营养膳食种类、灌注方法、应用时间长短及可能出现的并发症，回答和详细解释患者提出的有关问题；向患者介绍肠内营养的优点、必要性及对治疗原发病的益处，必要时介绍治疗成功的典型病例，以增强其信心，还有让患者及家属了解费用问题，是患者配合治疗。