第十一章 生命体征的观察与护理

第十一章生命体征的观察与护理第一节体温的观察与护理正常人体的温度是由大脑皮质和丘脑下部体温调节中枢所调节。

机体的热能主要产生于肝脏和肌肉，而骨骼肌的产热作用极大。

机体散热以辐射、对流、蒸发、及传导等方式进行，95%的热量由前三者散失。

影响体温的因素1、运动：运动可增加产热，使体温上升。

2、进食：大量摄入蛋白质食物产热增加。

3、年龄：婴儿、高龄体温偏高，老年偏低。

4、情绪：激动时偏高5、时间：24小时内波动0.5—1.5度，凌晨4-6时最低，下午4-8时最高，6、性别：女较男高，排卵至经前和妊娠早期体温轻度升高。

7、环境：外环境温度高影响体表温度。

体温测量方法1、体温计分为口表、腋表、肛表2、体温计的消毒：70%酒精，0.1%新洁尔灭或0.5%过氧乙酸浸泡30分钟后清水冲净擦干备用。

3、体温计校对：甩至35度以下，同时放入40度以下水中3分钟，误差应在0.5度以下。

4、口温：放于舌下7-8分钟，经口呼吸、口腔疾患、行口鼻手术者不宜测口温。

5、直肠温：用于婴儿、昏迷与不合作的病人，直肠手术、腹泻、直肠疾患禁用。

插入4厘米测3分钟。

6、腋温：放于腋下10分钟。

7、体温正常范围：平均口温：37度；直肠温：37.5度；腋温：36.7度；上下波动0.3—0.6度。

体温异常及护理按发病程度分为：低热：口温不超过38度，常见于活动性肺结核、风湿热。

中等热：口温在38--38.9度，常见于急性感染。

高热：口温在39--41度，常见于急性感染。

过高热：口温超过41度，常见于中暑。

热型：1、稽留热：体温持续在39.0～40.0℃左右，达数日或数周，24h波动范围不超过1.0℃。

常见于急性传染病，如伤寒等。

2、弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24h体温差在2.0℃以上，但在波动中始终未降到正常，常见于败血症等。

3、间歇热：发热期与正常或正常以下体温期交替有规律地进行，常见于疟疾等。

4、不规则热：一日间体温变化极不规则，且持续时间不定，常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。

高热病人的护理1、评估体温及病人一般情况。

2、休息、饮水、摄入蛋白3、保持患者舒适：室温、衣服、盖被等4、物理降温：高热时冰袋、酒精浴。

5、必要时药物降温酒精浴：酒精具有刺激皮肤血管扩张作用，其散热能力较强。

30%--50%酒精200---3000毫升，冰袋放于头部防止头部充血而至头痛热水袋于足底，使血管扩张，间接减少头部充血注意：1、评估病人反应，2、胸前区、腹部、后颈、足心等处禁擦3、体弱、高热恶寒、对冷刺激教敏感及风湿病患者不宜采用酒精擦浴。

4、伤寒病人同时在腹部冷敷，防止肠穿孔。

要掌握正常体温的范围，体温的生理性变化及影响因素（运动、进食、年龄、情绪、昼夜时间、性别和环境等）。

常用的测量体温的方法：口温、腋温、肛温在测量时的部位、测量时间、注意事项等。

异常体温的表现及护理原则，特别是发热类型和高热病人的护理原则。

掌握高热病人的护理及物理降温操作中的要点及注意事项。

第二节血压的观察及护理血压：流动的血液对血管壁的侧压力收缩压：当心脏收缩时动脉血压达到最高值。

舒张压：心脏舒张时血压降低，在舒张末期血压降至最低值。

脉压：收缩压与舒张压之差。

影响血压的因素1、心输出量：心搏的力量越强，心率越快，动脉血压越高。

2、循环血量：增加时血压增加3、动脉壁的弹性：动脉壁的弹性减小，动脉硬化时血压增高。

4、血液粘稠度：血液粘稠度高时血压增高。

5、外周阻力：外周阻力大时血压增高正常值收缩压：12—18.7Kpa（90---140mmHg）; 舒张压：8--12 Kpa(60--90; 脉压：4—5.3 Kpa （30---40mmHg）;右臂高于左臂（10--20 mmHg）；下肢收缩压高于上肢（20---40 mmHg）。

血压的生理变化1、年龄2、性别：中年前女性低于男性3、时间：傍晚较清晨高5--104、激动、恐惧时血压升高。

异常血压：高血压：成人收缩压达140mmHg或以上，和（或）舒张压达90 mmHg或以上，称为高血压。

见于动脉硬化、肾脏疾病、颅内压增高。

低血压：血压低于90/60--50mmHg成为低血压。

常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。

脉压异常：增大见于主动脉瓣关闭不全，甲亢、动脉硬化；减低见于严重二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心功能不全。

测量方法：上肢测量时手臂位置与右心房同一水平，坐位时，肱动脉平第四肋软骨，卧位：平腋中线。

血压测量时的注意事项：1、定期检查校正；2、防止血压计损坏；3、重测汞柱降至0；4、保证测量的准确性和可比性，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计；5、为偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体，因患侧肢肌张力减低及血循环障碍，不能真实反映血压的变化；6、排除影响血压值的外界因素：①袖带太窄需用较高的空气才能阻断动脉血流，使测得血压值偏高。

②袖带过宽使大段血管受压，以致搏动音在到达袖带下缘之前已消失，故测得血压值偏低。

③袖带过松使橡胶袋呈球状，有效的测量面积变窄使得血压值偏高。

④袖带过紧使血管在未充气前已受压，测得血压值偏低。

水银不足测得值偏低；水银柱上端小孔被阻出现收缩压偏低舒张压偏高现象。

理解血压的形成原理，掌握影响血压因素、血压的生理变化及异常、血压的测量方法及在测量过程中应该注意的问题。

掌握血压、脉压、高血压低血压等名词。

第三节脉搏的观察与护理脉率：每分钟脉搏的次数60—100次/分心动过速：脉率大于100次/分。

心动过缓：脉率小于60次/分。

脉搏短绌：由于一部分心搏出量过少，致使周围血管不能出现脉搏时，脉率少于心率称为脉搏短绌。

见于早搏、房颤。

洪脉：心搏量增加，周围动脉阻力较小时，则脉搏强而大，称为洪脉。

见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等。

丝脉：脉搏弱而小。

见于主动脉瓣狭窄、心功能不全。

掌握脉搏的产生、脉搏的生理变化及异常、脉搏的测量方法及注意事项。

掌握脉搏、脉率、心动过速、心动过缓、洪脉、丝脉、脉短绌等。

理解脉搏测量过程中的注意事项。

第四节呼吸的观察与护理正常成人安静时每分钟呼吸16～20次，节律规则，均匀平稳，但受意识控制，可随意改变。

呼吸可随年龄、劳动、情绪等因素改变，小儿较快，老人稍慢，活动和情绪激动时增快，休息和睡眠时较慢。

呼吸频率；16--20次/分，呼吸与脉率之比为1；4。

每次平静呼吸的气体交换量成为潮气量，正常人约为500ML。

呼吸异常的表现1、频率异常呼吸频率超过24次/分，称为呼吸过速。

见于发热、疼痛、甲亢、心功能不全等呼吸频率低于12次/分，称为呼吸过缓。

麻醉、镇静剂过量、颅压高等2、深度异常深长呼吸，见于糖尿病酮中毒、尿毒症时的酸中毒。

3、节律异常潮式呼吸：它的特点是由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快到浅慢，之后呼吸暂停30—40秒，再开始又一次重复，循环往复如潮水涨退式的呼吸节律。

由于呼吸中枢的兴奋性降低所至。

多发生于中枢神经系统疾病的患者如：脑炎、脑膜炎及某些中毒状态，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。

叹气呼吸：见于神经衰弱、精神紧张或抑郁的病人。

4、性质异常：呼吸困难促进呼吸功能的护理措施体位引流：使病人处于一种姿势，利用重利促使支气管小分支内的分泌物向较大的分支中引流，以便咳出的方法。

每日可安排2-4次，每次20-30分钟。

给氧：吸痰：以无菌水湿润无菌吸痰管，轻轻地插入鼻孔或口腔，经过咽部进入气管。

拔除吸痰管时慢慢转动。

吸引不可超过10—15秒。

了解呼吸异常的表现，特别名词：呼吸过速、呼吸过缓、潮式呼吸等；掌握呼吸的测量方法及注意事项；促进呼吸功能的护理措施：体位引流、吸氧、吸痰等。

第十二章病人饮食与营养的需要人们通过摄取食物，获取各种物质，并在体内加以利用，从而提供热能，参与机体组织的构成与修补及调节体内各种生理功能。

食物在摄取之后，经过消化、吸收，其中促进身体功能的成分叫做营养素。

营养素可分为六大类：糖类（又称为碳水化合物）、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质和水。

掌握各类营养素的基本功能，包括需要量及某些营养素缺乏对机体的影响。

热能；食物中能产生能量的营养素有蛋白质、脂肪、碳水化合物，它们的产热量分别为蛋白质4千卡/克、脂肪9千卡/克、碳水化合物4千卡/克决定热能需要量主要有以下因素：基础代谢率、食物的特殊动力作用、活动度人体的热能需要可用下列公式表示：热能需要=基础代谢+食物的特殊动力作用所需+活动消耗蛋白质：将动物蛋白质与大豆蛋白质称为优质蛋白质。

人体所需蛋白质量为1.2克/（千克.天）脂类：可分为脂肪和类脂碳水化合物功能：节省蛋白质作用、抗生酮作用碳水化合物需要量约为80—120克/天液体的出入量液体入量包括：由口或鼻摄入的液体量、隐藏于食物中的水分、代谢来源（氧化所产生的水）、治疗量。

液体出量包括：尿液量、无感丧失的水分9呼吸蒸发及皮肤表面的湿气）、粪便中的水分约150ML/D正常成人每日液体的的入量与出量应保持平衡状态，约为2000-2500ML医院饮食可分为基本饮食、治疗饮食和试验饮食三大类1．基本饮食饮食种类适用范围饮食原则饮食设计普通饮食：病情轻、无饮食限制者易消化、无刺激的一般食物蛋白质：70~90g/d;总热能：2200~2600kcal/d软质饮食：口腔疾患、消化不良或老幼病人等软烂、易咀嚼、易吞咽、无刺激蛋白质：60~80g/d;总热能：2200~2600kcal/d半流质饮食：发热、体弱、咀嚼不便、术后等无需咀嚼、易吞咽、少纤维；如粥蛋白质：50~70g/d;总热能：1500~2000kcal/d流质饮食：高热、无法咀嚼、危重病人等食物呈液体状，如米汤；只能短期使用每次200~300ml蛋白质：40~50g/d;总热能：1200 ~ 1400 kcal/d 2．治疗饮食饮食种类适用范围饮食原则高热量饮食：甲状腺功能亢进、高热、烧伤、产妇、肝炎、胆道疾患的病人等总热量约3000kcal/d；高蛋白饮食：长期消耗性疾病（如结核病），严重贫血、烧伤、肾病综合征、大手术后及癌症晚期的病人蛋白质约2g/kg.d，总量不超过120g低蛋白饮食：慢性肾炎、尿毒症、肝昏迷前驱期的病人等蛋白质每日不超过30～40g低脂肪饮食：冠心病、高血脂症、预防脑中风发生者每日脂肪摄入量不超过40g低盐饮食：水肿、高血压、腹水、肝硬化、心衰、肾衰、长期服用固醇类药物者每日摄入食盐量少于2g（含钠0.8g）3．试验饮食胆囊造影饮食：用于检查胆囊、胆管疾患检查前一天中午进食高脂肪餐；检查当天禁食早餐，然后作胆囊造影；若显像明显，再吃油煎鸡蛋两个，再作造影。

忌碘饮食：甲状腺吸碘测定及用于碘治疗，甲亢在检查或治疗前一月，忌食海带、紫菜、卷心菜等含碘量高的食物，局部消毒禁用碘。

潜血试验饮食：诊断胃肠道有无出血一般食用3天，禁用肉类、肝、动物血、深色蔬菜及其他含铁丰富的食物管饲饮食是对不能由口进食者（如昏迷、消化道疾患、颅脑外伤病人）、不能张口者（破伤风）、拒绝进食者（如精神病病人）或早产婴和病情危重的婴幼儿通过导管供给营养丰富的流质饮食，以保证病人摄入所需的营养物质、水分和药物。