我院住院医嘱中不合理用药问题的调查分析

我院住院医嘱中不合理用药问题的调查分析朱永红，张延华，崔玲（武警河北总队医院，石家庄０５００８１）摘要：目的：促进临床合理用药。

方法：随机抽取我院２００３—２００４年住院医嘱，根据药品说明书、国内外文献资料及临床药理学知识，对不合理用药的医嘱进行统计分析。

结果：不合理用药医嘱占全部抽查医嘱的６．４３％，其中占比例最大的属抗生素的不合理应用，占全部不合格医嘱的８２．２７％。

不合理用药主要表现在联合用药不当、重复性给药、给药时间不当、给药剂量过大或过小、缓控释制剂使用不舍理等方面。

结论：医院药房调剂工作中的审核行为是药学服务的有效措施，应充分发挥临床药师的作用，进一步促进临床合理用药。

关键词：药物疗法；用药；分析中图分类号：Ｒ９８文献标识码：Ａ文章编号：１００２－３４２９（２００６）０６－００８２－０３ＳｕｒｖｅｙｏｆＩｒｒａｔｉｏｎａｌＵｓｅｏｆＤｒｕｇｓｉｎｔｈｅＨｏｓｐｉｔａｌＩｎ－ｐａｔｉｅｎｔＲｅｃｏｒｄｓ’ＺＨＵＹｏｎｇ—ｈｏｎｇ，ＺＨＡＮＧＹａｎ—ｈｕａ，ＣＵＩＬｉｎｇ（ＨｅｂｅｉＲｅｇｉｍｅｎｔＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＰｅｏｐｌｅ§ＡｒｍｅｄＰｏｌｉｃｅ，Ｓｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ０５００８１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｐｒｏｍｏｔｅｒａｔｉｏｎａｌｕｓｅｏｆｄｍｇｓｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｈｏｓｐｉｔａｌｉｎ・ｐａｔｉｅｎｔｒｅｃｏｒｄｓｆｒｏｍ２００４ｔｏ２００５ｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｓｅｌｅｃｔｅｄ，ｔｈｅｉｒｒａｔｉｏｎａｌｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓｗｅｒｅｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙａｎａｌｙｚｅｄａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｄｒｕｇｄｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓ，ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｓａｎｄｐｈａｒ－ｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌｋｎｏｗｌｅｄｇｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅｉｒｒａｔｉｏｎａｌｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓａｃｃｏｕｎｔｅｄｆｏｒ６．４３％ｏｆｔｈｅｔｏｔａｌｓｅｌｅｃｔｅｄｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅｍｅｄｉ—ｃａｌｏｒｄｅｒｓ；Ａｂｕｓｅｓｏｆａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓｐｒｅｄｏｍｉｎａｔｅｄ，ａｃｃｏｕｎｔｉｎｇｆｏｒ８４．１２％ａｌｏｎｅ．Ｔｈｅｉｒｒａｔｉｏｎａｌｕｓｅｏｆｄｒｕｇｓｍａｉｎｌｙｉｎｃｌｕｄｅｄｔｈｅｉｍ－ｐｒｏｐｅｒｕｓｅｏｆｄｒｕｇｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｓ，ｒｅｐｅａｔｅｄａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，ｉｍｐｒｏｐｅｒｆｒｅｑｕｅｎｃｙ，ｉｍｐｒｏｐｅｒｄｏｓａｇｅ（ｔｏｏｍｕｃｈｏｒｔｏｏｌｉｔｔｌｅ）ａｎｄｉｒｒａ・ｔｉｏｎａｌｕｓｅｏｆｓｕｓｔａｉｎｅｄｒｅｌｅａｓｅｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅｉｎｓｐｅｃｔｉｏｎｏｖｅｒｄｏｃｔｏｒｓ’ａｄｖｉｃｅｂｙｐｈｍａｒｍａｃｉｓｔｓｉｓａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｍｅａｓ—ｕｒｅｍｅｎｔｏｆｐｈａｒｍａｃｙｓｅｒｖｉｃｅｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｓ．Ｒｏｌｅｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓｓｈｏｕｌｄｂｒｏｕｇｈｔｉｎｔｏｆｕｌｌｐｌａｙｔｏｆｕｒｔｈｅｒｐｒｏｍｏｔｅｒａｔｉｏｎａｌｕｓｅｏｆｄｒｕｇｓｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙ；Ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ；Ａｎａｌｙｓｉｓ；近年，随着各医院的发展，病员数量逐渐增加，病种日趋复杂，院内用药数量及品种逐年上升，因此，药物的合理应用已经成为临床不可忽视的重要问题。

据世界卫生组织的一份调查资料表明，全球每年约有３０％患者的死亡与不合理用药有关…，国内医院的不合理用药占用药者的１２％～３２％Ｂ１。

为促进临床合理用药，更好地推进药学服务，发挥临床药师的作用，笔者通过计算机信息管理系统随机抽查、审核了我院２００３～２００４年住院用药医嘱３０００余份，对不合理的用药医嘱进行了统计及分类，兹报告如下。

１临床资料１．１资料与方法采用随机的方法从我院计算机信息网络管理系统中调取２００３～２００４年度用药医嘱３４１８份。

根据药品说明书、公开发表的国内、外文献以及公开出版的医药学书籍，对抽取的３４１８份医嘱进行调查，调查内容包括用药品种、配伍、剂型选择、给药时间、给药剂量等。

１．２调查结果抽查住院用药医嘱３４１８份，其中不合理用药医嘱２２０份，占抽查用药医嘱的６．４３％，问题最多的属抗生素的不合理应用，共１８１份，占整个不合理用药医嘱的８２．２７％。

不合理用药详细情况见表１。

表１不合理用药医嘱２２０份问题一览表（ｎ＝２２０）２讨论２．１不合理用药问题２．１．１联合用药・８２・２．１．１．１抗生素的不合理联合应用。

①不必要的联用：如克林霉素＋替硝唑或甲硝唑；头孢呋辛钠＋斯坦丁。

克林霉素、替硝唑及甲硝唑均对厌氧菌引起的感染有效，头孢　万方数据呋辛纳与斯坦丁均为头孢类广谱抗生素，此种医嘱纯属不必要的合孀。

②有撼抗作援的药物联用：临床依据杀麓与抑菌的原理，一般将抗生素分秀速效杀菌剂（如青霉豢类、头孢类等）、缓效杀荫剂（如多黏菌素类、氨基糖苷类等）、速效抑菌剡（如四醛索类、太环内蘸类、林可霉素类等）三类。

一类耱二类联耀一般起协两作用，蔼第一类稀第三类联用一般起拮抗作用¨１。

如头孢曲松钠与克林霉素联用，头孢韭松钠是繁殖期杀菌剂，克林霉素是繁殖期抑菌剂，两药合弱蜀降低前畿的效徐”’。

本文资精表臻抗生索静不合理联合应用只能增加患者的不良反应和医疗费用，降低疗效，有百害而无一剥。

２。

Ｉ．１。

２孛成药豹不合理联合旋焦。

①黧笺耀药：ｌ凑臻有许多成分相同的中成药由于厂家不同而商品名不同，临床医生对此不甚了解，造成不合理的联用。

如金纳多与银杏馥提取物与联震，颁寒康与丹参注射滚联孀。

金纳多与镊杏叶提取物均为银香叶提取物，顺来康的主要成分怒丹参与川芎，两药的联合应用，增加了患者的经济负担，浪费了有限麓趿药翌生资源。

②配燕不当：孛成药成分复杂，与其他药物配伍易发艇理化反应，降低药效或发生药理拮抗。

如复方丹参注射液与川芎嗪注射液联用，可使川芎嗪吸收减慢鞠生物裂惩度降低，褥两药的纷咫强度均略蠢降低强’。

另有文献报道，上述两药配伍后可迅速出现浑浊、沉淀怕１，属不合理配伍用药。

２．１。

１．３抗生素与活菌割剂合瘸。

此两种药物合用：前者恰好将后者灭活，丽耨者由于髓者的存在ｉ嚣药效降低。

郊口服双歧杆菌活菌制剂（丽珠肠乐）与诺氟沙星合用，小檗碱与乳酶生合用。

双歧杆菌活菌制剂与飘酶生均为双歧秆菌活藕铡裁，薅诺氟沙星与小襞碱稳淹抗感染药，舆有抑菌作用，此２类药物合用，明妊降低效药。

２．１。

１．４其他药物的不合理联合应用。

医嘱中常见的其毽药兹的不合瑾联臻多秀霉酝动力药与其穗药兹黪合藤。

胃肠动力药常会影响合并使用的口服药物（尤其是缓释或糖衣制剂）的吸收，从而影响药物的血药浓度。

如甲氧氯普胺与法莫替丁联麓，法莫替丁与唾盯秣联震。

季畿氯酱胺与吗叮啉均可降低法莫替丁的生物利用度，从而减低其药效。

因此，２种药物宜分开服用，以利于发挥各自的疗效，达妥治疗基的。

２．１．２黧复给药：如吗叮啉与骂来酸曲美布汀（援生力维）合用，两者均为胃肠动力药，没有必臻联用；又如三磷酸魏聋二镳（伊人鐾）与磷酸艨萤合罴，三磷躲营辅黪胰岛素（万舒）与磷酸腺替合用。

三磷酸胞替二钠的主要成分是磷酸胞苷二钠，为磷酸核苷酸的衍生物；万舒为磷酸腺苷、辅酶Ａ与胰岛素的复方制荆。

磷酸艨替戆常规使媛剂量每天不应超过４０ｍｇ，如此联用，不仅不能产生协同作用，增强疗效，反而会使药物的剂量过大，产生不良反应。

２．１．３绘药时问、给药次数不合理２．１．３．１给药次数不合理。

本文的统计炎料表骥，隰瞩孛抗生素给药次数不合理的占抗生素不合理用药医嘱的９２．０４％，占整个不合理用药蹶嘱的６８．１８％，是反映比较突出的问题。

如青霉素、克林霉素、头孢呋辛钠等每日１次静脉漓注簿。

青霉素、头孢菌素在内的§一内酰胺类抗生豢、大环内酪类及克林霉素等均属时间依赖瞧抗生素，其杀菌效果主袋取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（ＭＩＣ）的时闻，其２４小时血药浓度高于致瘸菌ＭＩＣ至少６０％的时闻，或者一个给药闯隔肉超过ＭＩＣ翡时阖必须＞４０％一５０％，方可达到良好的治疗效果。

此类抗生索无抗菌后效应（ＰＡＥ），提示这类抗生素要予足够的剂量和用药次数，一般应每１２小时或６—８小爵绘骜１次冲１。

翔青霉索Ｇ的半衰期只有０．５小时，每日剂量１次给药根本无法满怒抗菌的要求，反而容易产生耐药性¨１；喹诺酮类及氨基糖萤类抗生素戆ＰＡＥ圣褒浓度锿赖毽，多次憋瞎床实验裘明，每日剂最分１～２次给药，更安全、有效¨’。

２．１．３．２给药时间不合理。

实验和临床药理学表明，许多菸物戆终震强度与给蓊时阕存在定量关系，绘药时闯不同，治疗效果差异很大，ＩＩ缶床应依据药物作用的时间节律选择最佳给药时间。

如依那普利、喹那普利等血管紧张索转换酶抑制剡＜ＡＣＥＩ）类药物应在惩翦１—２小对绘药，嚣人体晚间血管紧张素分泌较高，夜阔服用ＡＣＥＩ类药物拮抗作用强，血压控制好；如饭后立即服用，受胃肠食物的影响，就类药物的生物拳Ｊ耀废将减低５０％。

又如肾上腺皮震激索分泌率谯上午８珏孪最高，午夜最低，据诧泼尼松西服殿采取清晨一次给药法，这样即可节省药物，又可降低药物的不良反应并提高疗效搏１。

２．１．３．３绘药时间过长。

如诺氟沙星０。

２ｇ，每蠢３次毽服，连续服用半个月。

诺氟沙星为氟喹诺酮类药，临床出现继发二重感染的抗菌药最多的为第三代头孢菌素与氟唆诺酮类药物，长期服蹋极易孳ｌ趣体凑菌群失调，诱发二煎感染Ｈ１。

又如地西泮５ｍｇ，１／晚口服，连续服用，精神药晶连续使用超过７天，易形成精神依赖，临床应谨慎应用。

２。

１．４绘药翔量不合溪２．１．４．１给药剂量过小。

如阿司匹林５０ｍｇ，每日１次瞄服。

使用阿词匹林可防止血小板凝集，预防ｍ栓疾病。

但蠢实验表暖，舞霹匹拣７５～１５０ｍｇ，每曩１次毽骚秀阻挠瓶小板聚集、预防血栓疾病的最健荆量一’。

２．１．４．２给药剂量过火。

抗生索给药剂量过大也是临床德褥重视的阕题。

病人在使用抗生索之蔻，缀难及时进褥细菌的药敏试验，临床医师多凭临床经验给药，有些医师对疾病的治疗急于求成，不适当的增加剂量或单次给药剂整攘大，使药物蓄积露搏致不良反应，增加了细菌的耐药性，严重者Ｗ能出现菌群失调、二蘸感染ｐ‘。

如斯坦丁４ｇ，缚日２次给药，克林霉豢１．２ｇ，每日１次给药。

克林霉索持续抗菌溪性的研究发现，羝剂爨、延长给药闻隔时阀的绘药方法，阏样可以获得使用大荆盏克林霉索所产生的抗菌效果，并可减少患者因大剂量用药而引起的不良反应‘”。

２．１．５缓（控）释片的使瘫不合毽：本缀资料显示既类不合理用药仅占整个不合理用药医嘱的２．２７％。