内科病案讨论

内科病案讨论

（病案提供者《陕西中医函授》）

患者：王××

问诊：

一年来头昏、目眩，倦怠乏力，食欲不振，有时日进食仅二两，在便时溏时软，日行二次左右。时有左胸前刺痛发作，胸闷，动则心悸、短气。曾昏倒二次。一年来多方求治，西药抗贫血药累用无效，中药调补气血药亦取效不显著，曾按“冠心病”收住某医院（用药不详）出院后诸证如故。此次住院前因劳累后又突然昏倒，不省人事，抬入我院急诊室抢救，约半小时后苏醒，但上述表现依然存在。且伴有失眠、健忘、多梦，心中惕惕而动。

追问病史，一年来月经紊乱，短则一周一行，长则两月一至，量多色红有块，腹痛不显著。西医诊断“子宫肌瘤”欲行手术切除，但因心功能不全而未行手术治疗。

望诊：精神萎靡，面色萎黄，形体中等，动作迟缓，口唇及眼睑淡白无华，白睛不黄，皮肤无班疹，下肢轻度浮肿，指甲色白而枯，舌质淡白而胖，苔白滑，舌下有少许瘀点。

闻诊：

语声低怯，言淡有序，无特殊气味。

切诊：

脉细略数，轻取似有弦象，重按三部皆无，肌表温度适中，手足无异常。

西医辅助检查摘要：血常规：血色素6克%、红细胞2 05万/mm3、白细胞5100/mm3分类正常、血小板11万/mm3，大便常规：不消化食物++、脂肪球少量，心电图：冠状动脉供血不良，脑血流图：提示脑动脉硬化，眼底检查：动脉硬化Ⅱ0，肝功能及脑电图检查报告均正常。

讨论要求：! 中医诊断，2 辨证及分析，3 治疗方案及立法，4处方（包括药量）。此文刊载于《陕西中医函授》1985-1：57

讨论者：秦枫

本案患者临床表现虽然复杂，但根本原因在于心脾两虚，脾主气血之化生，脾虚则五脏六腑皆以失养。“心者，君主之官…主不明则十二官危”（《素问·灵兰秘典论篇》），心脾虚弱势必殃及他脏而变证丛生，至于引起心脾虚弱的原因，主要有二：1年高体弱脏腑自衰，心脾亦衰；2漏下失血，心失濡养。

从患者四诊资料分析：精神萎靡、语声低怯、舌淡而胖、苔白滑、舌下淤点，乃为气血两虚，阳气不足，水湿不化，淤血内结之象；脉动细数三部重按皆无为极虚之脉象，轻取似有弦象是有胃气虚极将脱之征，本案心脾大亏，化源将竭，淤血内结，厥脱必然累见。

从治疗上看，因危候已露，大补气血救治心脾是势在必行，但观以前所用之方药，亦有补养气血之品何以罔效？盖补血药性多滋腻，反有碍气脾运化之虞，为防虚不受补，治疗应益气健脾，使其运化有权，佐化淤止血，养心固脱。待危局已定再议他法。处方用参苓白术散合归脾汤加减：黄芪15克人参5克鹿茸0.5克冲服三七粉3克冲服土炒白术10克炒山药10克砂仁3克云苓5克炙甘草5克。忌食生冷及油腻之品。

此文刊载于《陕西中医函授》1985-1：4：40