2017NCCN非小细胞肺癌指南更新要点

晚期或转移性疾病的系统治疗
• • • • • • • • • • • • 鳞状细胞癌； 卡铂/多西他赛； 卡铂/依托泊苷； 卡铂/吉西他滨； 卡铂/紫杉醇； 多西他赛； 吉西他滨； 吉西他滨/多西他赛； 吉西他滨/长春瑞滨； 紫杉醇。
新靶点和靶向药物
（本图中除特别指出，推荐均为2A类）
晚期或转移性疾病的系统治疗
• • • • • • • • • • • 鳞状细胞癌（PS 0-1）的一线治疗方案 卡铂/白蛋白结合型紫杉醇； 卡铂/多西他赛； 卡铂/吉西他滨； 卡铂/紫杉醇； 顺铂/多西他赛； 顺铂/依托泊苷； 顺铂/吉西他滨； 顺铂/紫杉醇； 吉西他滨/多西他赛； 吉西他滨/长春瑞滨。
2017NCCN非小细胞肺癌 指南更新要点
主要更新点
• 1. 独立肺结节；术后N2，R0：辅助治疗的推荐明确为化疗（1类推荐） 或序贯化疗+放疗。既往的表述是序贯化疗（1类推荐）+放疗。 • 2. TKI耐药的EGFR突变阳性患者：
– T790M阳性：奥希替尼的推荐从2A类变为1类。 – T790M检测的注意事项：在既往“如果组织活检不可行，应考虑血液活检”的基础 上，增加“如果T790M突变的血液检测阴性，考虑再进行组织标本检测。”
• • 开始非急诊手术前，应该制定好整体的治疗计划以及需要的影像学 检查。
• • 应该对吸烟患者提供戒烟支持。外科医生不应仅根据吸烟状态拒绝 给患者做手术，因为手术可为早期肺癌患者提供延长生存的关键机会。
手术治疗的原则
• 2. 切除 • • 解剖性肺切除术是大多数NSCLC患者的首选。 • • 采用肺亚叶切除--肺段切除术和楔形切除时，肺实质切缘≥2cm或≥结 节大小。 • • 肺亚叶切除时应该进行N1和N2淋巴结采样。 • • 肺段切除术（首选）和楔形切除适合以下患者：
晚期或转移性疾病的系统治疗
• • • • • • • • • • • • • • • • • • 肺腺癌、大细胞癌、NSCLC NOS（PS 0-1）的一线治疗方案 贝伐珠单抗/卡铂/紫杉醇； 贝伐珠单抗/卡铂/培美曲塞； 贝伐珠单抗/顺铂/培美曲塞； 卡铂/白蛋白结合型紫杉醇； 卡铂/多西他赛； 卡铂/依托泊苷； 卡铂/吉西他滨； 卡铂/紫杉醇； 卡铂/培美曲塞； 顺铂/多西他赛； 顺铂/依托泊苷； 顺铂/吉西他滨； 顺铂/紫杉醇； 顺铂/培美曲塞； 吉西他滨/多西他赛； 吉西他滨/长春瑞滨。 注：贝伐珠单抗应用至疾病进展；有血小板减少高风险以及出血潜在风险的方案，与贝伐珠单抗联用时要谨慎；使 用贝伐珠单抗的标准：非鳞状NSCLC，无近期咳血史；贝伐珠单抗不应单药使用，除非在起始治疗时与化疗联用后 再单药维持治疗。
• 3. 肺腺癌、大细胞癌、病理类型不确定的非小细胞肺癌（NSCLC NOS）：Atezolizumab（阿特朱单抗）用于序贯治疗的推荐从2A类变为 1类。
– Atezolizumab(罗氏，2016年10月18日美国FDA批准的首个PD-L1抗体，商品名 Tecentriq，用于治疗含铂化疗期间或之后病情恶化的转移性非小细胞肺癌)
放疗的一般原则
• • 放疗对所有分期的NSCLC患者都有潜在作用，不管是用于根治性治疗 还是姑息治疗。放疗科应参与所有类型NSCLC患者的多学科讨论。 • • 放疗的关键目标是最大可能控制肿瘤，同时尽可能降低治疗毒性。 最低技术标准是根据CT设计的三维适形放疗（3D-CRT）。 • • 当需要安全地进行根治性放疗时，使用更先进的技术是合适的。这 些技术包括（但不限于）4D-CT和/或PET/CT模拟，IMRT（调强放疗） /VMAT（旋转容积调强放疗），IGRT（影像引导放射治疗技术），运 动管理及质子治疗。先进技术与旧技术的非随机对照试验表明，前者 可降低毒性并改善生存。
– ① 可保留肺组织很少或不能耐受肺叶切除。 – ② 周围型结节≤2cm，且至少满足以下一项：单纯原位腺癌（AIS）；CT显示结节 ≥50%磨玻璃密度影（GGO）；影像学监测确认肿瘤倍增时间很长（≥400天）
手术治疗的原则
• • 只要不违背肿瘤治疗标准和胸外科切除原则，强烈建议对无禁忌症 的患者进行电视胸腔镜外科手术（VATS）或微创手术（包括机器人手 术）。 • • 如果解剖位置合适且切缘阴性，保留肺组织的解剖性切除（袖形肺 叶切除）优于全肺切除。 • • 对于T3（浸润性）和T4局部侵袭性肿瘤，应对肿瘤及受侵组织进行 整块切除，且切缘阴性。
• 使用先进技术的医院应采用并记录具体的质保措施。理想情况是治疗 计划与操作均经过了外部认证。美国放射学会实践参数与技术标准可 作为参考。
新辅助 和辅助 治疗的 化疗方 案
与放疗联合的化疗方案
• 1. 同步化疗/放疗方案 • • 顺铂 50mg/m2，d1，d8，d29，d36；依托泊苷 50mg/m2，d1-5， d29-33；同步胸部放疗。 • • 顺铂 100mg/m2，d1，d29；长春花碱 5mg/m2/周 x 5；同步胸部放 疗。 • • 卡铂 AUC5，d1；培美曲塞 500mg/m2，d1；21天一个周期，共4个 周期；同步胸部放疗（非鳞癌）。 • • 顺铂 75mg/m2，d1；培美曲塞 500mg/m2，d1；21天一个周期，共3 个周期；同步胸部放疗（非鳞癌）；±另外4个周期的培美曲塞 500mg/m2。 • • 紫杉醇 45-50mg/m2，每周一次；卡铂 AUC2；同步胸部放疗；±另 外2个周期的紫杉醇 200mg/m2和卡铂 AUC6。
手术治疗的原则
• 3. 切缘和淋巴结评估 • • N1和N2淋巴结切除并标明位置是肺癌切除术的常规，至少三组N2淋 巴结采样或者完全淋巴结切除。 • • IIIA期（N2）疾病应该进行正规的同侧纵膈淋巴结清扫。 • • 完全切除要求：所有切缘阴性；系统性淋巴结清扫或采样；最高纵 膈淋巴结阴性。不完全性切除指：切缘阳性；阳性淋巴结未切除；胸 膜腔或心包腔积液阳性。完全切除为R0，显微镜下阳性切缘为R1，肉 眼下可见肿瘤残留为R2。 • • II期或以上肿瘤应转诊肿瘤内科进行评估。 • • IIIA期肿瘤考虑转诊至放疗科。
晚期或转移性疾病的系统治疗
• 一线治疗 • • 非鳞癌患者使用顺铂/培美曲塞，比顺铂/吉西他滨的疗效更优，且 毒性更小。 • • 鳞癌患者使用顺铂/吉西他滨，比顺铂/培美曲塞的疗效更优。 • • 推荐两药化疗方案；加入第三种细胞毒药物可增加缓解率，但不能 改善生存。部分患者可能适合单药治疗。 • • 两个周期后进行疗效评估，之后每2-4个周期对已知疾病部位行CT评 估（伴或不伴增强扫描），或者临床有指征时进行CT评估。
与放疗联合的化疗方案
• 2. 序贯化疗/放疗方案（辅助治疗） • • 顺铂 100mg/m2，d1，d29；长春花碱 5mg/m2/周，d1，d8，d15， d22，d29；之后进行放疗。
• • 紫杉醇 200mg/m2，第一天超过3个小时；卡铂 AUC6，第一天超过 60分钟；每三周一个周期，共两个周期；之后进行放疗。
晚期或转移性疾病的系统治疗
• （注：该部分主要是化疗方案，没有包括驱动基因阳性NSCLC的靶向 治疗） • • 有最大获益可能且毒性可接受的药物方案应为晚期肺癌的初始治疗 选择。 • • 肿瘤分期、体重减轻情况，功能状态评分（PS），性别可预测生存。 • • 铂类为基础的化疗相比最佳支持治疗，可以延长生存，改善症状， 提高生活质量。 • • NSCLC的组织学类型对于选择系统治疗至关重要。 • • PS评分较好的患者使用新药/铂类联合方案，可达到的疗效：总缓解 率（25%-35%），无进展时间（4-6个月），中位生存期（8-10个月）， 1年生存率（30%-40%），2年生存率（10%-15%）。 • • PS 3-4的任何年龄患者不能从细胞毒治疗中获益。
晚期或转移性疾病的系统治疗
• • • • • • • • • • • • • • 肺腺癌、大细胞癌、NSCLC NOS（PS 2）的一线治疗方案 白蛋白结合型紫杉醇； 卡铂/白蛋白结合型紫杉醇； 卡铂/多西他赛； 卡铂/依托泊苷； 卡铂/吉西他滨； 卡铂/紫杉醇； 卡铂/培美曲塞； 多西他赛； 吉西他滨； 吉西他滨/多西他赛； 吉西他滨/长春瑞滨； 紫杉醇； 培美曲塞。
手术治疗的原则
• 1. 评估 • • 使用CT和PET进行分期应该在手术评估前的60天内进行。 • • 手术切除是最佳的局部治疗方式（其他方式还有射频消融，冷冻疗 法，以及立体定向放疗SABR）。对考虑治愈性局部治疗的患者进行评 估，胸外科医生应参与讨论。如果考虑对高危患者进行SABR，推荐进 行多学科评估（包括放射科医生）。