脑栓塞后出血性脑梗死的研究进展_周建光

综述与讲座

脑栓塞后出血性脑梗死的研究进展

周建光

(解放军第四一一医院神经内科,上海　200081)

[关键词]　出血性脑梗死;脑栓塞;发病机制;危险因素;治疗原则

[中图分类号]　R743.33 [文献标识码]　A [文章编号]　1009-0754(2009)02-0175-02

1951年Fisher等提出了出血性脑梗死(hemor rhagic in-farction,HI)概念,是指脑梗死后缺血区内继发性出血,又称脑梗死后出血转变。随着CT和M RI的广泛应用,HI已由尸检诊断逐步变成临床诊断,近年来由于抗凝与溶栓治疗的广泛应用及影像学检查的普及,HI的报道逐渐增多,引起了临床上的重视。HI可分为栓塞后出血和血栓后出血,前者主要为心源性栓塞所致,后者主要为血栓形成所致,栓塞性脑梗死患者中51%～71%发生HI,HI中88%是心源性脑栓塞。本文就其发病机制、危险因子、分型、防治及预后方面的研究进展作一综述。

1　发病机制[1,2]

1.1　栓子迁移和闭塞血管再通　栓塞后栓子碎裂、部分溶解或因远端血管麻痹后扩张使栓子随血流移向血管远端,此时血管远端由于已发生缺血坏死,在血压的作用下破裂出血。

1.2　侧支循环开放　大面积脑梗死后,由于脑水肿使梗死周围组织毛细血管受压,发生缺血坏死和内皮损害,脑水肿消退后侧支循环开放,发生坏死毛细血管破裂,引起梗死周围点状和片状渗血及出血。

1.3　新生毛细血管　脑梗死几天后,毛细血管增生活跃,容易与软脑膜血管的侧支发生沟通,尚未成熟的新生血管出现渗血。

1.4　炎性栓子栓塞　炎症作用于动脉壁,使动脉破裂而大量出血,严格意义上说,这是栓塞性出血而不是HI。

2　HI危险因素

2.1　部位　HI好发于灰质(皮质、基底节和丘脑),白质较少,其原因是[3]:(1)灰质梗死水肿范围大,使周围组织毛细血管受压,再灌注时导致HI的发生,而白质梗死多为腔隙性,水肿范围小;(2)栓塞多致灰质梗死,易于再通;白质梗死多与动脉硬化及血栓形成有关;(3)灰质侧支循环丰富,而白质多为终末动脉。

2.2　面积　大面积脑梗死是HI最危险的因素之一[4]。有研究报道,大面积脑梗死发展为HI的几率是52.9%～71.4%,是小面积脑梗死的12倍。梗死后脑水肿越重,占位效应越明显,越容易发生HI,且一旦发生HI,出血量也越大,病情越重。

2.3　血糖升高　高血糖加重局灶缺血性脑损害,可使梗死灶增大,脑水肿加重,使梗死后出血增多[5]。其机制相当复杂,可能与高血糖时梗死局部酸中毒使血管内壁受损,毛细血管易破裂出血有关。

2.4　血压升高　相对高的血压能使梗死灶周围血管内压力增高,导致缺血性损伤的血管破裂出血[6]。

2.5　抗凝、溶栓治疗　研究表明[6,7],应用t-PA治疗急性缺血性脑卒中,治疗组与安慰剂组比较,症状出血率分别为20%和3%,致死出血率分别为2.9%和0.3%,治疗组明显高于对照组,说明抗凝、溶栓治疗是HI的易发因素。

3　分　型

3.1　根据发病时间和临床症状分型分为3型　(1)轻型(晚发型)。其发生常与梗死区侧支循环的建立有关,HI发生时间晚,多在脑梗死7～8d后发生,部分患者在神经系统症状明显好转时发生,发生出血后原有神经系统症状和体征不加重,此型多预后较好。(2)中型。脑梗死后3～8d发生HI,脑梗死的原有神经系统症状和体征不缓解或在原来的基础上加重,可表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体瘫痪加重,一般无意识障碍,预后较好。(3)重型(早发型)。脑梗死后3d 内发生,可能与栓子迁移有关,表现为脑梗死的原有神经系统症状和体征突然加重,出现意识障碍、瞳孔改变、消化道出血、中枢性高热等症状,重者可立即形成脑疝而死亡。出血量大时,在低密度区内有高密度血肿图像,常有占位效应,病灶周围呈现明显水肿,此时若无出血前的影像对比,有时很难与原发性脑出血鉴别,预后差,病死率高。

3.2　根据病理分型分为2型　(1)毛细血管型出血。出血灶为点片状,直径由针尖大到1cm,暗红色,边界清,均匀、弥散分布,常见于大脑皮质、皮质下及皮质的周边部,镜下可见中心为管壁水肿的毛细血管,周围有一圈红细胞,为环形出血,多个环形出血连成不规则形出血;毛细血管增生,呈枝

芽状生长,部分扩张成圆形和囊状,部分被挤压成裂隙状,可见管壁破裂,周围大量红细胞堆积。(2)小动脉型出血。多发生于基底节区附近,出血灶近梗死中心部,表现为血肿,多为单发、圆形,直径2～8cm,呈暗红色,与周围梗死组织边界清楚。镜下见出血灶内大量红细胞挤压周围脑组织,小动脉内皮细胞肿胀,中层弹力纤维断裂,管壁破裂出血。

3.3　根据头颅CT表现分型分为3型[8]　(1)中心型。梗死灶较大,楔形分布,出血灶位于病灶中心,出血量相对较多,为密度均匀的高密度团块,出血过多者,高密度区不均匀,几乎覆盖整个梗死灶,周围水肿加重,占位明显。(2)边缘型。梗死灶可大可小,出血灶的高密度影呈带状、弧状、断续环状,出血量一般较少。(3)混合型。以上二者兼而有之,但以其中一型表现为主,以中心型为主者稍多。

意大利多中心急性卒中试验(M9S T-1)根据影像显示病变的形态和大小分为4型:(1)HIⅠ型。斑点状出血。

(2)HIⅡ型。出血量中等。(3)HIⅢ型。出血量较多,即密度增高占据整个梗死区。(4)颅内出血。即高密度影超过闭塞血管分布区。

4　预　防

4.1　头颅CT和M RI对HI的预测[9,10]　CT上有早期梗死表现(即有密度改变)多预示动脉主干或近端闭塞,将导致大面积脑梗死,临床上常有严重的神经功能缺损,HI的发生率高。M RI增强或弥散加权成像(DWI)检查发现血脑屏障破坏是预兆。DW I测定缺血病灶的表观弥散系数(A DC)可用来评估溶栓治疗后的颅内出血风险,临床研究证实,早期DWI检查能预测HI的发生,敏感性高达100%,特异性为71%,缺血核心的ADC是最佳预测指标。

4.2　溶栓、抗凝评估　大面积梗死时进行溶栓治疗血管也难以再通,而且使致死性颅内出血的发生率增高,因此,对脑栓塞和大面积脑梗死患者应谨慎应用溶栓、抗凝等治疗,如果有必要,应在一定实验室检查的基础上应用,并密切观察患者的病情,必要时及时复查颅脑CT。

4.3　血压管理　应将高血压患者的血压控制在一个合理水平,血压过高,易使脑内小动脉破裂出血;血压降得过低或过快,也容易导致脑供血不足,甚至出现分水岭梗死。

4.4　血糖管理　应尽早应用胰岛素治疗,控制空腹血糖<6 mmol/L,餐后血糖<8mmol/L。

5　治疗原则

5.1　轻型HI　以治疗梗死为主,脱水降低颅内压,调节和控制血压、血糖,清除自由基,维持水与电解质平衡,防治并发症。一般来说HI不会使已有的神经功能缺损加重,合理使用抗血小板和血管扩张剂治疗是必要的。

5.2　重型HI　立即停用溶栓药、抗凝药、抗血小板聚集剂、扩血管药和扩容药等,按脑出血治疗。HI在发病机制上不同于原发性脑出血,主要是在梗死区内血管通透性增加情况下血管再通,血液外渗所致,故可在发现HI的3～7d后适当应用止血药,防止出血加重,但不能长期使用大剂量,否则会出现血液高凝状态,形成继发血栓。应积极脱水,降低颅内压,减轻脑水肿,防止脑疝,调整血压,防治并发症等。

5.3　手术治疗　脑血肿较大或破入脑室者应尽早行血肿引流术、血肿清除术或去骨瓣减压术。

5.4　病因治疗　心源性脑栓塞是在心脏疾病的基础上,特别是在心律骤变时栓子脱落引起的,治疗时,应积极控制心脏病,尽量减少复发。

6　预　后

轻型HI的预后与动脉粥样硬化性脑梗死基本相同;重型HI预后差,尤其是重要部位的出血及有严重合并症的患者预后更差,大面积HI,尤其出血破入脑室者病情凶险,病死率高;年龄大者预后差,随年龄增长病死率明显上升;血糖增高者,尤其在第1周内发生HI者预后不佳;血肿型预后较非血肿型预后差。常见死因是脑疝、多脏器功能衰竭、继发感染及心肺功能不全。

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(收稿日期:2008-01-11)

(本文编辑:施　莼)