妊娠的生物化学诊断

第三节妊娠的生物化学诊断妊娠期胎盘及胎儿-胎盘复合体生成多种激素（孕酮、睾酮、雌激素、hCG、hPL及P-Sβ1G）、多种酶类，它们的含量均随妊娠进展而变动，其中有许多可出现在孕妇体液内。

因此测定孕妇血样、尿液及其它体液内这类物质的含量可作为早孕诊断及监护胎盘、胎儿-胎盘复合体功能，了解胎儿宫内发育，成熟及安全的手段。

一、妊娠的内分泌检查（一）妊娠试验目前妊娠早期诊断开展最普遍的项目是测定血清及尿液绒毛膜促性腺激素（hCG）。

早孕时hCG迅速上升，在受精卵着床后1.7-2天血清中hCG就增加一倍，一周后即从未妊娠时的25ng/ml（或低于此值）上升到100ng/ml。

两周后显著增高，到12-13周达高峰，妊娠末期稍下降，hCG在早孕明显升高的特点，已广泛用于早孕的诊断。

表14-3显示了孕妇尿hCG测定情况。

表14-3孕妇尿hCG测定血，尿hCG测定的其它临床价值是：①双胎妊娠血清hCG值比单胎增加一倍以上，妊娠10周的单胎妊娠妇女血清值为10000-12000ng/ml，而双胎者为20000-40000ng/ml。

②若孕妇血中hCG水平低值或连续测定呈下降趋势，如妊娠55-110天时低于1000ng/ml者预示先兆流产。

③放射免疫法测定hCG的β-亚基（hCG-β）能早期发现异常妊娠性hCG-β显著高值可能为滋养叶细胞疾病。

葡萄胎、绒毛膜上皮细胞癌及合体滋养叶细胞坏死、崩解情况。

④异位妊娠时hCG值低于同期正常妊娠值。

孕妇血尿中的hCG是内分泌测定诊断妊娠的基础。

目前临床测定血、尿中hCG常见方法为免疫学方法，可分为乳胶凝集抑制试验、单红细胞凝集抑制法、放射免疫法。

测定时可进行定性、定量、稀释、浓缩试验。

定性试验主要用于诊断早期妊娠、先兆流产预后的判定。

稀释试验常用于诊断滋养层细胞肿瘤。

浓缩试验是葡萄胎流产后，恶性葡萄胎绒毛瘤化疗或手术后随访治疗结果，了解有否残留病变或复发的重要检查方法，如浓缩300ml尿试验为阴性，一般认为体内无活跃的滋养层细胞。

（二）孕激素的测定妊娠8周以后孕激素主要来源于胎盘，妊娠晚期孕酮的产生量为180-280mg/d，且孕酮量大致与产生它的胎盘重量成比例，故孕妇血中孕酮水平能反映胎盘的状况。

血清孕酮在妊娠各期的水平见表14-4。

孕酮的主要代谢产物孕烷二醇E2经尿液排泄，因此尿中孕烷二醇的排泄量与血中孕酮量成正比，测定尿孕烷二醇排出量能间接反映胎盘功能。

妊娠期尿E2值见表14-5。

妊娠后尿中E2排出量随着妊娠周期数增加而增加，直至妊娠36周时达最高峰，以后保持恒定直至分娩，分娩后迅速减少，产后4-5天降至正常水平。

表14－4妊娠期血孕酮量表14-5 妊娠尿E2值血中孕酮低值及尿液孕烷二醇低值可预示早产。

但鉴于此法个体差异较大，在作胎盘功能的估计时，临床意义不如雌三醇价值大。

（三）胎盘催乳素测定目前认为胎盘激素（hPL）是与胎儿生长有关的主要激素，并可作为胎盘功能测定的指标。

由于在末次月经后5-6周时，应用放射免疫法即能检测出血中胎盘催乳素（hPL），故可作为早孕诊断的检查项目。

hPL为胎盘独有，半寿期较短，能迅速反映胎盘功能状态。

它在临床上的实用价值是①诊断滋养叶细胞疾病：葡萄胎患者血中hPL值较正常妊娠值低，但hCG值反而增高。

所以hCG/hPL比值比正常妊娠时高100倍，而且在恶变时hPL更加降低，故同时测定这两种激素可诊断葡萄胎与随访此病患者。

②早孕时如连续测定hPL可衡量先兆流产的预后，hPL值偏低或呈下降趋势，提示妊娠将要或已经中止，可能会发生流产。

③高危妊娠的监护：用放射免疫法测定妊娠35周后孕妇血浆hPL，若其值低下4.0μg/ml 提示有先兆子痫、胎盘功能不良或胎儿宫内窒息等情况。

必须注意到，hPL值和胎盘大小有一定关系，糖尿病合并妊娠和母儿血型不合病例，由于胎盘较大，hPL数值可以偏高。

母儿血型不合时还由于溶血首先累及胎儿，其次才累及胎盘，故hPL改变较晚。

测定hPL的方法有放射免疫法、血细胞凝集抑制反应、补体结合试验等，这些方法均可进行微量测定。

（四）雌激素的测定雌激素的测定是卵巢与胎盘功能检查的主要项目。

雌激素在人体卵巢、肾上腺、胎盘内产生，到肝内灭活，经肾由尿液排出，故可供检查雌激素的标本有血、尿及羊水。

雌激素可分为雌酮、雌二醇、雌三醇。

雌三醇是前二者的代谢产物，为检查的重点。

未孕妇女雌激素检查常用于判断卵巢功能，而妊娠期其测定意义就广泛得多。

孕妇血与尿液雌激素的测定，是判断胎儿、胎盘功能及预测胎儿预后较可信的方法。

应用放射免疫法测定孕妇血中雌三醇（E3）值可了解胎儿状态。

妊娠中期、末期尿液E3系雌激素排泄量的500-1000倍，E3的前体脱氢表雄酮硫酸酯、16α-羟脱氢表雄酮等均来自胎儿，故随妊娠月份增长尿液E3排泄量也相应增加。

妊娠20周时E3排泄量最低值为2mg/24小时尿液，以后每2周至少增加1mg，至妊娠40周时E3排泄量至少为12mg/24小时尿液，一般正常妊娠时应在30mg左右。

若低于12mg/24小时尿液，提示胎盘功能不良，出现宫内胎儿生长迟缓、先兆子痫、胎儿畸形、先天性肝、肾上腺功能不全及葡萄胎等情况。

由于血浆E3含量随妊娠进展而增加，到妊娠22-23周时已达8μg/dl，33-39周时为20μg/dl，直到40周时其含量才稍降。

因此有人主张测定血清E3值监护胎儿安全。

当孕妇血清E3下降而雌二醇（E2）反见增高时预示早产。

对于高危妊娠的监护须连续测定E3才有诊断价值，过期妊娠的E3值下降缓慢，先兆子痫与宫内生长迟缓则E3下降较快。

糖尿病孕妇常易发生胎儿-胎盘功能急骤变化，致胎儿突然死亡，故需每日作E3测定，并以测定血浆游离E3为妥。

目前提倡高危妊娠时于妊娠26周就需作E3的测定。

除测血、尿中的E3外，尿中雌四醇（E4）对于判断胎肝发育有特殊价值。

因为雌四醇前体主要为雌二醇（或雌三醇），雌二醇经胎肝独有的15α、16α-羟化酶作用生成雌四醇。

如孕妇血、尿中雌四醇低值，常意味胎肝先天性缺陷，可发生宫内死胎。

因此测定妇女尿中雌四醇排泄量可作为宫内诊断（intrautering diagnosis）指征，能了解胎肝发育状况。

临床上常以雌三醇来表示雌激素的含量，这是因为：妊娠期雌三醇主要由胎儿胎盘复合体产生，测定孕妇尿中雌三醇的排泄量，可以反映胎儿胎盘的功能状态；雌三醇在妊娠32周后尿中排量急剧上升，正常足月妊娠时尿中雌三醇的排出量平均值约24.4mg/24h尿（15.35-33.25mg/24h尿），而雌酮与雌二醇极少，尿中雌三醇可以代表雌激素整体水平。

尿中雌三醇含量减少常见于：①胎儿肾上腺皮质功能减退，如先天性肾上腺皮质发育不全、无脑儿、孕妇服用皮质类激素致胎儿肾上腺被抑制。

②胎盘缺乏硫酸酯酶，不能产生雌三醇。

③孕妇肝肾功能不全。

④生活在高原区的孕妇。

尿中雌三醇含量增多的原因有：①多胎妊娠及胎儿体重大，肾上腺皮质功能增加。

②胎儿患先天性肾上腺皮质功能亢进症。

③糖尿病合并妊娠时胎儿体重过大，雌三醇排出量偏高（可正常）。

④母儿血型不合。

由于血浆中雌三醇值逐日变化很大，测定方法不够普及，故有待进一步实践。

（五）硫酸脱氢表雄酮负荷试验给孕妇静脉注射硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）50mg，注射前后分别测定24小时尿雌三醇（E3）及17酮类固醇（17-Ks），观察E3/17-Ks比值的变化。

正常妊娠末期注射DHEAS后E3、17-Ks同时显著增高，但E3增高的幅度大，E3/17-Ks比值从注射前的3.3上升到注射后的5.97，说明胎盘功能正常，胎儿安全。

若E3/17-Ks比值下降，则说明胎盘转化DHEAS为E3的能力下降，提示胎盘功能不佳，易发生低体重儿、新生儿窒息、死胎等恶果。

二、血清酶类检查正常妊娠时从孕妇血清中可测到多种胎盘产生的酶，且其含量能反映胎盘的功能状态，临床应用较多的是：（一）催产素酶主要为胱氨酸氨肽酶（L-cystine-aminopeptidase，CAP）此酶由胎盘合体滋养层和细胞产生，其作用是可使催产素分子中胱氨酸与酪氨酸之间的共价键断裂，使催产素灭活。

CAP由胎盘合成分泌后仅见于孕妇血中，脐血和羊水中测不到，连续测定CAP对估计胎盘功能有一定价值。

CAP活性自妊娠2个月即可在孕妇血中测出，且随妊娠进展而逐渐增加。

表14-6显示了血清催产素酶的正常值。

胎盘娩出后24小时，血清CAP活性减半，产后7天恢复到非妊娠期水平。

表14-6血清催产素酶的正常值孕妇血清催产素酶活性超过正常值常预示双胎妊娠；如持续低值则表明胎盘功能不良，有分娩低体重儿的可能；如突然发生急剧降低则说明胎盘功能有急性障碍，有可能早产或死胎。

（二）耐热性碱性磷酸酶（HSAP）胎盘产生的碱性磷酸酶与来源于肝、骨及肠的碱性磷酸酶不同，它具有抗热性。

当加热到65℃，历时30分钟后，其它来源的碱性磷酸酶均失活，但不影响胎盘碱性磷酸酶活性，故称为耐热性磷酸酶（heat-stable alkaline phosphatase，HSAP）。

通常用比色法测定血清HSAP。

方法是先测定碱性磷酸酶总活性，然后加热再测定HSAP活性。

妊娠16-20周时即可在孕妇血清中测出HSAP活性，并随妊娠期进展而持续增高，直至分娩。

HSAP正常值与孕周关系如下：血清HSAP突然增高常见于胎盘梗死时大量滋养叶细胞崩解、破坏，预示胎儿处境危险。

相反，HSAP 活性持续下降可能为死胎。

畸形与低体重儿。

妊娠晚期连续测定HSAP对估计胎儿预后有一定价值。

由于单凭此酶活性高低判断胎儿预后准确性受限，故应结合其它测定一起判断。

目前已应用凝胶过滤法、等电点聚集等生化技术成功地分离出血清胎盘型碱性磷酸酶，为研究妊娠时此酶的临床意义提供了新的手段。

（三）组氨酸酶也叫二胺氧化酶（diamine oxydase，DAO）。

由胎盘蜕膜产生，妊娠后9-18天即能在血清中测出，妊娠6周开始逐渐增高，其含量随妊娠进展而增加，妊娠20周时达峰值，较非妊娠时增加1000倍，产后下降。

DAO妊娠8周和12周的平均值为1.5U/L和5.2U/L。

DAO测定可作为观察胎盘功能的指标，对妊娠早、中期预后有诊断价值。

血清DAO水平低下则提示胎儿代谢不良，常出现宫内发育迟缓、早产等不良预后。

三、妊娠期血浆蛋白质的变化及其临床意义妊娠期孕妇体内蛋白质代谢处于正氮平衡状态，尤其是孕中、晚期更为显著。

妊娠后半期孕妇每天可储存约2-3g氮，其中50％供给胎儿、胎盘的发育生长，50％供给子宫、乳腺及母体其他组织增生肥大用。

此外胎儿-胎盘复合体的成熟，妊娠期内分泌的变化及血容量、血凝与纤溶系统的变化等，均可致孕妇血浆蛋白质组成与非孕妇女有所不同。

足月妊娠时血液的部分改变见表14-7。

表14-7足月妊娠时血容量、血清蛋白、电解质的改变近年来随着对血浆蛋白质的深入研究，尤其是应用免疫电泳法及色谱法，发现孕妇血浆蛋白质成分主要改变如下：（一）血清蛋白质成分的主要变化⒈血清蛋白妊娠期血清总蛋白水平逐步降低，至妊娠晚期达最低，较非孕期降低约13％。