全过程病案首页填写管理的长期追踪研究
病历管理科运用PDCA循环提高病历首页手术及操作项目填写完整率
提高病历首页手术及操作项目填写完整率主题选定：国家卫计委医管司关于开展《医院质量监测评价》工作的通知中，要求全国各类三级医院在20XX年12月31日前必须完成医院质量监测系统（Hosp信息a1Qua1信息yMon信息OringSystem,HQMS）数据接口对应，启动医院质量指标监测工作。
病案首页数据浓缩医疗全过程，直接反映一家医院的综合管理水平和医疗质量。
启动HQMS,对医院、病案室、临床科室既是一种挑战.更是提高管理的一次契机。
按照国家卫计委的工作部署，我院从20XX年1月起启动病历首页与HQMS对接工作，在开展该项工作的过程中看到一些问题，比如，临床医生缺乏疾病及手术操作编码知识、对首页填报上传国家卫计委的重要性认知不足等，表现在病历首页手术及操作项目漏填等，其结果不能真实反映医院医疗技术和管理水平，也间接影响卫计委分析数据。
现况把握与原因分析：我院通过回顾分析20XX年3、4月病历首页上传HQMS数据.发现首页中手术及操作项目填写完整率分别为56.47%和61.72%o原因主要集中在以下4个方面：1.医院层面：制度和流程不够明确没有相关制度规定手术及操作编码必须填写范围；归档病历缺少对首页质控流程；直接上传电子病历首页而未经病案室编码员核实；信息逻辑判断能力欠缺，导致数据上传被系统退回；临床医师录入首页遇到困燎，难以找到具体沟通部门。
2.科室层面：科主任、主管医生对首页质量重要性认识不足；病历首页填写不及时，错过上传时限。
3.信息系统欠完善：电子病历系统对手术及操作漏写无提醒功能。
4.部门间协作需进一步加强：首页上传涉及医务部、信息、质管办、临床、病案室等多个部门，需要团队成员通力合作。
PDCA循环：P为改变上述现状，我院成立“提高病历首页手术及操作项目填写完整率”专项小组，组员来自医务部、病案室、信息中心、护理部、质量管理办等。
指标分子为“手术及操作项目填写例数”，分母为“病案统计系统中手术及操作例数”.目标值设定为98%。
PDCA在提高病案首页填写质量中的应用
03
提高病案首页填写质量 的策略
培训和教育
培训内容
培训周期
针对病案首页填写的相关知识和技能 进行培训，包括疾病诊断、手术操作、 病理诊断等方面的填写规范和标准。
定期组织培训活动，确保医务人员能 够及时掌握最新的填写规范和标准。
培训方式
采用线上和线下相结合的方式，包括 讲座、案例分析、模拟填写等，确保 培训效果。
制定标准和规范
制定病案首页填写标准和规范，明确填写要求和格式，确保填写内容准确、完整、 一致。
规范医务人员的填写行为，对填写不规范的行为进行纠正和指导，提高填写质量。
定期更新标准和规范，以适应医疗技术和疾病谱的变化。
建立质量监控机制
建立病案首页填写质 量监控机制，定期对 填写质量进行检查和 评估。
在Do阶段，需要按照制定的计划实施各项措施，并密切监控执行过程。这包括 对医务人员进行病案首页填写的培训，加强病案首页填写的监管和管理，以及及 时解决执行过程中出现的问题。
Check阶段：检查结果，评估效果
总结词
评估效果，检查结果
详细描述
在Check阶段，需要对病案首页填写质量的改进效果进行检查和评估。这包括对已经完成的病案首页 进行检查，统计填写错误的数量和类型，评估改进措施的有效性，以及分析未能达到预期效果的原因 。
对填写质量优秀的案 例进行表彰和推广， 树立榜样作用。
对填写质量不达标的 情况进行整改和追踪， 确保问题得到及时解 决。
激励和惩罚措施
建立激励制度，对填写质量高 的医务人员进行奖励和表彰， 提高其积极性和责任心。
对填写质量差的医务人员进行 通报批评和惩罚，促使其改正 错误行为。
将病案首页填写质量与医务人 员的绩效评价和职称晋升挂钩， 强化激励和惩罚效果。
病案首页填写持续改进PDCA
病案首页填写持续改进PDCA
并针对性地进行培训和纠正。
三、加强科室间交流，分享经验
和做法，共同提高病案首页质量。
改善后：XXX病案首页持续改进项目旨在解决病案首页
填写过于简单、内容不完整、格式不规范等问题。
为实现持续改进，我们制定了以下措施：
一、要求病案首页填写规范化，内容正确、详细，不得缺项。
同时加强员工培训，确保每位员工都知晓病案首页规范。
质量监查小组定期对病案首页进行检查，并作出记录，定期分析，持续改进。
二、科主任协调临床工作流程，加强病案首页填写规范研究。
同时，要求所有医务人员按时完成病案首页，加强责任心。
预期效果是病案首页填写规范知晓率达到100%，质量监查小组对病案首页填写检查合格率达到100%，病案首页填写要求达到甲级病历水平。
为了实现这些目标，我们将病案首页填写规范制订成册，科室留档。
定期开展质量管理会议，抽检运行病历，并找出病案首页不足，同时修改，并记录。
同时，我们还会列出常犯、易范错误，并针对性地进行培训和纠正。
加强科室间交流，分享经验和做法，共同提高病案首页质量。
运用PDCA循环提高病案首页填写准确率
管理科胡以霞朱良枫陆卫芬陶里里◎病案首页是患者住院期间诊疗信息的浓缩，病案首页填写正确与否直接关系到各类医疗数据的上报质量，伴随DRGs在评估医疗服务绩效、评价医疗质量和医疗保险支付体制改革方面应用的不断深入，病案首页的填写质量越来越受到重视，因为它是DRGs平台获取数据主要来源。
PDCA是一种包含计划（P）、实施（D）、检查（C）和处置（A）四个阶段的持续质量改进的工具，某院将其运用到病案首页填写质量的改善过程中来，经过半年的改善工作，病案首页的填写质量取得了显著提高。
一、资料与方法1.资料来源。
收集改善前（2017年6月）和改善后（2017年12月）本院临床医师病案首页信息填写资料，统计改善前和改善后首页填写的变化情况。
2.PDCA循环管理方法。
（1）计划阶段（P）。
①现状分析。
随机抽取2017年6月部分出院病历，共计1276份，由质控医师和编码员根据首页填写规范和DRGs数据审核的规则对首页进行联合质控，发现完全准确的有775份，准确率为60。
74%，共发现填写缺陷659例，具体存在缺陷问题及构成比见表1：根据柏拉图的80/20法则，诊断填写不规范、手术操作填写不规范这两种缺陷项目占首页缺陷项目的80。
88%，故将这两项作为本期改善的重点，如图1。
②原因分析。
小组成员对诊断、手术操作填写不规范的原因进行了深入分析，经过大家的头脑风暴，并运用鱼骨图从人、事、物三个方面对分析出的16个可能影响的原因进行了呈现，并根据经验圈选了5项要因，分别是不熟悉首页填写规范、重视程度不够、临床疾病手术库不完善、无操作自动推送的功能和缺少首页监管机制，详见图2。
③真因验证。
真因验证决定着改善方向是否正确，每个科室选取2份质检有问题的首页与住院医师进行沟通，发现真因基本与圈选的要因一致，但也存在个别差异，转科病历职责不明确、医师流动性大两项原因并未出现在圈选的要因中，根据柏拉图的80/20法则，不熟悉首页填写规范、临床疾病手术库不完善、信息系统缺少操作推送、缺少首页监管机制四项内容占比87。
病案首页填写质量控制及持续改进
病案首页填写质量控制及持续改进发布时间：2022-08-24T03:07:23.720Z 来源：《医师在线》2022年4月8期作者：冯万蓉彭淼胡袁娇[导读]病案首页填写质量控制及持续改进冯万蓉彭淼胡袁娇（雅安市雨城区人民医院；四川雅安625000）[摘要] 目的对某三级乙等医院病案首页填写质量进行分析，找出存在问题的根本原因，针对问题制定质量改进措施，持续改进病案首页质量。
方法抽取某院2020年1-9月9565份病案进行回顾性分析，确认其中存在的病案首页填写缺陷。
实施改进措施后再抽取2021年1-9月10068份病案进行分析。
分别计算改善前后的错误率，分析两组间的缺陷差异，评价改进措施的实施效果。
结果实施改进措施后错误率2.29%. 改进前错误率5.3%，利用卡方检验，计算统计值χ2=18.45，自由度n=1,查χ2检验临界值表得P<0.001，差别有统计学意义，可以认为病案首页错误率有所改善。
结论病案首页质量改进措施提高了病案首页填写准确性，确保了病案首页质量有效提高，为国家三级公立医院绩效考核、医保支付清单、医院管理等提供了准确的数据支撑。
[关键词] 病案首页；质量控制；持续改进病案首页数据质量是医院管理的基础数据支撑，目前三级公立医院绩效考核、国家卫健委卫统网络直报、三医监管、医保支付清单、以及2021年国家医疗质量安全改进目标之提高病案首页主要诊断编码正确率等都对病案首页质量提出了高质量的要求。
如果临床医生对病案首页填写认识不够，很容易出现病案首页填写不标准、漏填或错填等问题，导致从病案首页产生的数据不能真实呈现医院的医疗过程和结果。
因此对某三级乙等医院2020年1-9月病案首页填写质量进行分析，找出存在问题的根本原因，针对问题制定质量改进措施，以达到持续改进病案首页质量的目的。
1资料与方法1.1一般资料抽取某三级乙等医院2020年1-9月9565份病案对病案首页存在的问题进行改进前错误原因分析，再抽取2021年1-9月10068份实施改进后病案与改进前错误率进行对比分析。
病案示踪系统管理的应用研究
病案示踪系统管理的应用研究病案示踪系统是医院管理信息系统中的重要组成部分，具有对病案进行管理和追踪的功能。
它可以监控病案的状态、流程和工作进度，提供实时的病案信息和统计分析，确保病案的质量和安全。
本文将重点研究病案示踪系统管理的应用，并探讨其在医院管理中的作用和意义。
一、病案示踪系统的基本概念和特点病案示踪系统是通过电子化手段对医疗机构的病案进行管理和追踪的一种信息系统。
它以电子病案为基础，通过信息化技术和网络平台，实现对病案的整体管理和随访服务。
病案示踪系统的特点主要包括以下几个方面：（1）全过程管理：通过系统对病案的建立、归档、存储和保管进行全程管理，确保病案的完整性和可查询性。
（2）流程控制：通过设定流程和工作规范，规范病案的流转和处理过程，提高工作效率和质量。
（3）实时追踪：通过系统的监控和反馈，实时了解病案的流转状态和进展情况。
（4）智能化分析：通过数据挖掘和统计分析，提供病案的质量评估和工作效果的反馈。
（5）个性化服务：根据医院的需求和实际情况，定制化病案管理模块，提供个性化的服务和支持。
2.提高医院管理效率。
病案示踪系统可以通过自动化的流程控制和追踪，提高工作效率和质量。
医务人员只需按照系统提示和要求进行操作，系统会自动记录和追踪病案的状态。
系统还可以根据医院的需求和实际情况，定制化管理模块，提供个性化的服务和支持。
3.提高医院科研水平和学术影响。
病案示踪系统可以通过病案的整理和分析，提供医院科研的基础数据和研究方向。
系统可以进行数据挖掘和统计分析，发现病例的共性和规律，为医院的科研工作提供参考和支持。
病案示踪系统还可以通过网络平台和数据共享，拓展医院的学术影响力和合作交流。
4.提高患者服务质量和满意度。
病案示踪系统可以提供患者的个性化服务和随访支持。
通过系统的监控和反馈，患者可以随时了解自己的病案进展和工作情况，避免病案的丢失和混淆。
系统还可以提供患者的信息查询和预约挂号等功能，方便患者的就医和就诊。
PDCA提高病案首页填写合格率
运用质量管理工具进行持续性改进案例报告——提高病案首页填写合格率一、发现问题病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有意义的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。
是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。
对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，未医院的管理和决策提供依据。
因此正确填写病案首页对后期的数据采集有着非常重要的作用。
自2012年省首页改版修订、我院在同年10月份启用新版首页以来，信息科统计室每月对首页数据进行统计上报，在这过程中发现我院上报的首页数据与市兄弟医院、省统计医院的数据存在一定的距离。
二、成立小组为了提高我院病案首页信息填写的准确率，质控科、信息科共同成立QCC小组。
QCC小组组长：丽静QCC小组成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华分工表：三、制定工作计划四、现状调查9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科根据病案首页填写标准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进行一个抽查，发现病案首页填写的合格率仅为65.95%，合格率低，而且对于一些反应医院诊疗水平比较重要的指标的错填率比较高，如抢救次数、病历分型、出院31天再住院计划、离院方式等等。
五、目标设定目标：通过质控科与临床科室共同努力，在半年使病案首页填写合格率达90%。
六、原因分析1、临床科室因素①启用新版首页后医生未接收全面、规的培训，对新版首页容理解不透彻，导致填写错误。
②临床医生对首页重视程度不够，导致填写不认真，数据未能真实反映患者住院情况。
③科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科室以及全院的质量。
④科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管。
2、信息科因素①信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规进行全员培训，导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。
②信息科对于采集的数据未能及时向职能部门及临床科室反应，从而无法对错填的、数据不达标的进行持续改进。
基于PDCA循环管理的病案首页数据质控实践
基于PDCA循环管理的病案首页数据质控实践病案首页是医院信息化建设的重要部分之一，可以为医院提供全面的医疗质量管理信息，并为病人提供诊治过程中的重要记录。
数据质量的好坏直接关系到医院的治疗效果和病人的医疗安全。
因此，病案首页数据质量的管理越来越受到医院的重视。
本文将基于PDCA循环管理理念，探讨病案首页数据质量的实践经验。
1. P阶段：计划在病案首页数据质量管理的计划阶段，首先要确定病案首页数据质量管理的目标和指标。
目标要明确、具体、可行，并结合实际情况，比如：提高病案首页数据正确率、减少病案首页数据缺漏等。
指标要可以度量，可以跟踪，可以管理，并且要结合医疗质量管理的要求，比如：病案首页填写完整率、规范性指标、术前准备等。
其次，要确定病案首页数据质量管理的组织结构和职责。
需要明确质控组织结构，决定质控人员的职责，比如：制定规章制度、开展培训、辅导和指导、定期评估病案首页数据质量等。
2. D阶段：实施在病案首页数据质量管理的实施阶段，需要质控组织结合实际情况，制定相应的管理措施，包括制定质量管理规定、加强病案首页数据质量教育和培训、强化病案首页数据管理、加强质量评估和复查等。
制定质量管理规定：制定医务人员的行为准则和须知，明确规范性指标，以及病案首页填写标准。
加强病案首页数据质量教育和培训：病案首页数据质量管理需要加强医务人员的培训与教育。
培训人员包括医师、护士、质控人员等。
并且要定期更新教材，更新培训内容，使得培训效果更好。
强化病案首页数据管理：通过质控系统、统计报表等方式，对病案首页数据进行及时管理和监控。
对于出现数据异常的情况要及时作出决策和处理。
加强质量评估和复查：定期对病案首页数据质量进行评估，重点抽查质量问题比较明显的各科室，对质量差的病案首页进行复查、整改，提高病案首页质量。
3. C阶段：检查在病案首页数据质量管理的检查阶段，要跟进计划阶段制定的目标和指标，对病案首页数据的质量进行检查，并及时了解存在的问题。
PDCA提高病案首页填写合格率
运用质量管理工具进行持续性改进案例报告——提高病案首页填写合格率一、发现问题病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有意义的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。
是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。
对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，未医院的管理和决策提供依据。
因此正确填写病案首页对后期的数据采集有着非常重要的作用。
自2012年广东省首页改版修订、我院在同年10月份启用新版首页以来，信息科统计室每月对首页数据进行统计上报，在这过程中发现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省内统计医院的数据存在一定的距离。
二、成立小组为了提高我院病案首页信息填写的准确率，质控科、信息科共同成立QCC小组。
QCC小组组长：陈丽静QCC小组成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华分工表：三、制定工作计划四、现状调查9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科根据病案首页填写标准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进行一个抽查，发现病案首页填写的合格率仅为65.95%，合格率低，而且对于一些反应医院诊疗水平比较重要的指标的错填率比较高，如抢救次数、病历分型、出院31天内再住院计划、离院方式等等。
五、目标设定目标：通过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填写合格率达90%。
六、原因分析1、临床科室因素①启用新版首页后医生未接收全面、规范的培训，对新版首页内容理解不透彻，导致填写错误。
②临床医生对首页重视程度不够，导致填写不认真，数据未能真实反映患者住院情况。
③科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科室以及全院的质量。
④科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管。
2、信息科因素①信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规范进行全员培训，导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。
PDCA提高病案首页填写合格率
运用质量管理工具进行持续性改进案例报告——提高病案首页填写合格率一、发现问题病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有意义的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。
是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。
对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，未医院的管理和决策提供依据。
因此正确填写病案首页对后期的数据采集有着非常重要的作用。
自2012年广东省首页改版修订、我院在同年10月份启用新版首页以来，信息科统计室每月对首页数据进行统计上报，在这过程中发现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省内统计医院的数据存在一定的距离。
二、成立小组为了提高我院病案首页信息填写的准确率，质控科、信息科共同成立QCC小组。
QCC小组组长：陈丽静QCC小组成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华分工表：三、制定工作计划四、现状调查9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科根据病案首页填写标准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进行一个抽查，发现病案首页填写的合格率仅为65.95%，合格率低，而且对于一些反应医院诊疗水平比较重要的指标的错填率比较高，如抢救次数、病历分型、出院31天内再住院计划、离院方式等等。
五、目标设定目标：通过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填写合格率达90%。
六、原因分析1、临床科室因素①启用新版首页后医生未接收全面、规范的培训，对新版首页内容理解不透彻，导致填写错误。
②临床医生对首页重视程度不够，导致填写不认真，数据未能真实反映患者住院情况。
③科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科室以及全院的质量。
④科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管。
2、信息科因素①信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规范进行全员培训，导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。
医院病案首页数据填写标准
医院病案首页数据填写标准病案首页数据填写是医院统计工作中的重要环节，正确填写病案数据对医院管理和统计分析具有重要意义。
以下是医院病案首页数据填写的标准，以确保数据的准确性和一致性。
1. 基本信息填写病人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
确保填写正确无误，避免信息混淆或错误。
2. 诊断信息对病人的诊断情况进行详细记录。
包括主要诊断、次要诊断、并发症、合并症等。
诊断信息应准确反映病人的病情，便于医院进行临床研究和统计分析。
3. 手术信息对于有手术操作的病人，必须详细记录手术的相关信息。
包括手术名称、手术日期、手术方式、手术标本、手术医生等。
手术信息的准确记录对于医院的手术统计和质量评估具有重要意义。
4. 治疗信息记录病人在住院期间接受的治疗。
包括药物治疗、手术治疗以及其他辅助治疗的记录。
确保治疗信息准确无误，便于医院进行治疗效果分析和药物使用统计。
5. 出院信息记录病人的出院情况。
包括出院日期、出院科室、出院诊断、转归等信息。
出院信息的准确记录对于医院的疗效评估和床位管理具有重要意义。
6. 其他信息除以上核心信息外，还需根据医院的特点和需求，填写其他相关信息。
比如生命体征、护理记录、影像学检查等。
确保填写信息的完整性和准确性。
总结医院病案首页数据填写标准的准确执行对于医院管理和统计分析具有重要意义。
准确填写病案数据有助于医院进行临床研究、质量评估以及床位管理。
医院应加强对相关人员的培训，提高数据填写的准确性和规范性。
同时，医院应建立健全的数据质量监控机制，及时发现和纠正数据填写中的问题，保证数据的可靠性和一致性。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析病案首页填写质量是医院信息化管理工作的重要组成部分，也是医院标准化管理的重要环节。
病案首页是病案的档案首部，是病案档案管理的主要内容。
病案首页填写质量的好坏直接关系到病案管理的准确性和完整性，对医院的临床质量和医疗安全具有重要的影响。
病案首页填写质量的改进与实施效果分析是医院信息化管理工作中的一项重要内容。
一、病案首页填写质量的挑战1.相关法律、规定的更新和变化。
新的病案管理制度的出台和推行，需要病案填写人员不断更新和学习最新的法律、规定等知识，而医务人员对病案首页填写的法律、规定等知识了解不够深入，导致病案首页填写质量难以保证。
2.医务人员的繁忙。
医务人员的工作量巨大，时间紧迫，很难全面和细致地填写病案首页，导致病案首页填写质量有所下降。
3.医务人员的主观意识。
部分医务人员对病案首页填写工作存在一定的麻痹思想，认为填写病案首页不是临床工作的一部分，重视不够，致使病案首页填写质量难以得到保障。
以上种种挑战使得病案首页填写质量的改进工作变得迫在眉睫，需要各医院管理部门以及相关人员认真对待。
二、病案首页填写质量的改进1.推行标准化管理。
通过制定病案首页填写工作的规范流程和标准操作程序，明确工作责任和工作流程，提高填写的规范性和一致性。
2.加强人员培训。
对相关的医务人员开展病案首页填写知识的培训和考核，提高医务人员的业务水平，使他们能够熟练地掌握病案首页填写的相关知识和技能。
3.严格管理监督。
建立定期督导和检查机制，对病案首页填写质量进行全面的监控和检查，促使医务人员认真履行病案首页填写的责任，确保填写的准确、完整和规范。
四、病案首页填写质量改进的实施效果分析1.提高了病案管理的准确性。
病案首页填写质量的提高，使得病案管理的内容更加准确，对于医院的临床质量和医疗安全起到了一定的保障作用。
2.降低了医疗风险。
通过规范和提高病案首页填写质量，减少了医务人员的疏忽和错误，降低了患者的医疗风险。
病案首页督导检查存在问题的整改报告
病案首页督导检查存在问题的整改报告2019 年 10 月 10 日至 10 月 15 日，根据医院质控指导要求，对各科室的病案首页进行了督导检查工作。
此次检查共涉及本院内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等五个科室，共计 150 份病案首页。
经过详细的检查和对比分析，发现了一些存在的问题。
根据医院质控要求，现将问题及改进措施报告如下：一、病案首页填写不准确的问题1.部分病案首页没有填写患者的住院号、姓名、性别、年龄、婚姻状况等基本信息。
这些信息是识别患者身份的重要依据，应当准确填写，并核对无误。
改进措施：医务部将组织相关科室进行培训，提高医护人员对填写病案首页的重视程度。
2.少数病案首页对病情描述不清晰，未提供详细而准确的主要病症、诊断和治疗方案的信息。
这样的填写不仅会给后续工作带来不便，还可能导致医生之间沟通不畅、难以了解到患者的具体情况。
改进措施：医务部将建立一个规范的病案首页填写指南，并结合培训，加强对医护人员的督导和检查。
二、病案首页相关医疗文书配套不完整的问题1.一些病案首页缺乏入院记录、查房记录、护理记录等医疗文书的支持。
这些文书能够为后续的病案质控提供重要的数据和依据，确保医疗过程的可追溯性。
改进措施：医务部将组织各科室配合，确保病案首页与其他医疗文书配套完整，提高临床数据的准确性。
2.个别病案首页的医嘱单和实际执行情况不符。
这不仅会给医院的医疗质量评价带来困难，还可能对患者的治疗和康复产生影响。
改进措施：医务部将组织相关科室加强住院医嘱的规范填写和执行，建立医嘱与实际执行情况的对照机制。
三、病案首页格式和布局规范性不强的问题1.部分病案首页存在版面混乱、字迹模糊、不易辨认的情况。
这给质控人员的核查和整理工作带来不便，也增加了审阅的时间成本。
改进措施：医务部将在整改过程中加强对病案首页的审核和审阅，确保格式和布局规范统一，字迹清晰易辨。
2.个别病案首页的文档编号和日期不规范。
这样的问题一方面会导致文件保存和调阅的困难，另一方面也不利于统计和分析工作的顺利进行。
《基于PDCA法提升住院病案首页信息质量的对策研究》范文
《基于PDCA法提升住院病案首页信息质量的对策研究》篇一一、引言随着医疗行业的迅速发展，病案首页信息在医疗服务管理、临床路径跟踪以及医疗卫生数据统计中起着越来越重要的作用。
病案首页信息质量直接影响医疗管理的科学性和数据应用的准确性。
本文旨在运用PDCA（Plan-Do-Check-Action）循环法，探讨提升住院病案首页信息质量的对策研究。
二、PDCA法简介PDCA法是一种循环管理的思想，强调通过计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Action）四个阶段来不断提升工作效率和效果。
在病案首页信息质量管理中，PDCA法同样适用，通过这四个阶段不断优化病案首页信息的采集、录入、审核和利用过程。
三、基于PDCA法的病案首页信息质量提升对策（一）计划阶段（Plan）1. 制定病案首页信息质量标准：明确病案首页信息的完整性、准确性和及时性等要求。
2. 培训医护人员：开展病案首页信息填写培训，提高医护人员的专业素养和责任心。
3. 建立质量管理体系：制定病案首页信息质量管理规范，明确各岗位职责和流程。
（二）执行阶段（Do）1. 实施病案首页信息填写规范：按照质量标准，规范医护人员的填写行为。
2. 强化信息化建设：利用电子病历系统，提高病案首页信息的录入效率和准确性。
3. 完善审核机制：建立病案首页信息审核制度，确保信息质量。
（三）检查阶段（Check）1. 定期检查：对病案首页信息进行定期抽查，评估信息质量和填写规范性。
2. 反馈与整改：对检查中发现的问题及时反馈并督促整改。
3. 统计分析：运用数据分析和挖掘技术，发现病案首页信息质量管理的薄弱环节。
（四）行动阶段（Action）1. 针对问题采取措施：根据检查结果和数据分析，制定针对性措施，改进病案首页信息质量管理。
2. 持续改进：将PDCA循环法应用于病案首页信息质量管理的全过程，实现持续改进。
四、实施对策的预期效果通过实施基于PDCA法的病案首页信息质量提升对策，预期将实现以下效果：1. 提高病案首页信息的完整性、准确性和及时性，为医疗管理提供可靠的数据支持。
PDCA提高病案首页填写合格率
运用质量管理工具进行持续性改进案例报告——提高病案首页填写合格率一、发现问题病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有意义的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。
是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。
对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，未医院的管理和决策提供依据。
因此正确填写病案首页对后期的数据采集有着非常重要的作用。
自2012年广东省首页改版修订、我院在同年10月份启用新版首页以来，信息科统计室每月对首页数据进行统计上报，在这过程中发现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省内统计医院的数据存在一定的距离。
二、成立小组为了提高我院病案首页信息填写的准确率，质控科、信息科共同成立QCC小组。
QCC小组组长：陈丽静QCC小组成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华分工表：三、制定工作计划四、现状调查9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科根据病案首页填写标准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进行一个抽查，发现病案首页填写的合格率仅为65.95%，合格率低，而且对于一些反应医院诊疗水平比较重要的指标的错填率比较高，如抢救次数、病历分型、出院31天内再住院计划、离院方式等等。
五、目标设定目标：通过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填写合格率达90%。
六、原因分析1、临床科室因素①启用新版首页后医生未接收全面、规范的培训，对新版首页内容理解不透彻，导致填写错误。
②临床医生对首页重视程度不够，导致填写不认真，数据未能真实反映患者住院情况。
③科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科室以及全院的质量。
④科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管。
2、信息科因素①信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规范进行全员培训，导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。
PDCA提高病案首页填写合格率
运用质量管理工具进行持续性改进案例报告——提高病案首页填写合格率一、发现问题病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有意义的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。
是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。
对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，未医院的管理和决策提供依据。
因此正确填写病案首页对后期的数据采集有着非常重要的作用。
自2012年广东省首页改版修订、我院在同年10月份启用新版首页以来，信息科统计室每月对首页数据进行统计上报，在这过程中发现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省内统计医院的数据存在一定的距离。
二、成立小组为了提高我院病案首页信息填写的准确率，质控科、信息科共同成立QCC小组。
QCC小组组长：陈丽静QCC小组成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华分工表：三、制定工作计划1四、现状调查9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科根据病案首页填写标准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进行一个抽查，发现病案首页填写的合格率仅为65.95%，合格率低，而且对于一些反应医院诊疗水平比较重要的指标的错填率比较高，如抢救次数、病历分型、出院31天内再住院计划、离院方式等等。
五、目标设定目标：通过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填写合格率达90%。
六、原因分析1、临床科室因素①启用新版首页后医生未接收全面、规范的培训，对新版首页内容理解不透彻，导致填写错误。
②临床医生对首页重视程度不够，导致填写不认真，数据未能真实反映患者住院情况。
③科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科室以及全院的质量。
④科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管。
22、信息科因素①信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规范进行全员培训，导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。
医务科对病案首页整改措施落实情况进行追踪与评价_监管与持续改进
质检项目
是否合格（存在问题）
病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。
病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。
病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。
病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。
临床科室自查，有整改措施。
整改措施落实情况进行追踪
整改措施落有效性的评价持续源自进建议：
病案首页填写质量的持续改进
病案首页填写质量的持续改进摘要：目的为保证病案首页信息的及时、真实、准确、可靠性。
方法应用柱状图对病案首页填写中存在的质量问题进行统计学分析。
结果病案首页填写中存在的质量问题已有了较好的改观。
结论医院要加大对病案首页的检查，提高病案首页信息的真实性。
关键词：病案首页；存在问题；解决对策；持续改进病案首页是病人住院后诊断与治疗的记录，也是医疗、统计工作的原始资料。
病案首页作为电子病历信息简明而丰富的信息总汇[1]，为患者了解自身病情和所接受的医疗服务情况提供说明和证明，为医疗统计、管理决策和临床科研等工作提供重要信息数据，必须按规定逐项填写。
我院2012年12月电子病历上线，现总结分析电子病历病案首页填写中的问题及改进措施。
1、资料和方法1.1资料来源本组资料来源于我院2013年1月-2013年6月出院的病历。
我们抽取11183份病历首页进行统计分析。
1.2方法根据2011版“住院病历首页填写要求”，对病案首页填写情况进行全面的回顾性分析。
2、结果我院住院病案首页填写存在的问题主要有漏填或错填：①转院名称②离院说明③术者④手术操作部位⑤手术记录⑥手术操作编码⑦入出院科别⑧手术级别⑨门诊诊断10出院日期11离院方式12入院后确诊日期13手术操作日期。
2013年1月份-6月份病案首页漏填或错填问题数逐渐减少，手术操作部位由1月份的12例到6月份完全杜绝，入出院科别也由2月份的18例到4月份完全杜绝，门诊诊断由3月份的6例到6月份完全杜绝，入院后确诊日期由4月和5 月份的9例到6月份完全杜绝（见图1）。
3、分析原因3.1 2012年5月，按卫生部新颁布的《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》及《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》进行医院信息化重建，以达到卫生部新下发的“三级综合医院评审标准与评审细则”中对医院信息化建设提出的建设标准和要求，制定我院“医院信息系统平台建设方案”，全面更换医院信息系统。
病案首页质量监控制度
病案首页质量监控制度1. 背景病案首页质量监控是保证医疗服务质量和病案完整性的重要手段。
通过建立科学有效的病案首页质量监控制度，能够及时发现问题，及时纠正，提高医疗服务水平。
2. 目的本制度的目的是规范病案首页质量监控工作，确保病案首页的录入准确、完整和规范，提高病案质量水平，保障医疗服务质量。
3. 责任病案首页质量监控工作适用于所有医务人员、病案质控人员和信息化管理人员。
各相关部门要共同承担责任，确保病案首页质量监控工作的顺利开展。
4. 流程4.1 病案首页质量监控工作分为以下几个环节：- 病案首页录入：由医务人员完成，应当认真核对患者信息，填写准确、完整的病案首页。
- 病案首页审核：由病案质控人员进行审核，将审核结果反馈给医务人员，并提出修改意见。
- 病案首页修改：医务人员根据病案质控人员的修改意见，及时调整和修改病案首页。
- 病案首页复核：病案质控人员再次审核修改后的病案首页，确保修改正确且完整。
4.2 监控指标- 病案首页录入及时率：监控病案首页录入的及时性，确保在患者就诊后及时录入病案首页。
- 病案首页准确率：监控病案首页填写的准确性，包括病案诊断、手术操作等信息的准确性。
- 病案首页完整率：监控病案首页的完整性，确保重要信息的完整填写，避免遗漏。
- 病案首页规范性：监控病案首页的规范性，依据相关标准，避免错误填写和非规范用语的使用。
5. 反馈和改进监控结果应及时反馈给医务人员和病案质控人员，发现问题要及时纠正，并进行相关培训和教育，提高所有人员的病案首页质量意识和能力。
6. 风险控制在进行病案首页质量监控过程中，应严格遵守保密原则，确保患者个人隐私的保护，避免信息泄露和滥用。
以上就是病案首页质量监控制度的基本内容，希望能够对相关人员的工作提供指导和规范，促进医疗服务质量的提升。
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全过程病案首页填写管理的长期追踪研究400042 重庆市 重庆第三军医大学大坪医院质控科 刘晋才 信息科 刘 阳 摘要 目的了解全过程病案首页管理方法的实际效果。
方法采用长期追踪的方法,连续29个月每月进行评价病案首页管理的质量,找出病案首页存在的问题和数量。
结果共查102,218份病案首页,填写有缺陷的病案首页1410份,缺陷率为1.4%。
结论通过全过程病案首页质量管理,填写不合格的病案首页逐年下降,病案首页填写质量稳固提高。
关键词 病案首页;管理ALon g-termFollow-upStud yonwholecoursemana gementoftheFrontSheetofMedicalRecords byLiuJincai,LiuYan g.Da pinghos pitalofthe thirdmilitar ymedicaluniversit y,Chon gqing400042,ChinaAbstract Objective Tounderstandtheactualresultsofthefrontsheetofmedicalrecordsmana gementonfulltrack.Methods Thefrontsheetof medicalrecordsmana gementwereevaluatedandthe problemswerefounddurin g29monthsthro ghlon g-termfollow-u p.Results Thereare1410de2 ficientrecordsoutof102,218records.Thedeficienc yrateis1.4percent.Conclusion Thenumberoftheun qualifiedfrontsheetsdro pannuall y,the qualityofmedicalrecordsareim provedstabl ythrou ghthewholecourse qualitycontrol.Ke ywords Thefrontsheetofmedicalrecord;mana gement 随着病人维权意识的提高,医院医疗纠纷的上升,医疗官司的增多,因病历书写质量引起的败诉的出现,使医师对病历书写的重要性有了明显的提高,医院对病历质量管理力度进一步加大。
但是至今为止,临床医师对病案首页的填写仍未引起重视,致使病案首页存在很多问题,影响了医院数质量指标准确性,我们医院采用全过程病案首页管理10年以来,病案首页质量有了明显好转,为了了解全过程病案首页管理方法的实际效果,我们做了长期的追踪研究,结果报告如下:1 全过程病案首页填写的管理的方法1.1事先控制 要求医师认真填写病案首页,上级医生严格把管,认真组织新进科室的进修生、研究生、新毕业的医生学习《病案首页填写的说明》做到准确、完整、规范,要求住院医生在填写病案首页时先打草稿,请上级医生审查认可后方可进行填写,各级医师分工把关,提高病案首页填写的准确性。
1.2环节控制 病案室人员发现“带病首页”后拒收或退修,以保证信息提取前信息的准确性,把好录入计算机前的最后关,病案管理人员和临床医师的沟通非常重要。
1.3事后控制 质控科病历检查发现病案的首页问题,及时反馈到科室,以便更好的改进工作,发现重要的填写错误,到信息科进行纠正,并在院周会上进行病案首页质量的讲评,形成预防性控制。
1.4严格奖罚制度,不合格病案首页与科室个人的奖金挂钩。
2 追踪调查研究与结果全过程病案首页填写质量管理在我院应用近十年时,我们对该方法管理的质量效果进行追踪研究。
2005年8月至2007年12月,我们检查病案首页102,218份,病案首页填写有缺陷的1410份,缺陷率1.4%。
病案首页填写中的具体问题统计如下:(1)主任未签字570份;(2)主治医师未签字326份;、(3)住院医师未签字47份;(4)他人代主治医师签字、签名有误4份;(5)病案首页顶栏未填126份;(6)缺病案首页第二页186份;(7)病案首页未填11份;(8)诊断符合填写错误58份;(9)治疗天数、治疗结果未填5份;(10)未填确诊天数、出院天数、住院天数9份;(11)无出院诊断21份;(12)治疗结果有误3份;(13)无出院日期4份;(14)未填死亡原因37份(15)与病历内容日期不一致3份2 讨论我院1996年开始对病案首页进行全过程管理,对不合格的病案首页进行处罚,经过12年的管理,病案首页的质量有了明显的提高,从以上统计调查的结果看诊断符合的填写准确性提高,在管理的初期最大的问题是诊断符合的填写,错误率非常的高,直接影响到医疗数质量指标的准确性。
当年医院有不少的指标上不去,如抢救成功率、门诊入院待诊率不达标,经调查发现就是因为病案首页填写不认真所致,并非医疗工作不到位。
诊断符合情况的填写仍应该成为病案首页管理的重点。
我院实行电子病案多年,医师的签字是病案首页填写的最大问题,各级医师没有签字的病历多达941份,占缺陷病案首页总数的67%。
这是我们医院目前病案首页存在的最大问题,而且是上级医师不签字的现象最严重,说明上级医师对病案的首页的填写重视不够,也说明上级医师对出院病历没有很好的把关或根本没有把关。
我们要求各级医师对病案首页签字,并不是简单的签名,是让各级医师承担自己应该赋予的责任,保证病历质量的水平。
对于电子病案来说签字才符合法律的要求,作为法律证据才会有效。
在病案首页的签字方面仍需要加强管理。
对疾病诊断编码问题是一个病案首页管理最重要的问题,有的学者对大型医院的疾病编码进行过调查,错误率可达50%以上,一般医院的错误率可能更高。
很多医院的疾病编码的质量没有监督检查,准确与否,谁都不知道,也没有人去指导,如果医疗收费改革按病种结算,势必影响医院的收・10 ・《中国病案》2008年第9卷第10期入或被除去接收医保病人的资格,医院工作遭受严重影响,所以现在各个医院就应该重视对病案首页疾病编码质量的管理,应该有当地的病案管理组织进行检查。
这次调查作者限于临床医生,限于专业,难于对疾病的编码的错误进行判断,但我们认为肯定有不少的错误,是需要今后进一步加强的方面。
病案首页的管理应该是一个临床医师和病案人员共同重视的问题,因为病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,无论统计填表、医院管理、病例检索都离不开病案首页提供的信息;病案首页的信息量占病案中信息的80%以上,但病案首页的重要功能往往引不起临床医生的重视,所以漏填、错填的现象较为普遍,甚至影响统计工作的准确性。
特别是病案首页的六项符合标准,因不认真填写常常影响的到全院的医疗质量数质量指标的达标。
提高病案首页的填写质量,就得加强病案首页管理,要有确切有效的措施。
病案室人员发现“带病首页”后拒收或退修,以保证信息提取前信息的准确性,把好上机前的最后关,是非常重要的,病案管理人员和临床医生之间的沟通,更便于病案首页质量的提高。
我们经过多年的应用和改进,经过长期的质量追踪研究,认为全过程病案首页管理有比较好效果,值得推广。
参考文献[1] 赖仲琼.电子病案首页质量缺陷分析与对策[J].中国病案,2007,8(7):31-32.[2] 刘义侠.病案首页质量问题及对策[J].中国病案,2005,6(9):25-26.[3] 刘晋才.病案首页填写质量的控制[J].中国病案,2001,2(1):9-10.医嘱记录单中存在的纠纷隐患与对策150036 哈尔滨市 黑龙江省医院 李 敏 刘志军 陈晓红 马 巍 赵 莉 摘要 医嘱记录单是医师在医疗活动中下达的医学指令,医嘱记录单中存在的主要纠纷隐患问题是医嘱缺签字、代签字;医嘱未执行、未停止;医嘱与报告单不符;不规范取消;涂改、重抄。
针对问题进行了分析总结,加强防范措施。
关键词 医嘱记录;纠纷;对策 医嘱记录单是病案的重要组成部分,是医师在医疗活动中下达的医学指令,是医师根据患者病情需要而拟定的相关检查、治疗和护理的书面嘱咐,由医护人员共同执行。
医嘱单是医师下达医嘱记录的重要依据。
医嘱单的执行时间、执行护士签名、核对者签名由护士填写,其余项目均由执业医师填写,包括取消医嘱内容。
医嘱记录具有法律效力,也是医疗保险报销的主要依据,在医疗纠纷中是重要的举证资料。
现将病案质检工作中发现存在的隐患问题浅析如下。
1 问题分析1.1医嘱单缺医师签字或学生代签字 具有执业医师资格的人有资格下达医嘱,执行医嘱的人应为执业护士。
每项医嘱后必须有下达医嘱医师和执业护士的亲笔签名。
有的病案中医嘱缺少医师签字或学生代签字,但护士仍予执行。
未经医师签字或学生代签字的医嘱属无效医嘱,一旦患者提出疑义,此病案记录对医务人员不利。
临床上曾有因此院方举证不利而赔付退药的情况发生。
1.2医嘱未执行或医嘱未停止 在繁忙的临床工作中有时医师在医嘱记录单上停止医嘱但没在医嘱本上体现停止医嘱字样,又没有口头告知护士,造成护士不知情而继续执行此项医嘱;或医生忘记给患者开了几天的药,到期没再开药也没停医嘱,执行护士也未及时提醒,造成医嘱执行记录未执行至出院。
这样的医嘱记录单给患者造成疑问:为什么医生停止给我治疗而护士还给我用了一天的药?或问为什么医生没给我停药,护士没给我打针?此种情况是医生与护士没有很好的协调。
1.3医嘱取消记录不规范 在临时医嘱记录单上,有的医嘱护士已签名执行后医师取消此项医嘱,病程记录中无患者未做此项检查的说明。
1.4医嘱与检查报告不符 有的医生将患者做的某些检查报告应患者要求给患者保存,没规入病历中或遗失。
这将使整份病案失去对疾病的诊断治疗依据,也容易因此出现纠纷。
1.5涂改记录 在记录中出现了错字或笔误,有些医生或护士使用涂改液或刀片刮除原字迹或在错字处反复涂描。
这样做会给人一种不真实或想隐藏信息的感觉,一旦发生纠纷病人家属就会认为院方有掩饰错误的企图。
1.6重抄医嘱单 因出现字迹模糊、潦草不清、漏记或医嘱记录单被弄脏、反复涂改等情况而导致重抄,笔迹相同致原始资料失真。
2 对策2.1增强医护人员的法律意识 开展法律教育和学习,让每位医护人员都能自觉地在医疗行为中遵纪守法,懂得用法律保护自己的合法权益,充分认识到医嘱单在医疗纠纷中的重要作用,树立医疗纠纷重在防范的意识[1]。
2.2规范管理,加强医护工作的协调 尽量固定医嘱复核护士,发现问题及时沟通。
严格要求医生按医嘱规范下医嘱。
未执行医嘱应在未用药原因上注明原因。
在有争议的情况下,病案就是书面证据。
医患双方都要履行签字手续,要郑重地、清晰地在相关记录上签上相关人员的名字。
患者不签名,就意味着放弃自己的权利。