损伤后幻肢痛的现状及神经外科治疗进展_史良

近年来，臂丛神经损伤、脊髓损伤或其他意外伤害导致肢体截肢、离断后，病人不断出现失去肢体莫名的疼痛，往往难以忍受，不易言表，到底此种“虚幻”的疼痛感觉是什么？从何而来，如何能减轻这种疼痛对病人的折磨，是摆在医生面前的一个重要问题。

1幻肢痛的定义及临床表现国际疼痛研究会（IASP）提出：幻肢感指肢体或身体某部位被切除后主观感觉切除部位仍然存在于身体原处的现象。

幻肢疼痛又称肢幻觉痛，系指主观感觉已切除的肢体仍然存在，并有不同程度、不同性质疼痛的幻觉现象。

幻肢痛是一种神经病理性疼痛。

迄今为止，对其发病机制尚无定论。

临床试验证明：幻肢痛可能与感觉传入的各个环节发生变化有关，如外周感受器、感觉传入纤维、脊髓传导通路、丘脑，甚至皮质出现改变，同时幻肢痛与病人心理因素关系密切[1]。

幻肢痛病因多种多样，包括臂丛神经损伤、脊髓损伤、截肢、离断伤等病因，发病率国内外报道不一，多数报道在60%~90%[2]。

幻肢痛首次发作通常在截肢后早期，研究显示：75%病人截肢后数天就可出现幻肢痛，但也有少数病人在截肢后数月或数年后才开始出现[3]。

幻肢痛可发生在全身各部位，尤以四肢多见，早期表现为间断剧烈的刺痛加表面持续烧灼感、痉挛痛、跳痛、压榨性疼痛，晚期多为搏动性痛、烧灼样痛、针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等，伴残肢部皮肤冷热改变和残端肌张力异常，往往阵发性出现或加重，安静或夜间发作，心理状态改变、天气变化、劳累或其他疾病可诱发或加重，疼痛持续时间可是数秒，也可是数小时，同时此类病人多合并抑郁焦虑等情感障碍，对病人身心健康有很大影响。

Sherman等[4]研究发现，幻肢痛病人生活质量多下降，工作能力受到影响，甚至丧失工作能力，社会能力降低等，同时表现为抑郁、焦虑、少言、失眠、强迫症、孤独、自我隔离、自我怜悯、失去信心等，统称“截肢综合征”。

2幻肢痛治疗的现状幻肢痛症状多种多样，且发病时间、病程、转归各异，增加该病的诊疗难度。

加之病人心态不同，对疼痛耐受性差异，导致幻肢痛治疗方法多种多样；涉及多个科室，包括疼痛科、康复科、中医科、神经科、精神科及神经外科等。

至今未有建立在循证医学基础上的治疗指南，目前幻肢痛的治疗方法主要分为药物治疗、物理治疗、心理支持治疗及手术治疗等。

药物治疗包括：对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药、N-甲基天冬门氨酸受体拮抗剂、三环类抗抑郁药、抗惊厥药、钠通道阻滞剂、阿片类药物、麻醉镇痛药。

其他药物有鲑鱼降钙素、肉毒杆菌素、曲马多、肌肉松弛药（巴氯芬、苯二氮革类）、皮质类固醇等。

物理康复治疗包括：行为反射或催眠疗法，病变肢体神经末梢区域的经皮电刺激疗法，振动按摩法，针灸，脉冲射频治疗法，远红外线疗法，电休克疗法、反复经颅磁力刺激（TMS），视觉反馈（镜盒疗法）或运动指令等。

神经阻滞法：多种阻滞方法应用于幻肢痛的治疗。

包括术前硬膜外阻滞用于降低术后出现幻肢痛的发病率，交感神经阻滞，其中斜角肌间阻滞、星状神经节阻滞用于上肢幻肢痛，腰交感神经阻滞用于下肢幻肢痛，必要时加股外侧皮神经阻滞等。

上述各种保守疗法往往联合使用，但其疗效仍缺乏有效的对照试验结果，效果难以肯定，长期效果欠佳，使其成为临床疑难杂症[5]。

损伤后幻肢痛的现状及神经外科治疗进展史良，苏亦兵，乔京元，阎涛【摘要】臂丛神经损伤、脊髓损伤或其他意外伤害导致肢体截肢、离断、或截瘫病例数量上升，损伤后幻肢痛逐渐被重视，但其发病机制尚未明确，临床症状多种多样，转归各异，治疗方法多样但效果不佳。

为此，国内外神经外科医师陆续开展了多种手术方式，其中脊神经后根入髓区（DREZ）切开术目前治疗效果较好，而脊髓电刺激术（SCS）、运动皮质刺激（MCS）等为代表的新型手术方式也在深入研究，但尚需作大样本长期随访研究。

【关键词】幻肢痛；截肢；治疗；神经外科手术中图分类号：R747.5文献标志码：A doi：10.11850/j.issn.1009-122X.2015.04.019作者单位：100035北京积水潭医院神经外科·综述·3神经外科手术治疗进展各种保守疗法效果不佳时，神经外科手术治疗成为幻肢痛治疗的最后方法，其总体可分为外周矫形修复手术、神经毁损手术及神经调节手术。

其中脊神经后根入髓区（dorsal root entry zone，DREZ）切开术目前被认为是治疗幻肢痛效果较好的手术方式，而脊髓电刺激术（SCS）、运动皮质刺激（MCS）等为新型手术方式也在深入研究[6]。

3.1局部矫形修复手术局部矫形修复手术目前包括残肢端修整术、神经瘤切除术与局部外周神经松解修复术等，此类手术对残端有特定的局部病变或残端修复病人的幻肢痛疗效较好，但对残端无局部病变或长期幻肢痛病人，疗效欠佳。

张贵春和梁进[7]对26例截肢病人随访发现认真设计截肢手术方案以获得良好残端预后，可有效减低术后幻肢感及幻肢痛发生率。

Prantl等[8]对15名幻肢痛病人行坐骨神经离断后将两断端重新缝合悬吊，再用纤维蛋白补片将神经包绕，结果发现幻肢痛的疼痛程度和持续时间均有所减少。

3.2神经系统损毁手术神经损毁术曾采用外周神经切断术、脊髓神经根切除术与DREZ损毁及脑深部核团毁损等，其他方法还有脊髓前外侧切断术、丘脑切开术、交感神经切除术等。

虽短时间内可缓解幻肢痛，但易复发，且无长期疗效的随访报道；因此，有些手术方式已被弃用。

自1976年，Nashold 首次使用DREZ切开术治疗幻肢痛以来[9]，DREZ 切开术渐渐被公认为效果较好的手术方式。

DREZ切开术是基于20世纪60年代Wall和Melzach提出脊髓后根入髓区（脊髓REX1~5层及Lissauer束）是疼痛感觉初级调节中枢的原理，由Sindou在1972年采用显微外科方法破坏DREZ治疗神经性疼痛和痉挛，而Nashold等在Duke大学开创性使用射频热凝毁损DREZ治疗臂丛神经撕脱后幻肢痛，取得满意疗效[10]。

DREZ治疗幻肢痛总体有效率70%～90%[11]。

Saris等[12]报道DREZ毁损术治疗合并臂丛神经撕脱的幻肢痛有效率高达83%，治疗单纯幻肢痛有效率亦可达67%。

Tomycz 和Moossy等[13]应用DREZ毁损术治疗幻肢痛3例，随访10～28个月，疼痛缓解50%~70%。

DREZ切开术后病人疼痛缓解率，总有效率在60%以上[13-15]。

近年，国内亦开始采取DREZ切开术治疗顽固性疼痛，包括幻肢痛，疗效满意。

高翔等[15]应用DREZ切开术治疗臂丛神经撕脱伤后疼痛2例，短期治疗效果满意。

王林等[16]应用DREZ切开术对1例臂丛神经撕脱伤病人的慢性疼痛进行治疗，疗效显著。

胡永生等[17]在2005~2012年间采用DREZ切开术治疗58例病人，其中19例为截肢后幻肢痛，11例有效，基本与国外研究结果一致。

目前DREZ切开术广泛应用于各类顽固性疼痛的治疗，如：脊髓损伤后疼痛、截肢后残端疼痛、臂丛神经撕脱后疼痛与各类幻肢痛等，已成为国内外公认的，较成熟且效果较好的一种治疗顽固性疼痛的方法，但其最大不足在于将导致神经组织和功能永久性损伤，容易出现脊髓损伤及肢体感觉运动障碍等并发症。

3.3神经系统调节手术神经调节手术系基于幻肢痛的发病机制，使用可调控的电或磁等刺激方法精确改变或调节大脑疼痛处理中枢，达到治疗幻肢痛的目的。

手术方法包括：经皮神经电刺激疗法（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）、脊髓电刺激疗法（spinal cord stimulation，SCS）、运动皮质刺激（motor cortex stimulation，MCS）、脑深部核团刺激术（deep brain stimulation，DBS）等。

神经调节手术优点在于所有刺激均具可逆性，可很好地避免永久性并发症的发生。

但目前研究表明：各类神经调节手术其有效率随时间延长而降低，亟待进一步研究。

TENS是在疼痛相关外周神经周围行经皮穿刺电极植入，通过电刺激实现神经阻滞调节功能。

Lundeberg[18]分析24例幻肢痛病人TENS疗效，发现电刺激组疼痛缓解率达75%，而安慰剂组仅44%。

TENS的优点在于无副作用和并发症，适合病人试验性治疗，尤其对不能耐受药物副作用的老年病人更适用。

SCS是在疼痛相应脊髓节段以上行硬膜外电极植入，通过电刺激实现神经阻滞和其他神经调节功能。

Krainick等[19]采用SCS治疗64例截肢术后疼痛病人，结果发现45%病人疼痛减轻50%～100%，11%病人疼痛减轻25%~50%。

随访5年，23%病人疼痛仍能缓解50%～100%。

Broggi等[20]在一组26例病人接受脊髓刺激术的前瞻性研究中，大多数病人有长期效果，最初3个月疗效果最好。

Gharabaghi 等[21]应用SCS治疗幻肢痛得到类似结果。

MCS是将电极植入中央前回硬膜外，行持续性阈下电刺激控制疼痛发作。

由于中央前回的凸面大部分代表上肢，对于上肢幻肢痛病人似乎更有效，各类回顾性资料显示：MCS治疗幻肢痛有效率约为53%[22]。

胡永生等[23]采用MCS治疗2例幻肢痛，镇痛效果出现波动，调整刺激参数后仍能获得镇痛疗效，疼痛较术前减轻10%～90%，长期效果仍有待进一步观察。

DBS通过立体定位植入深部电极，并行电刺激，作用于皮质下（如扣带回等）或皮质下区域（基底核、丘脑或脑干神经核团），对幻肢痛和残肢痛病人可有较好效果，Bittar等[24]采用DBS治疗3例幻肢痛，随访13个月发现3例病人疼痛程度平均减轻62%，且烧灼样痛完全缓解。

综上所述：幻肢痛治疗应以综合治疗为主，先行心理、行为、物理及药物等非侵入性治疗，而后积极考虑各类神经外科手术治疗，制定个性化治疗方案，遵循先神经调节手术、后神经毁损手术原则，灵活选择手术方式，积极稳妥开展包括DREZ切开术、TENS、SCS、MCS等为代表的神经外科创新技术，有望提高幻肢痛治愈率，使病人实现无痛生活，早日回归社会。

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