腹部手术麻醉

腹部手术的麻醉

一、病理生理特点

1、消化系统病变的病人易发生脱水、电解质紊乱、贫血、营养不良等情况，严重者可引起循环紊乱。

（1）液体丢失的原因：

①胃肠道出血：如溃疡病、恶性肿瘤、食道静脉曲张、胆道出血、憩室及痔。

②呕吐：注间呕吐物的内容、量及呕吐持续的时间。

③腹泻：可由胃肠道疾病、感染及肠道准备引起。

④发烧：引起不显性失水增加。

⑤肠道内液体的积存和腹膜炎。

（2）液体丢失的临床征象：

①体位性低血压及心率改变提示有中度的液体丢失。安静状态下出现心动过速和低血压说明液体丢失严重。

②粘膜干燥、皮肤弹性及湿度降低提示由于低血容量引起外周循环灌注下降。

③尿量明显减少。

（3）液体丢失的实验室检查：血细胞压积升高，血浆渗透压改变，电解质异常。

2、酸碱平衡失调：

（1）胃液大量丢失可引起代谢性碱中毒。

（2）大量腹泻可引起代谢性酸中毒。

（3）肠梗阻可引起代谢性酸中毒。

（4）感染中毒性休克病人代谢性酸中毒更属必然。

3、腹腔脏器受植物神经支配，受到手术挤压、牵拉时可发生神经反射性血压、心率及

呼吸改变。

4、呕吐、反流及误吸：

（1）腹部手术的病人胃排空延迟，特别是急诊手术胃排空时间明显长于4-6小时，加之术前准备不充分，易引起呕吐、反流及误吸。

（2）预防原则：

①确保胃内容物不流出；

②胃内容物的彻底清除；

③密闭气道，使胃内容物不能流入呼吸将重点放在心脏病问题

④减少胃酸分泌，中和胃酸。

（3）预防方法：

①胃肠减压。

②食道阻塞法。

③口服三硅酸镁合剂中和胃酸。

④给予H2受体阻滞剂，减少胃酸分泌。

⑤全麻病人诱导时充分氧合，避免正压通气，进行快速诱导。病人意识丧失后用力下压病人喉头，使食道关闭。快速气管内插管并将气囊充气。胃内容物极多者可行清醒插管。

⑥椎管内麻醉时病人意识存在，对防止误吸具有帮助。但如果使用过多的镇静剂使意识消失、呼吸抑制，或阻滞平面过广、反流物过多时也无法排除误吸的危险。

5、脾切除、肝叶切除、粘连较多的肿瘤、再次手术、腹腔感染、放疗后、激素治疗后的病人术中出血可能较多，应做好输血、输液准备。

6、腹内巨大肿瘤、腹胀、腹水、肥胖、头低位可影响病人的通气功能。

二、麻醉处理的一般原则

麻醉方法的选择取决于病情、手术过程及麻醉者的知识与技能。

（一）全麻

1、优点：

（1）安全的呼吸道保护。

（2）保证充足的通气。

（3）作用迅速，节省时间。

（4）麻醉深度及时间具有较好的可控性。

2、缺点：吞咽反射消失或减弱，诱导和插管时有引起误吸的危险。

3、方法：吸入全麻，静脉全麻，复合全麻。

（二）椎管内麻醉

1、通常用于下腹部手术（如疝修补、阑尾切除、结肠癌切除）。

2、硬膜外阻滞可产生节段性神经阻滞，有时也可用于上腹部手术如胆囊切除术、胃大部切除术等。硬膜外腔留置导管施行连续硬膜外麻醉可使麻醉时间延长。

3、腰麻一般仅偶尔用于下腹部如疝修补手术。单独腰麻难以满足腹部手术的要求。

4、优点：

（1）肌肉松弛良好。

（2）肠管收缩，手术野易于暴露。

（3）患者意识清醒，便于交流。

（4）呼吸道反射存在，降低误吸的危险性。

（5）肠管血液供应增加。

（6）可用于术后止痛。

（7）术后恢复较快，减小临床护理的难度。

5、缺点：

（1）有一定的失败率，有时需改全麻。

（2）低血容量的病人应用椎管内麻醉可引起严重的低血压，属于相对禁忌证。

（3）手术牵拉疼痛难以完全消除。

（4）高平面阻滞可抑制呼吸功能，尤其是复合镇静剂、止痛剂时更易发生。

（5）连续硬膜外阻滞时有发生局麻药毒性反应的危险。

三、麻醉注意事项

（一）补液

1、腹部手术的病人除术前易于丢失液体外，术中的液体丢失也十分明显，应予以适当的补充。

2、术中液体丢失的原因：

（1）出血：失血量可以从手术野、吸引瓶及血纱布的血量进行估计。但手术单下及肠管内的血量骓以计算。

（2）腹膜、肠管及肠系膜水肿：多因手术操作损伤毛细血管内膜引起。

（3）蒸发：因腹腔内脏器暴露于空气中，可引起明显的蒸发失水，失水量与暴露面积有关，一般为7-15ml/kg.h.

（4）腹水的放出使腹内压突然降低，除引起低血压外还可引起腹腔内脏的水肿。

（5）各种引流液。

（二）放置胃管

1、腹部手术的病人常需要放置胃管，可将胃内气体及液体吸出。但饱胃者的胃内食物难以经胃管吸出，应予以注意。

2、术前放置胃管可妨碍面罩与面部密封接触，影响麻醉诱导的正压通气。同时胃管的

置入可使食管括约肌松弛，并起引流条作用使胃内液体反流。

3、全麻者术中放置胃管较困难，可在喉镜直视下插入，或先将气管导管插入食管，再经此导管将胃管置入。

（三）呃逆

1、为膈肌痉挛的表现，可自发发生，也可由外界刺激引起。

2、终止方法：

（1）去除对膈肌的外界刺激如胃扩张、拉钩、纱布、血块等。

（2）适当加深麻醉或给予肌松剂。

（四）N2O的应用

吸入N2O10min内可使空腔脏器的容积增加一倍，因此，肠梗阻病人禁忌使用。

（五）肌松剂

应根据手术进程和病人反应适时、适量地使用肌松剂。

四、特殊手术的麻醉处理

（一）胃部分切除、胃肠吻合

1、胃部分切除主要用于胃癌、胃及十二指肠溃疡。

2、消化性溃疡病例属于迷走神经兴奋型，术中易出现低血压、皮肤轻度发绀、脉压低，严重者可出现心跳停止。

3、幽门梗阻者往往有不同程度的低钾、低氯性碱中毒，术前应予以纠正。

4、部分病例特别是胃癌患者由于病程长，出现慢性消耗，机体营养不良，代谢紊乱，术前可经过静脉营养改善病人的一般情况。

5、急、慢性失血、营养不良、慢性消耗易导致贫血。可根据具体情况术中输血。

6、麻醉一般选用全麻。连续硬膜外阻滞经胸8-9或胸9-10间隙穿插置管，小量分次给