病历质量讲评
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价一、引言病历是医疗机构记录患者就诊情况和医疗过程的重要文件，对于医疗质量的控制和评价具有重要意义。
本文将介绍病历质量控制与评价的标准格式，包括病历质量控制的目的、评价指标、评价方法和质量改进措施。
二、病历质量控制的目的病历质量控制的目的是确保病历的准确、完整、规范和可读性，以提高医疗质量和患者安全。
通过制定标准格式的病历质量控制与评价，可以规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，减少医疗纠纷的发生。
三、评价指标1. 病历的准确性：包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容的准确性。
评价指标可以包括病历中的错误信息数量和错误率。
2. 病历的完整性：包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容的完整性。
评价指标可以包括病历中缺失信息的数量和缺失率。
3. 病历的规范性：包括病历书写的规范性和术语使用的规范性。
评价指标可以包括病历书写规范性的得分和术语使用规范性的得分。
4. 病历的可读性：包括病历书写的字迹清晰度和语言表达的简明性。
评价指标可以包括病历可读性的得分和语言表达的简明性的得分。
四、评价方法1. 抽样评价：从医疗机构的病历库中随机抽取一定数量的病历进行评价。
评价人员根据评价指标对抽取的病历进行评分，并计算评分的平均值和标准差。
评价结果可以用来评估医疗机构的病历质量水平。
2. 自评互评：医疗机构可以组织医务人员对自己的病历进行评价，也可以组织医务人员之间相互评价。
评价人员根据评价指标对病历进行评分，并进行讨论和交流。
通过自评互评可以发现病历存在的问题和不足，并提出改进意见。
五、质量改进措施1. 培训医务人员：医疗机构可以组织病历质量控制与评价的培训课程，提高医务人员的病历书写能力和规范性。
2. 制定病历书写规范：医疗机构可以制定病历书写规范，明确病历的格式、内容和术语使用要求，提高病历的规范性。
3. 引入电子病历系统：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和完整性，减少病历的错误和缺失。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价一、引言病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量的控制和评价具有重要意义。
病历质量控制与评价是指通过对病历的规范性、完整性、准确性和可读性等方面进行监控和评估，以提高医疗服务质量，保障患者的安全和权益。
二、病历质量控制的要求1. 规范性要求病历应按照国家和地方有关法律法规、规范性文件以及医院制定的相关规章制度进行书写。
包括病历书写的格式、内容、字迹等方面的规定。
医生应遵循病历书写的规范，确保病历的统一性和规范性。
2. 完整性要求病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
医生应全面采集和记录患者的相关信息，确保病历的完整性。
3. 准确性要求病历中的信息应准确反映患者的病情、诊断和治疗过程。
医生应根据患者的病情进行准确的描述和记录，避免错误和含糊的表达，确保病历的准确性。
4. 可读性要求病历应具备良好的可读性，字迹清晰、排版整齐。
医生应使用规范的书写工具，如黑色或者蓝色的签字笔，避免使用生硬的字迹和含糊的印章，以提高病历的可读性。
三、病历质量评价的方法1. 抽样评价法通过随机抽取一定数量的病历进行评价，对病历的规范性、完整性、准确性和可读性等方面进行评估。
评价结果可以反映医生书写病历的整体水平和存在的问题，为进一步的质量改进提供依据。
2. 专家评审法邀请相关专家对病历进行评审，根据专家的意见和建议，对病历的质量进行评价。
专家评审可以提供专业的指导和建议，匡助医生改进病历书写的不足之处。
3. 自评互评法医生可以自行对自己的病历进行评价，或者与同行进行互评。
通过自评和互评，医生可以发现自身在病历书写方面存在的问题，并进行改进。
同时，互评可以促进医生之间的学习和交流，提高整体的病历质量。
四、病历质量控制与评价的意义1. 提高医疗服务质量通过对病历质量的控制和评价，可以及时发现和纠正医生在病历书写中存在的问题，提高医疗服务的质量和效果。
病历讲评实施方案
病历讲评实施方案病历讲评是医院临床工作中的重要环节，通过对病历的讲评，可以及时发现和纠正医疗工作中存在的问题，提高医疗质量，确保患者的安全。
为了有效实施病历讲评，制定科学合理的实施方案至关重要。
一、明确目的和意义病历讲评的目的在于通过对临床病历的讨论和分析，发现医疗工作中存在的问题，总结经验，提高医护人员的临床思维和实际操作能力，促进医疗质量的提升。
同时，病历讲评也是医院内部医疗质量管理的重要手段，有利于发现和排除潜在的医疗风险，保障患者的安全。
二、确定讲评时间和频率为了确保病历讲评的有效性，需要确定讲评的时间和频率。
一般来说，可以将病历讲评纳入到科室例会或者医务会议中进行，每周至少进行一次讲评，对于重大手术、特殊病例等情况，可以适当增加讲评的频率。
同时，也可以根据实际情况，灵活调整讲评的时间和频率，确保每次讲评都能够得到充分的重视和参与。
三、确定讲评的内容和范围病历讲评的内容和范围应该围绕着医疗质量和患者安全展开，重点关注医疗工作中存在的问题和不足，包括临床诊断、治疗方案、用药规范、手术操作等方面。
同时，也可以结合医院的实际情况，确定一些重点关注的疾病、手术或者操作流程，进行重点讲评，确保讲评的针对性和实效性。
四、确定讲评的方式和流程病历讲评可以采取小组讨论、专家评审、多学科协作等方式进行。
在讲评的流程上，可以先由主持人介绍病历的基本情况，然后由参与讲评的医护人员逐一发表意见和建议，最后由专家或者主持人进行总结和点评。
在讲评的过程中，要鼓励医护人员提出问题和意见，保持讨论的开放性和活跃性，确保每个人都能够参与到讲评中来。
五、建立讲评结果的反馈机制病历讲评的最终目的是为了改进医疗工作，因此需要建立讲评结果的反馈机制。
对于发现的问题和不足，要及时跟进整改措施，并将整改情况纳入到下一次讲评中进行评估。
同时，也可以将讲评结果向全院进行通报，分享讲评的经验和教训，促进医疗质量的全面提升。
六、加强讲评的宣传和培训为了提高病历讲评的效果，还需要加强讲评的宣传和培训工作。
病历书写规范与病历质量评比点评讲座
电子病历系统的使用规范
01
02
03
04
选择符合国家标准的电 子病历系统。
确保医生具备使用电子 病历系统的技能和知识。
遵循病历书写规范，确 保信息准确、完整、及 时。
定期对电子病历系统进 行维护和升级，确保系 统稳定运行。
电子病历系统的安全与隐私保护
采用加密技术确保数据传输和存储的 安全性。
设置访问权限，控制用户对病历信息 的访问。
电子病历系统介绍与
05
使用规范
电子病历系统的优点与不足
优点 提高病历书写效率，减少手写错误。
方便存储、检索和共享病历信息。
电子病历系统的优点与不足
• 有利于实现病历数据分析和利用。
电子病历系统的优点与不足
01
不足
02
03
04
可能存在数据安全和隐私保护 问题。
需要专业的技术支持和维护。
可能影响医生的手写签名习惯 。
详细描述
病历内容应详细记录患者的就诊时间、就诊科室、主诉、现病史、既往史、体 格检查、辅助检查结果、初步诊断、治疗方案等信息，以便医生全面了解患者 病情，做出准确的诊断和治疗方案。
病历书写规范性
总结词
病历书写应符合规范，使用医学术语，表述准确、清晰。
详细描述
病历书写应遵循医学书写规范，使用标准的医学术语，避免使用非专业术语或俚 语。病历中的信息应准确、清晰，避免出现错别字、语法错误或语义不清的情况 。
总结词
病历质量评比可以采用多种方法，如专家评审、同行评审、 电子病历系统自动评分等。
详细描述
病历质量评比可以采用多种方法，如专家评审、同行评审等 人工评审方法，也可以采用电子病历系统自动评分等自动化 方法。这些方法各有优缺点，可以根据具体情况选择适合的 方法进行病历质量评比。
病历讲评
病历书写质量及有关问题讲评一.病历书写重要性1.重要的医疗教育科研资料:作为医疗工作的主要载体,病历直接反映了医疗工作的内容,包括病人病情的发生发展诊断治疗等全部医疗过程的记录,有利于我们总结诊疗经验,吸取工作中失误的教训.2.重要的法律依据:病历还包括一些其他重要信息,如手术同意书,特殊检查治疗同意书,记录着病人和家属对诊疗工作的意见和态度等.随着医疗纠纷案件的增多,病历成了帮助判断法律责任的最重要的依据.二.我院病历好的方面随着新病历书写规范的实施和表格病历的引进,我院病历格式更加规范,劳动强度明显降低,内在质量有了明显提高.多数医生能认真完成病历,内容完整,项目齐全,记录及时,较好的体现了新病历书写规范的要求.主诉和现病史能反映诊断和病情发展情况,病情记录能反映病情变化和转归情况,体现具体诊疗过程和医生临床思路,病情分析中肯准确,检查处置及时有效,术前和有创检查治疗前准备工作比较充分,知情同意书签署比较正规及时,全院医师的法律意识和自我保护意识有了很大提高.三.存在问题从医疗科组织的这次检查中发现病历书写和医疗工作还存在一些缺陷和不足,为总结经验,吸取教训,改进工作,现就存在较多的问题总结分析如下,希望引起大家的注意:(一).病历书写问题1.项目填写不全2.诊断不确切,查体不细致3.字迹潦草,存在错别字,笔误.4.记录过于简单,存在敷衍应付现象,5.病程记录.书写签名不及时6.不履行病情告知和知情签字手续(二).内在质量问题.1.重要的诊疗情况在病历中无记录或记录不详细,不确切.2.病历书写流于形式,未抓住主要矛盾.3.工作粗疏,前后矛盾(三)内在医疗质量问题1.三级查房制度不落实2.一些对诊断治疗非常必要的检查未做致诊断依据不足,鉴别诊断不充分,治疗针对性不强3.对体格检查辅助检查异常结果不重视,科室间沟通不够4.科室间合作意识不强,该会诊不会诊5.病情观察不细致,估计不足6.治疗措施不当高血钾高血糖不处理抗生素使用不规范对药物副作用认识不足治疗方法值得商榷电解质紊乱处理不及时由于时间关系,以上只列举此次检查中发现问题的一部分,还有一些问题和不足没有一一讲评.不过从以上讲评的问题中可以看出,我们的工作海不是很完美,医疗质量还有待进一步提高,希望引起全体医生的注意:1.切实重视医疗质量与医疗安全,绝大多数医生对日渐增多的医疗纠纷感到忧虑和无奈,我们只能从主观找对策,改善服务态度,提高医疗水平,规范诊疗行为,防范医疗风险.2.加强对年轻医师的指导3.强调知情同意的签字和反复病情沟通4.强调医疗工作的规范性总之希望全体医师从这次病历讲评中总结经验,提高病历书写质量,加强医疗工作规范性,确保医疗安全,提高医院经济效益和社会效益,保障医院长期健康发展.。
病历讲评心得
病历讲评心得病历讲评心得篇1病历讲评心得病历讲评是医疗质量管理的重要环节，其目的是通过对病历的审查，发现并纠正存在的问题，提高医疗质量。
下面是我对病历讲评的一些心得体会。
1.及时性和针对性：病历讲评应该及时进行，一般应在病历归档后两周内完成。
同时，讲评内容应该具体到病历中的问题，针对不同情况给出相应的解决方案。
2.客观性和公正性：在讲评中，应该以客观、公正的态度对待每一个问题，不回避问题，不夸大问题。
同时，应该结合具体病例，进行详细的解释和说明，以便医务人员更好地理解和掌握。
3.系统性和全面性：病历讲评应该是一个系统的过程，包括对病历的全面审查、分类、归纳和总结。
同时，应该考虑到不同科室、不同病种的特点，进行有针对性的讲评。
4.互动性和启发性：讲评应该是一个互动的过程，不仅要有讲评人对问题的讲解，还要有医务人员的提问和讨论。
通过互动，可以更好地启发大家对病历的重视和认识。
总之，病历讲评是一个提高医疗质量的重要手段。
在讲评过程中，我们应该遵循及时性、针对性、客观性和公正性、系统性、全面性、互动性和启发性的原则，以不断提高医疗质量。
病历讲评心得篇3这次病历讲评是我近期参加的一项重要学术活动，目的是对病历进行深入分析和评价，以提升自己的临床能力。
病历讲评的背景是，在一次临床实践中，我遇到了一位病情复杂的病人，需要对他的病情进行深入分析，以制定有效的治疗方案。
通过这次病历讲评，我不仅深入了解了病人的病情，还从中获得了许多宝贵的经验。
我首先介绍了病历的基本情况，包括病人的年龄、性别、病史、症状等。
然后，我详细描述了医生对病人的诊断过程，包括对病情的分析、诊断标准、诊断依据等。
在此基础上，医生制定了治疗方案，包括治疗目标、治疗方法、药物使用等。
最后，医生对治疗效果进行了评估，包括病情的变化、不良反应等。
通过对这次病历的分析，我认识到医生的诊断和治疗方案非常合理，能够有效地缓解病人的症状。
同时，我也学会了如何深入了解病人的病情，如何根据病情制定有效的治疗方案，以及如何评估治疗效果。
病历质量总结分析评价及整改措施
病历质量总结分析评价及整改措施病历质量是医疗服务质量的重要组成部分，直接关系到医疗质量和医疗安全。
对于任何疾病的诊断、治疗以及后续病情观察，医生需要编写详细的病历，以便于后续医疗团队的准确判断和合理治疗。
因此，良好的病历质量对于提高医疗服务质量至关重要。
首先，分析病历质量时需要考虑的因素包括病历的完整性、准确性、规范性和可读性。
完整的病历应该包括病史、既往史、检查结果、诊断和治疗方案等。
准确性指病历中记录的信息与实际情况一致。
规范性指按照规定的格式和模板编写的病历。
可读性则是指病历能够被医务人员迅速准确地阅读和理解。
其次，对当前存在的问题进行整改措施，提高病历质量。
第一，提高医务人员的病历写作技能和相关知识。
可以通过开展培训课程、举办研讨会、定期组织内部培训等方式，提高医务人员的病例写作能力，增强他们对规范格式和内容要求的了解。
第二，建立病历质量评估机制。
可以通过设置专门的病历审核部门或委员会，定期对病历进行质量评估和审核，及时发现问题并提出整改措施。
第三，利用信息技术手段提高病历质量。
可以通过建立电子病历系统，减少手写病历的错误和模糊不清的问题，提高病历的可读性和规范性。
值得注意的是，要提高病历质量需要整个医疗团队的共同努力。
除了医生之外，还包括护士、药剂师、检验师等各个环节的工作人员。
因此，在整改措施中，还可以加强各个环节间的沟通和合作，建立良好的信息交流机制，确保病历中的信息准确和完整。
总结来说，提高病历质量是医院提高医疗服务质量的重要举措。
只有通过加强医务人员的培训、建立病历审核机制、利用信息技术手段，以及加强团队合作，才能不断提高病历质量，为病人提供更安全、更准确的医疗服务。
医院病历质量讲评
（一）、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”
与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有， 分为4种。 (1) 有 ：入院时就已明确存在。 (2) 临床未确定：入院时已存在，但临床未确定或为可疑诊断 ，入院 时诊断依据不充分。 (3) 情况不明：入院后新发现的疾病，处于窗口期或潜伏期或未检测， 入院时未考虑此诊断。 (4) 无 ：住院期间新发生的，入院时明确不存在。
完整 病历文件种类齐全，内容记录无遗漏 疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关性。
病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过、病 情变化的时间、处置及效果
病志、药物、医嘱或报告单须一致性
规范 : 文书格式规范、不能缺项 表格式病历格式统一 计算机打印病历格式、字体、字号统一
4、首次：无提炼。对肝内肿块未进行分析。建议：依据， 支持点，不支持点，进一步检查。
5、病志：4月18日主治查房对诊断、鉴别诊断无分析。 停克林霉素（1天），该为头孢呋辛未记录理由。4月19 日科主任查房：“低回声姐姐”？？补充诊断“肺心 病？”？？出院前缺上级医师查房。
6、医嘱：止咳药2种？？
（二）、离院方式：患者本次住院离开医院的方式 。6种形式
1、 医嘱离院：按医嘱要求出院，回住地进一步康复等情况。 2、医嘱转院：根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构诊治， “双向
转诊”。 如果接收医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3、 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院： 患者需要到社区住院进行康复治疗。 4、非医嘱离院： 患者自动（要求）离院。 5、死亡：指患者在住院期间死亡。 9、 其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价
引言概述：
病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文件，病历质量直接关系到患者的诊疗效果和医疗机构的声誉。
因此，对病历的质量进行控制和评价是医疗质量管理的重要环节。
一、病历质量控制的重要性
1.1 病历质量直接影响患者诊疗效果
1.2 病历质量关系到医疗纠纷的解决
1.3 病历质量是医疗机构评价的重要指标
二、病历质量控制的方法
2.1 规范病历书写要求
2.2 加强医务人员培训
2.3 引入信息化管理系统
三、病历质量评价的指标
3.1 完整性：包括基本信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗等内容
3.2 准确性：诊断、治疗措施、药物使用等内容准确无误
3.3 时效性：病历及时记录，避免漏诊漏治
四、病历质量评价的方法
4.1 专家评审：邀请专家对病历进行评审
4.2 抽样检查：定期对病历进行抽样检查
4.3 患者满意度调查：通过患者反馈评估病历质量
五、病历质量控制与评价的效果
5.1 提高医疗服务质量
5.2 降低医疗事故风险
5.3 增强医疗机构的信誉和竞争力
结语：
病历质量控制与评价是医疗机构质量管理的重要环节，通过规范病历书写、加强培训、引入信息化管理系统等措施，可以提高病历质量，提升医疗服务水平，保障患者安全和权益。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价一、引言病历是医疗机构中记录患者病情和医疗过程的重要文件，对于医疗质量和安全具有重要意义。
病历质量控制与评价是保证医疗质量和安全的重要手段之一。
本文将详细介绍病历质量控制与评价的标准格式及相关内容。
二、病历质量控制1. 病历书写规范病历书写应遵循统一的格式和规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
书写应准确、清晰、规范，避免含糊、歧义和错误。
2. 病历完整性病历应包含患者的完整信息，包括个人基本信息、住院时间、主要症状、体征、疾病诊断、治疗过程、用药情况等。
任何重要信息的遗漏都可能对患者的治疗和健康产生不良影响。
3. 病历一致性病历中的各项信息应相互印证、一致，避免浮现矛盾和错误。
医生应子细核对各项信息，确保其准确性和一致性。
4. 病历保密性医生应严格遵守患者隐私保护的相关法律法规，确保患者的个人信息不被泄露。
病历中的患者信息应妥善保存，只限于授权人员查阅和使用。
三、病历质量评价1. 病历完整性评价通过对病历的信息进行检查和评估，评价病历的完整性。
评价指标包括患者基本信息是否完整、病情描述是否详尽、诊断是否明确、治疗方案是否合理等。
2. 病历准确性评价通过对病历中的诊断、治疗方案等内容进行核对和比对，评价病历的准确性。
评价指标包括病历中的诊断是否与实际病情相符、治疗方案是否符合规范等。
3. 病历规范性评价通过对病历书写格式和规范性进行检查和评估，评价病历的规范性。
评价指标包括病历书写是否符合统一的格式和规范、是否存在含糊、歧义和错误等。
4. 病历可读性评价通过对病历书写的清晰度和易读性进行评估，评价病历的可读性。
评价指标包括病历书写是否清晰、文字是否易懂、是否存在潦草、涂改等情况。
四、病历质量改进措施1. 提高医生的病历书写能力医疗机构应加强对医生的培训和教育，提高其病历书写能力。
可以开展相关培训课程，加强对病历书写规范的宣传和教育。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价一、引言病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文书，对于医疗质量的控制和评价具有重要意义。
本文将详细介绍病历质量控制与评价的标准格式，包括病历质量控制的目的、评价指标、评价方法以及改进措施等。
二、病历质量控制的目的病历质量控制的目的是确保病历的准确、完整、规范和可读性，提高医疗质量，保障患者的权益。
通过对病历质量进行控制和评价，可以及时发现和纠正病历中存在的问题，提高医疗机构的整体管理水平。
三、评价指标1. 病历的完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录、转归和医嘱等内容。
完整的病历有助于医生进行全面的诊断和治疗。
2. 病历的准确性：病历中的各项内容应准确无误，包括患者的个人信息、诊断结果、治疗方案等。
准确的病历可以避免误诊和漏诊的发生，保证患者得到正确的治疗。
3. 病历的规范性：病历应按照统一的格式和规范进行填写，包括书写的字迹清晰、使用规范的医学术语和缩写、正确使用病历表格等。
规范的病历有助于医生和其他医疗人员对病情进行准确的判断和交流。
4. 病历的可读性：病历应具备良好的可读性，包括字迹清晰、排版整齐、使用标点符号和段落分明等。
可读性差的病历会给医生和其他医疗人员带来困扰，降低工作效率。
四、评价方法1. 抽样评价：每月从医疗机构的病历中随机抽取一定比例的样本进行评价。
评价内容包括病历的完整性、准确性、规范性和可读性等。
通过对样本病历的评价，可以了解医疗机构的整体病历质量水平。
2. 外部评价：邀请专业的第三方机构对医疗机构的病历质量进行评价。
外部评价可以提供客观的评价结果，帮助医疗机构发现问题和改进不足。
3. 内部评价：由医疗机构内部的专业人员对病历质量进行评价。
内部评价可以及时发现和纠正病历中存在的问题，提高病历的质量水平。
五、改进措施1. 建立病历质量管理制度：制定病历质量管理的相关制度和规范，明确责任和要求，确保病历质量的持续改进。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价病历质量控制与评价是医疗机构中非常重要的一项工作，它涉及到病历的书写规范、内容完整性以及医疗质量的评估等方面。
通过对病历质量的控制和评价，可以提高医疗机构的服务质量，减少医疗纠纷，保障患者的权益。
一、病历书写规范病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，它对医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起到至关重要的作用。
因此，病历的书写规范是病历质量控制的基础。
1. 病历基本信息病历应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
这些信息有助于医生对患者进行全面的了解。
2. 主诉和现病史主诉是患者自述的病情描述，现病史是患者当前的病情描述。
医生应该准确记录患者的主诉和现病史，包括症状的起始时间、发展过程、伴随症状等。
3. 既往史和家族史既往史包括患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，家族史包括患者的家族中是否有类似疾病的发生。
医生应该详细记录患者的既往史和家族史，这对于诊断和治疗具有重要意义。
4. 体格检查和辅助检查医生应该对患者进行全面的体格检查，并记录相关的体征和检查结果。
此外，医生还应该根据需要进行辅助检查，如血液检查、影像学检查等，并将结果准确记录在病历中。
5. 诊断和治疗方案医生应该根据患者的病情，做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。
诊断和治疗方案应该简明扼要，清晰易懂。
二、病历内容完整性病历的内容完整性是病历质量控制的重要指标之一。
一个完整的病历应该包括以下内容：1. 病史采集医生应该全面收集患者的病史，包括主诉、现病史、既往史、家族史等。
这些信息有助于医生对患者的病情进行全面的评估和诊断。
2. 体格检查和辅助检查医生应该对患者进行全面的体格检查，并记录相关的体征和检查结果。
此外，医生还应该根据需要进行辅助检查，如血液检查、影像学检查等，并将结果准确记录在病历中。
3. 诊断和治疗方案医生应该根据患者的病情，做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。
诊断和治疗方案应该简明扼要，清晰易懂。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价引言概述：病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要影响。
因此，病历质量控制与评价成为医疗机构管理的重要环节。
本文将从五个方面探讨病历质量控制与评价的相关内容。
一、规范病历书写1.1 规范病历格式：医疗机构应制定统一的病历格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、诊断、治疗方案等内容，并明确各项信息的填写位置和格式。
1.2 准确记录病情：医务人员应准确记录患者的病情变化、体征、实验室检查结果等重要信息，确保病历内容全面、准确。
1.3 病历签名和审阅：医生在病历上应签名并注明日期，确保病历的真实性和可追溯性。
同时，医疗机构应设立病历审阅制度，确保病历内容的合规性和准确性。
二、提高病历质量2.1 加强医务人员培训：医疗机构应定期开展病历质量培训，提高医务人员对病历书写规范和要求的认识，减少病历错误和遗漏。
2.2 引入电子病历系统：电子病历系统可以提高病历的可读性和准确性，减少病历错误的发生。
医疗机构应逐步推广和应用电子病历系统，提高病历质量。
2.3 强化质量监控：医疗机构应建立病历质量监控机制，定期对病历进行抽查和评估，及时发现和纠正问题，提高病历质量。
三、评价病历质量3.1 完整性评价：评价病历的完整性，包括患者基本信息、病情描述、诊断和治疗方案等是否齐全，确保病历内容的完整性。
3.2 准确性评价：评价病历的准确性，包括记录的病情描述、体征、实验室检查结果等是否准确，确保病历内容的准确性。
3.3 可读性评价：评价病历的可读性，包括文字清晰、排版整齐等方面，确保病历内容的可读性。
四、病历质量改进4.1 建立反馈机制：医疗机构应建立病历质量反馈机制，鼓励患者和医务人员对病历质量提出意见和建议，及时改进问题。
4.2 定期总结经验：医疗机构应定期总结病历质量控制和评价的经验，分享好的实践经验，提高整体病历质量。
4.3 加强沟通协作：医务人员之间应加强沟通和协作，共同提高病历质量，减少病历错误和遗漏的发生。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价引言概述：病历质量控制与评价是医疗机构中重要的管理工作之一。
准确、规范、完整的病历对于临床诊断、治疗和研究具有重要意义。
本文将从五个方面详细阐述病历质量控制与评价的重要性和方法。
一、规范病历书写1.1 严格遵循病历书写规范：医务人员应按照规定的病历书写规范进行记录，包括病历的格式、内容、用词等方面的规定。
1.2 强调患者个人信息保护：在书写病历时，应注意保护患者的个人隐私，不得泄露患者的姓名、年龄、住址等敏感信息。
1.3 注重病历的实时记录：医务人员应及时记录患者的病情变化、治疗措施和效果，确保病历的准确性和完整性。
二、确保病历内容准确2.1 完整记录患者病史：医务人员应详细询问患者病史，包括既往病史、家族病史等，并准确记录在病历中。
2.2 准确记录体格检查结果：医务人员在进行体格检查时，应认真记录各项指标的具体数值，确保病历的准确性。
2.3 确认医嘱和用药记录：医务人员应核对医嘱和用药记录的准确性，避免因错误记录导致患者用药错误或漏服。
三、提高病历书写质量3.1 培训医务人员病历书写技巧：医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平，确保病历的规范性和准确性。
3.2 引入电子病历系统：采用电子病历系统可以提高病历的可读性和整体质量，减少病历错误和遗漏。
3.3 强化病历审核机制：建立病历审核制度，对病历进行定期或随机抽查，及时发现和纠正问题，提高病历质量。
四、病历质量评价指标4.1 完整性评价：评估病历是否包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
4.2 准确性评价：评估病历中各项数据的准确性，包括病史记录、体格检查结果、诊断和治疗方案等。
4.3 规范性评价：评估病历是否符合规定的书写格式和用词要求，包括病历的结构、术语使用和专业性等。
五、病历质量改进措施5.1 定期开展病历质量评估：医疗机构应定期开展病历质量评估，发现问题并制定改进措施。
5.2 加强医务人员培训：通过加强医务人员的培训，提高其病历书写和质量控制的意识，提高整体病历质量。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价病历是医疗机构记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量的控制和评价起着至关重要的作用。
本文将详细介绍病历质量控制与评价的标准和方法。
一、病历质量控制的标准1. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容，确保信息的完整性，避免遗漏。
2. 准确性：病历应准确记录患者的病情、体征、实验室检查结果等，避免错误和误诊的发生。
3. 规范性：病历应按照医疗机构的规范要求进行书写，包括使用统一的术语和缩写，遵循规范的病历格式，确保统一性和易读性。
4. 及时性：病历应在患者就诊后及时完成，避免延误病情和治疗。
5. 机密性：病历应严格保护患者的隐私信息，遵循相关法律法规和伦理规范。
二、病历质量评价的方法1. 审查法：通过对病历的书写进行审查，检查是否符合相关标准和规范。
可以由专门的质控人员或医疗机构内部的评审小组进行审查。
2. 抽样调查法：随机抽取一定数量的病历进行评价，检查病历的完整性、准确性和规范性等方面的指标。
可以通过问卷调查、访谈等方式获取患者的意见和反馈。
3. 对比分析法：将同一疾病或同一手术的病历进行对比分析，评估不同医生或不同科室的病历质量差异，找出存在的问题和改进的空间。
4. 统计分析法：通过对病历数据进行统计分析，评估病历的质量指标，如错误率、遗漏率等，发现问题并制定改进措施。
5. 专家评价法：邀请相关领域的专家对病历进行评价，从专业角度出发，提供专业意见和建议。
三、病历质量控制与评价的意义1. 提高医疗质量：通过对病历的质量控制和评价，可以发现和解决存在的问题，提高医疗机构的服务质量和医疗水平。
2. 保护患者权益：病历是患者的合法权益之一，质量控制和评价可以保护患者的隐私和信息安全，确保患者的合法权益得到尊重和保护。
3. 促进医疗卫生事业的发展：病历质量控制和评价是医疗卫生事业的重要组成部分，对于医疗机构的管理和发展具有重要意义。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价病历质量控制与评价是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于提高医疗质量、保障患者安全、促进医疗卫生事业的发展具有重要意义。
本文将详细介绍病历质量控制与评价的标准格式，包括病历质量控制的重要性、病历质量评价的指标和方法、病历质量控制与评价的流程等。
一、病历质量控制的重要性病历是医疗机构记录患者病情和医疗过程的重要文书，对于医疗工作的规范性、连续性和可追溯性具有重要作用。
病历质量控制的重要性主要体现在以下几个方面：1. 保障患者安全：病历是医生诊断和治疗的依据，病历质量的好坏直接关系到患者的诊疗效果和安全。
通过病历质量控制，可以减少医疗事故和误诊的发生，保障患者的安全。
2. 提高医疗质量：病历质量控制可以规范医疗行为，促进医生的规范化操作，提高医疗质量。
合理、准确、完整的病历可以为医生提供更好的诊断依据，提高医疗效果。
3. 促进医疗卫生事业的发展：病历质量控制是医疗卫生事业的重要组成部份，它可以推动医疗机构的规范化建设，提高医疗机构的整体水平，促进医疗卫生事业的发展。
二、病历质量评价的指标和方法病历质量评价是对病历质量进行客观评价的过程，可以通过一系列指标和方法来进行评价。
常用的病历质量评价指标和方法有：1. 病历完整性评价：评价病历是否包含了必要的内容，如主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。
可以通过制定病历完整性评价表，对病历进行逐项评价。
2. 病历准确性评价：评价病历中的诊断和治疗是否准确。
可以通过对病历中的诊断和治疗方案进行核对，与患者的实际情况进行比对，评估病历的准确性。
3. 病历规范性评价：评价病历是否符合规范要求，如书写规范、用词准确、格式统一等。
可以通过对病历的书写规范性进行评价，制定评分标准，对病历进行评分。
4. 病历连续性评价：评价病历中的医疗过程是否连续完整。
可以通过对病历中的医疗过程进行追溯和核对，评估病历的连续性。
5. 病历时间性评价：评价病历中的记录是否及时。
病历质量控制与评价 (2)
病历质量控制与评价病历质量控制与评价是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于提高医疗服务质量、保障患者安全和医疗纠纷处理具有重要意义。
本文将详细介绍病历质量控制与评价的标准格式，包括病历质量控制的目的、评价指标、评价方法和评价结果的应用。
一、病历质量控制的目的病历质量控制的目的是确保医疗机构的病历书写规范、内容完整、信息准确、逻辑清晰，并符合法律法规的要求。
通过病历质量控制，可以提高医疗服务的质量和安全性，减少医疗纠纷的发生，保护医患双方的权益。
二、评价指标1. 病历书写规范：评价医生是否按照规定的格式和要求书写病历，包括病历的标题、日期、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容是否齐全、准确。
2. 内容完整：评价病历是否包含了患者的全部信息，包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容是否完整。
3. 信息准确：评价病历中的各项信息是否准确无误，包括患者的个人信息、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断等内容是否准确。
4. 逻辑清晰：评价病历中的各项内容是否有条理、逻辑清晰，是否符合医学常识和诊疗规范。
5. 符合法律法规要求：评价病历是否符合国家和地方相关法律法规的要求，包括病历的保密性、签名、盖章等方面是否符合规定。
三、评价方法1. 抽样评价：随机抽取一定比例的病历进行评价，可以全面了解医疗机构的病历质量水平。
2. 定期评价：定期对医疗机构的病历进行评价，可以发现问题并及时进行整改。
3. 外部评价：由专业机构或者第三方进行评价，可以客观、公正地评价医疗机构的病历质量。
四、评价结果的应用1. 提供反馈意见：根据评价结果，向医生提供病历书写方面的反馈意见，匡助医生改进病历质量。
2. 开展培训教育：针对评价结果中存在的问题，开展相关的培训教育，提高医生的病历书写水平。
3. 监督催促：对于评价结果中存在的严重问题，进行监督催促，确保医生按照规定的要求书写病历。
病历讲评汇总
二、病史
10）、右肱骨骨折愈后四个月，咳嗽伴 胸痛一周入院。 11）、肠系膜小细胞恶性肿瘤考虑非 何杰金氏淋巴瘤 12）、血糖过高三余年，双足红肿，皮 肤破溃四天。 13）、发现血糖升高30年，纳差恶心呕 吐四天。
二、病史
14）、右掌麻木，右中指关节疼痛反复 五、六年，加重十余天。 15）、五月前右下腹疼痛加剧，并伴有 恶心、呕吐、乏力 3、现病史：描述较凌乱，重点欠突出，层 次欠分明，主要内容有遗漏，个别病历 描述过于简单。
二、病史
起病情况：患病时间、发病缓急、前驱 症状、可能的病因和诱因。 主要症状的特点：包括主要症状的部位、 性质、持续时间及程度。 病情的发展与演变：病情是持续性或间 歇性发作，是进行性加重还是渐好转， 缓解或加重的因素。
二、病史
伴发症状：各种症状出现的时间、特点 及演变过程，它们之间及与主要症状之 间的关系。 与鉴别诊断有关的阴性资料。 诊治经过：何时、何处就诊，作过何种 检查，诊断何病，经过何种治疗，药物 剂量及效果。 一般情况：
二、住院病历－病史
1、一般项目：普遍填写完整。 2、主诉：患者就诊的主要原因，包括症状、 体征及持续时间。主诉要简明精练，20 字左右。特殊情况下可用病名。存在问 题较多。如 1）、上腹部胀痛伴恶心呕吐24小时 2）、右侧乳房胀痛3月，并有一指盖大 小肿物。
二、病史
3）、右乳肿块六个月，近一个月疼痛 4）、发作性意识丧失3次。 5）、反复头晕三年，余 6）、发现乳腺包块5年，骨痛半年。 7）、咳嗽、咳痰、气短胸闷1年余，近 有症状加重伴胸部肿胀1月有余。 8）、右上腹疼痛三月前，疼痛加重半月 前。
病历讲评
诊断教研室
一、基本规则和要求
1、病历书写内容较客观、真实、完整，完 成及时，重点欠突出，层次欠分明；表 述不够准确，语句不精练、通畅，书写 普遍较工整、清楚，标点符号个别不正 确或不用；个别书写超出格线或在纸背 面书写；出现错字，错句仍有用刀刮 、 胶粘、涂黑的方法抹去原来字迹的现象。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历书写质量讲评病历是指医院在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。
病历作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学及科研等工作提供依据并具有法律效力。
【1】一、质量控制是质量管理的基本手段。
完整的医疗质量控制应是一个体、科室、机关职能部门质量控制三级层次展开。
（一）个体质量控制包括临床科室医护人员、医技科室人员，多是在没有外部监控条件下独立操作、独立决断、独立实施各种诊疗服务。
因此，个体自我控制就构成了医疗质量管理最基本的形式。
职业责任、敬业精神、学识、技能和经验占用相当重要地位。
个体质量控制一靠各级人员职责；二靠规章制度，工作程序、技术规程；三靠作风养成，扎扎实实的日常工作习惯。
个体质量控制既有自我约束作用，又要有互相监督作用，从而形成一种协调约束机制。
（二）科室质量控制，从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该科的治疗水平。
科室环节质量控制、终末质量检查、评价是科主任的职责。
【2】（三）院级质量控制，一是通过日常业务活动进行质量检查；二是根据医疗质量控制标准定期（月或季）组织实施全院性的检查、分析、讲评；三是针对医疗工作中发现的医疗缺陷和问题进行跟踪、检查分析、并制定改进措施，运用正反典型事例向全院进行教育；四是注意掌握各专业质量管理的关键点相联合的情况；五是质量保障组织服务工作。
【2】根据2010年卫生部印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》、和《处方管理方法》等相关文件，为适应新形势下卫生法律、法规的病历书写要求，湖南省卫生厅在总结原《病历书写规范》经验的基础上进行了修订，并增加了对电子病历管理的要求。
修改后的《病历书写规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理；更重视病历书写及质量评价的科学性、实践性、可操作性。
二、按照《病历书写规范》标准、结合我院2015年度病历书写质量控制情况，通报如下：全年病历总数3388份，其中内一科816份，占全院总数的24.09%因为各种缺陷需要修改的病历142份，内一科20份，占14.08%日前，大部分临床医生都能按照（省标）要求，按医院管理方案落实兑现效应，能自觉完成了病历书写工作任务，拖欠病历的老大难问题得到有效解决。
其中表现比较突出的有：雷振华、危涛、李曙、廖冬启、周静、罗萍、朱莉、王玲、蒋石军、欧阳佳慧、吴艳等。
（一）归档病历好典型举例：1 1404 易伯林右侧丘脑出血破人双侧侧脑室, “D’’型死亡病历。
死亡记录、死亡讨论记录及时，住院16天、下病危16天、共写病程记录20次，其中上级查房8次、抢救记录2次、会诊记录1次，外2科文香兵主任会诊意见详细，检查血常规6次，所有辅助检查结果病志有记录、分析。
护理记录37页，字迹清晰，无涂改现象。
2、3027 刘加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病诊断，11月23日入住内一科，当时下病重，因病情变化下病危，第二天转入内二科，转科前有会诊记录；病重、病危都有告知书，不同意转上级医院治疗有病人家属签字，交接记录清楚“留置导尿”有有创操作同意书，有会阴冲洗医嘱。
首选用“阿莫西林”到转科后用“头孢哌酮”，更换“头孢拉定”病志记录清清楚楚。
3、2020 朱颖，矽肺致多器官功能衰竭，“C”型病历，鉴别诊断清楚，入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿术”至8月16日每天2次病程记录；8月17日起抢救一次；8月28日行“气管插管”加“导尿术”均有有创操作同意书；8月17日至9月2日13:05分体温39℃以内，共复查血常规5次，所有化验单粘贴整齐，楣栏清晰。
8月13日至8月21日“头孢他啶”，8月21日至8月31日“头孢哌酮”。
8月31日至9月2日“头孢匹胺”，更改药物记录清楚，一目了然。
4、1786 戴震球，左前臂清创、肌腱吻合、石膏固定术。
住院90多天，有3次“阶段小结”，急诊手术、各项检查、各种同意书到位，血常规阳性复查2次，所有辅助检查结果病志有记录分析。
5、2993. 罗付元，急性化脓性阑尾炎手术。
入出院记录清楚，首次病程记录及时、手术记录步骤。
内容及参加手术人员与麻醉记录、手术护理单一致，血常规阳性，其中白细胞11月19日16.08，/11月23日10.65，11月27日17.08,12月3日10.81，病志都有记录分析、内容真实可信。
三、在架病历查阅情况2015年7月-12月多次下科室定期不定期进行在架病历检查，共查阅239份，扣分少、排在前三名的科室见下表。
科室：数量缺陷较少的科室外一科52 综合内科 1内二科38 内二科 2综合科34 内三科 3内一科34外二科34妇产科14五官科7内三科 3每次下科室检查病历，各科室主任主动配合，对指出的问题能及时督促整改。
他们不但要管理医疗质量安全；病人救治效果，还要盘算科室收支，科间协调等工作，对病历书写质量这块有时他们也觉得无奈。
（对综合内科简单评价）四、有待完善方面（一）《病历书写规范》第170页-191页各种同意书共15种，其中我院已经实施的有10种，争议较大的急需尽快落实完善的是“有创诊疗、操作同意书”。
因为《省标》无详细内容，从电脑上搜索的内容太多。
按照第二十四章，各科通用知情同意书共有12项。
1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、输血及血液制品同意书其次：胃肠镜检查，急性脑梗塞静脉溶栓治疗，脑血管造影（DSA），拔牙手术，口腔科同意书，牙周手术，口腔种植修复治疗知情同意书，麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书有待完善。
（二）按病历排列顺序，全院大致相同的缺陷逐一点评。
1、出院卡：字迹潦草，住院号、姓名、无法辨认，性别、住院天数填写错误现象时有发生；2、质控表：病例分型与首次病程记录不一致，疗效不打勾，科室自查无结果，科室质控签名空缺偶尔出现；3、住院病历首页：个人信息不全，无出生日期、身份证号，职业、住址随意填写，疾病编码不是用阿拉伯数字填写二是用歪歪斜斜的横竖笔画，让人无法辨认的符号；有损伤不填损伤原因，有药物过敏药物名称；暂无职业资格医师无上级签名。
4、出院记录：内容简单，诊疗经过不详细，出院医嘱告知错误，如：一消化道病人，嘱其多饮水。
5、入院记录：婚姻状况：未与已婚错误现象经常发生；既往史不按规定要写的内容逐项完成，外院做了手术，做过检查无医院名称，检查编号等相关记载；女性病人无月经史，月经初期、绝经年龄与年代相差太远。
如：90岁老人，13-55岁。
体查：外科一般病人，入院时血压超过正常值，无测血压医嘱，无高血压诊断及修正诊断；血糖高的病人，乙肝病毒携带者无补充诊断，亦未在病志上记录、分析。
记录时间超前，如：（115页）首次病程记录、入院记录8小时内完成，（24页）入院记录、再次或多次住院记录要求入院后24小时内完成，为了赶时间，亦为了体观书写及时，相当部分的病历均显示30分钟-1小时内的时间，从而导致一些急查的辅助诊断结果不能填写到辅助检查栏、出现缺陷的现象不少见。
最为严重的问题有，上交归档病历记录时间都是在病人入院当天几小时内完成，而下去查病历时，病人住了十天，八天甚至更长时间也找不到记录。
（实行电子病历后，现在好多了）。
6、首次病程记录，因为电脑复制，张三李四名字在同一页出现，疑难病历下“B”型，“C”病例无鉴别诊断，偶尔鉴别诊断与主要诊断疾病不同道。
如：心血管与呼吸类相比拟，拟诊讨论内容简单，诊断依据不充分；诊疗计划落实不到位。
7、病志记录：省标117页规定，内容包括有7个方面。
即：①患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况等。
②病情变化、包括是否有新的症状、体征、有无并发症、合并症等。
③各种辅助检查、诊断操作结果的判断分析。
④各种治疗的效果反应。
医嘱更改及理由，（特别是抗生素）。
⑤新诊断的确立或原诊断的修改，说明依据和鉴别诊断。
⑥各科会诊意见、上级医师指导意见及执行情况。
⑦与家属及有关人员议话内容及对方的意见等。
个别医师有待提高，观有24个不解的迷：外科系统：受伤或截肢几十年，本次用抗生素药几十天流脓流液不见好转？血象不高？内科系统：入院时血象高，白细胞超过1万，体温38℃以上，治疗1天、体温正常，血象正常？8、辅助检查：①化验单：粘贴不按先后顺序，楣标用笔不正确，即：（+）用黑笔；回报结果不在病志上加以记录、分析；一些挂床病例的化验单其真实性有待考证；细菌培养+药敏报告单有审核者签名，无签名现象有待说明。
②放射：DR/CT/审核医师、代签名现象普遍。
③B超签名到位。
（偶尔发生现象希做完美）9、医嘱：159-164页：打印或电子病历长、临时医嘱必须按规定表格形式。
①长期医嘱：护理级别不正确，如入院时“II级”，病情发生变化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，护理级别仍是“II级”。
者不仅看出医生对护理级别认识不足，而且影响了科室及医院的收入，该收的费用没收到。
饮食医嘱遗漏，如：“择期手术”，“急诊手术”需要术后禁食的病人“禁食”医嘱开出后不停止，导致病人术后个把星期，甚至更长时间无饮食医嘱病志记录却是“饮食正常”等套话。
同一种药物，同一时间段，同时出现在长期、临时医嘱上，一些控制较严，能让人成瘾的“杜冷丁”1天用4次，病志无记录，无说明。
②临时医嘱：皮试无药物名称，“取消”医嘱无签名，纸张大小不一，新老纸张混杂，开出的检查项目与回报单对不上号，心电图一纸两用等等缺陷与当今法制社会不相符。
五、建议：（一）建立全程性控制中的重点控制体系。
对医疗质量影响较大的关键环节，重点对象（即危重、疑难、抢救、监护和大手术病人）的病历以自控、科控为主，及时发现及时改进，让质量控制或为一个相对封闭的良性循环状态。
（二）《省标》于1989、1995、2004、2010年先后4次进行修订。
按ICD-10规范要求，一般资料项目填写应准确，详细、不要漏项。
打印病历应当按照相关规定的内容、格式录入并及时打印。
由相应医务人员手写签名。
打印病历编辑过程中，应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
（三）开展1次全院性的病历书写比赛活动，让那些病历书写认真，客观真实、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确的病历展示给大家。
让个别书写随意，记录内容简单、字迹无法辨认的病历请医院领导当评委给予打分，亮相。
（四）抓病历书写质量，要学领导（国家）拟教育那样从“娃娃”抓起。
对新进的员工，考试、面试是一个方面，对从事临床医疗的工作人员必须进行“病历书写”这项特殊考试。