多发颅内动脉粥样硬化性狭窄对轻型卒中和短暂性脑缺血发作早期卒
卒中中心建设应知应会
卒中中心建设应知应会1、对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短DNT。
2、对疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI（T1/T2/DWI）检查。
3、准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。
4、对于急性缺血性脑卒中患者，血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗｡应加强血糖监测，血糖值可控制在7.8 ～ 10 mmol/L（原为7.7）。
血糖低于3.3mmol/L，可给予10%-20%葡萄糖口服或静脉注射治疗。
5、对于缺血性卒中症状发作3小时内的患者，推荐阿替普酶静脉溶栓治疗。
6、对于发病3h-4.5h内能够接受治疗的患者，推荐静脉rt-PA治疗。
7、对于轻型非致残性卒中、症状迅速改善、发病3-4.5h内NIHSS>25、痴呆、孕产妇、既往疾病遗留较重神经功能残疾、使用抗血小板药物、惊厥发作（与此次卒中发生相关）、颅外段颈部动脉夹层、未破裂且未经治疗的颅内小动脉瘤（＜10mm）、少量脑内微出血（1-10个）、近3个月内接受过大手术、使用违禁药物的患者，可在充分评估、沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗。
8、阿替普酶用法用量：rt-PA 0.9mg/kg(最大剂量90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min 内静脉推注，剩下90%在1h内静脉持续滴注完。
用药期间及用药24小时内应严密监护患者。
9、发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓，使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者。
10、患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h后开始。
11、发病6 h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1段闭塞引起；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分。
《症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范——中国卒中学会科学声明》要点
《症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范——中国卒中学会科学声明》要点前言症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄是中国缺血性卒中的重要病因亚型。
来自中国国家卒中登记（CNSR）的数据显示，大动脉粥样硬化性卒中约占所有缺血性卒中的45%。
中国脑动脉狭窄存在显著的分布特点，即颅内动脉狭窄的比例显著高于颅外动脉狭窄。
据统计，在缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，颅内动脉狭窄的比例占到46.6%。
关于颅内外动脉粥样硬化性疾病治疗目前尚存在一些争议。
因此，自2012年以来，相关领域的专家相继颁布了《症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识》《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》《症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识》《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》《颈动脉狭窄介入治疗操作规范（专家共识）》，这些专家共识和指南从不同的角度阐述了症状性动脉粥样硬化性颅内外动脉狭窄的诊断和治疗方案，对临床工作具有很大的帮助。
随着研究的深入开展，人们对脑动狭窄这类疾病有了更深层次的认识，从传统的形态学评估发展到对脑组织病理生理学评估（侧支循环、脑血流及脑代谢）。
目前的医疗模式已经逐步转化为以循证医学为辅助的精准医疗时代，大量的国内高标准临床研究已经陆续公布于世，为国人的脑血管病治疗提供指导，许多新发表的多中心临床试验提供了很好的循证医学证据，但尚未被写入指南及专家共识。
1 概念1.1 颅内外动脉狭窄与症状性脑血管事件1.1.1 颅内/外动脉狭窄为规范颅内/外动脉狭窄的定义，首先需界定颅内、外动脉的范围。
颅内/外动脉狭窄是指以上动脉出现一处或多处狭窄率50%～99%的病变。
狭窄率的测量结果与影像学检查方法及狭窄率计算方法密切相关。
中国缺血性脑卒中二级预防指南
危（wei）险因素控制脑血管病的危（wei）险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危（wei）险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。
一、高血压[推荐意见](1)既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或者TIA 患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg 或者舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)；对于血压＜140/90mmHg 的患者，其降压获益并不明确(Ⅱ级推荐， B 级证据)。
(2)既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或者TIA 患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)。
(3)由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性脑卒中或者TIA 患者，推荐收缩压降至140mmHg 以下，舒张压降至90mmHg 以下(Ⅱ级推荐，B 级证据)。
由于低血流动力学原因导致的脑卒中或者TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ级推荐， D 级证据)。
(4)降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者 3 方面因素(Ⅱ级推荐，B 级证据)。
二、脂代谢异常[推荐意见](1)对于非心源性缺血性脑卒中或者TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐， A 级证据)。
有证据表明当LDL-C 下降≥50%或者LDL-C≤1.8mmol/L (70mg/dL)时，二级预防更有效(Ⅱ级推荐， B 级证据)。
(2)对于LDL-C≥2.6mmol/L (100mg/dL)的非心源性缺血性脑卒中或者TIA 患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险(Ⅰ级推荐， A 级证据)；对于LDL-C＜2.6mmol/L (100mg/dL)的缺血性脑卒中/TIA 患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，C 级证据)。
《中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范》(2020)要点汇总
66.《中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范》（2020）要点短暂性脑缺血发作（Transientischemicattack，TIA）是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍，TIA 与缺血性卒中有着密不可分的联系，大量研究显示，TIA患者在近期有很高的卒中发生风险。
.2010年我国TIA流行病学调查显示，我国成人标化的TIA患病率为2.27%，知晓率仅为3.08%，在整TIA人群中，有5.02%的人接受了治疗，仅4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。
研究估算，全国有2390万TIA患者，意味着TIA已成为中国沉重卒中负担的重要推手。
根据国内外经验，对TIA患者进行早期干预和治疗，能够显著降低卒中复发风险，也是减轻卒中疾病负担的最佳方法。
一、短暂性脑缺血发作的定义及应用1.指导规范1.1从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。
建议在急诊时，对症状持续≥30分钟者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5小时内症状仍不恢复者应考虑溶栓治疗。
1.2在有条件的医院，尽可能采用弥散加权磁共振（DWI）作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。
如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。
对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24小时内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TIA。
1.3对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24小时的定义，诊断为临床确诊TIA。
2.证据二、TIA早期诊断与评价1.指导规范1.1TIA发病后2～7天内为卒中的高风险期，优化医疗资源配置，建立以ABCD2评分分层以及影像学为基础的急诊医疗模式，尽早启动TIA的评估与二级预防。
症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识(全文)
症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识（全文）动脉粥样硬化性颅内外血管狭窄是导致缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的主要原因及病理改变，众多研究证实中国患者以颅内动脉狭窄为主。
最近我国大样本观察研究发现颅内动脉早期狭窄≥70％是卒中复发的高危因素，而且随着合并危险因素的增多，复发风险也明显增加。
所以，目前的问题是：如何准确评估风险？如何更好的管理血压、血脂和血糖等危险因素？如何给予抗栓治疗方案？支架治疗和药物治疗该如何选择以及效果如何？为此，《中华内科杂志》编委会组织专家对症状性动脉粥样硬化性颅内血管狭窄血管内治疗最新进展进行回顾，力求针对目前临床治疗方面较为混乱的认识提出一些思路和建议，供国内同行参考。
美国10％缺血性卒中患者是由颅内动脉粥样硬化性疾病所致，在中国这一比例超过30％。
研究显示对于狭窄≥70％的患者，症状性狭窄的动脉供应区1年卒中复发率高达23％。
近期一项关于中国颅内动脉狭窄或闭塞性疾病的研究（CICAS）显示中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）患者中颅内动脉狭窄或闭塞的发生率为46.6％（其中19.6％患者合并颈动脉颅外段狭窄），研究同时显示伴随颅内动脉狭窄的患者入院时病情较重且住院时间更长，且1年卒中复发率伴随狭窄程度增加而升高（无狭窄患者为3.34％，50％——69％狭窄患者为3.82％，70％——99％狭窄患者为5.16％，完全闭塞患者为7.40％）。
因此探索颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗方法及对该人群实施有效的二级预防策略显得尤为重要。
一、药物治疗关于颅内动脉粥样硬化性狭窄的药物治疗一直存在争议，WASID研究显示应用华法林及阿司匹林治疗后患者狭窄血管供应区1年缺血性卒中的发生率分别为11％及12％，显示了单纯药物治疗对疾病控制效果并不理想。
研究同时发现华法林治疗组不良事件的发生率显著增高，即针对颅内动脉粥样硬化性狭窄患者的二级预防抗凝治疗并无优势，因此药物治疗的焦点指向了抗血小板治疗。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是世界范围内主要的致残和死亡原因之一、为了尽可能减少患者的病情进展和再次发作的风险，国际上广泛推荐进行脑卒中和TIA的二级预防措施。
本文将介绍中国针对缺血性脑卒中和TIA的二级预防指南。
一、药物治疗1. 抗血小板聚集药物：对于心源性栓子和动脉粥样硬化性脑卒中及TIA患者，推荐使用阿司匹林作为二级预防药物，剂量为100-325mg/日。
副作用包括胃肠道不适和出血风险。
2.抗凝药物：对于房颤相关性脑卒中和TIA患者，血栓形成风险较高，推荐使用口服华法林或新型口服抗凝药（如达比加群酯）进行抗凝治疗。
剂量需要根据患者的年龄、性别和患者所受相关治疗的调整。
3. 血压控制：对于血压升高的患者，需要进行药物治疗来降低其血压，减少再次发作的风险。
推荐血压目标值是收缩压控制在<140 mmHg，舒张压控制在<90mmHg，但对年龄较大或合并有糖尿病和肾病的患者，可以考虑将目标值调整为<150/90 mmHg。
二、生活方式干预1.改善饮食：推荐患者采用心脏健康饮食，限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，多食用蔬菜、水果、全谷物和低脂乳制品。
同时，减少食盐的摄入，限制酒精和咖啡因的摄入。
2.增加体力活动：推荐每周进行至少150分钟的中度到强度的有氧运动，如步行、慢跑、游泳等。
此外，也建议进行强度适中的肌肉锻炼，如举重、俯卧撑等。
3.戒烟限酒：强调戒烟对于减少再次发作的风险至关重要。
同时，减少酒精的摄入可以帮助控制血压，并避免与药物的相互作用。
4.控制体重：对于超重和肥胖的患者，推荐采用健康的饮食和生活方式来达到健康的体重范围。
这包括合理的饮食控制和适度的体力活动。
三、其他治疗方法1.麦芽糖酶抑制剂：对于糖尿病患者，推荐使用麦芽糖酶抑制剂，以减少二次脑卒中的风险。
2.扩张血管药物：对于TIA患者，推荐使用扩张血管药物，如双妥波胍或维拉帕米，以减少脑血管事件的发生。
短暂性脑缺血发作的病因治疗与预防
短暂性脑缺血发作的病因治疗与预防短暂性脑缺血发作是指某一区域脑组织因血液供应不足而出现的短暂功能障碍，简称TIA。
短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）指伴有局灶症状的短暂脑血液循环障碍，临床症状和体征一般持续10觉障碍为特征，临床症状和体征一般持续10次～20分钟，1小时内缓解，最长不超过24小时，不留神经功能缺损症状，结构图像学（CT、MRI）检查无责任病灶。
本病多与高血压动脉硬化有关，其发病可能由多种因素引起。
1.微血栓颈内动脉和椎-附壁血栓形成、硬化斑块、血液分解物、血小板聚集物等游离脱落后，基底动脉系统动脉硬化狭窄，阻塞脑动脉。
当栓子破裂或移动到远端时，缺血症状消失。
2.脑血管痉挛-基底动脉系统动脉硬化斑块使血管腔狭窄，该处产生血流旋涡流，当涡流加速时，刺激血管壁导致血管痉挛，出现短暂性脑缺血发作，漩涡减速时，症状消失。
3.脑血流动力学改变颈动脉和椎-当基底动脉系统闭塞或狭窄时，如果患者突然出现短暂性血压过低，由于脑血流量减少，导致疾病发作；血压升高后，症状消失。
这种疾病在血压波动中更为常见。
此外，心律失常、房间传导阻塞、心肌损伤也会突然减少局部血流。
4.颈动脉扭曲、过长、打结或椎动脉受颈椎骨增生骨刺压迫，转头时可引起疾病发作。
TIA症状体征因血管受累而异。
1.短暂性单眼盲，又称发作性黑蒙，短暂性单眼失明是颈内动脉分支和眼动脉缺血的特征症状。
2．颈动脉系统TIA偏侧肢体或单肢发作性轻瘫最常见，通常上肢和面部较重；主半球颈动脉系统缺血可表现为失语症、偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。
3．椎-基底动脉系统TIA常见症状包括眩晕和共济失调、复视、构音障碍、吞咽困难、交叉或肢体瘫痪或感觉障碍、皮质盲和视力障碍。
此外，还可能出现猝倒。
1.血液成分包括血常规、血沉、凝血象、血生化等。
有条件时，可做抗磷脂抗体以及凝血前状态（prothromboticstate）蛋白质等检查C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间、血红蛋白电泳、血清电泳、半胱氨酸（homocyst(e)ine）的测定。
短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识
短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识一、TIA/轻型卒中的定义及流行病学特征（一）定义在急性脑血管病事件中，短暂性脑缺血发作（TIA）和急性缺血性轻型卒中（简称“轻型卒中”），由于其“非致残性”和“早期不稳定”等共同特征，经常作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗或开展研究。
1. 短暂性脑缺血发作（TIA）：（1）基于时间的定义：TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间＜24h。
（2）基于组织学的定义：TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。
TIA诊断的具体临床与研究操作原则详见《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）》。
2. 缺血性轻型卒中：轻型卒中目前没有统一的定义。
2010年Stroke 发表了6种轻型卒中定义和临床转归之问关系以探索最佳轻型卒中定义。
该研究连续入组760例急性缺血性卒中患者，根据以下定义分成6组：A. NIHSS每一项必须是0或1，意识各项必须是0；B. 腔隙样综合征（小血管闭塞）；C. 只有运动障碍（包括构音障碍或共济失调）；伴有或不伴有感觉障碍；D. 基线NIHSS每项最低分（总分≤9分），没有失语，忽视或任何意识水平障碍；E. 基线NIHSS评分每项最低分，总分≤9分；F. 基线NIHSS≤3分；短期转归良好定义为患者出院回家；中期转归良好定义为3个月时的改良Rankin量表评分≤2分。
定义A和定义F的患者短期和中期转归最佳（定义A分别为74％和90％，定义F分别为71％和90％）。
定义C的前循环卒中患者与后循环卒中患者相比出院可能性更大（P=0.021）。
定义E的老年患者与年轻患者相比中期转归较差（P=0.001），而定义A、D和F的患者在任何亚组中均未有不同转归。
目前常用的缺血性轻型卒中定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS≤3分），持续时间≥24h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致。
T.I.A
中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范2016-05-09 11:09来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列指导规范编审委员会字体大小-|+短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍，TIA 与缺血性卒中有着密不可分的联系，大量研究显示，TIA 患者在近期有很高的卒中发生风险。
相关荟萃分析指出，TIA 患者发病后第2 天、第7 天、第30 天和第90 天内的卒中复发风险分别为3.5%、5.2%、8.0% 和9.2%，上述数据证实TIA 是急性缺血性脑血管病之一，是完全性缺血性卒中的危险信号。
2010 年我国TIA 流行病学调查显示，我国成人标化的TIA 患病率为2.27%，知晓率仅为3.08%，在整TIA 人群中，有5.02% 的人接受了治疗，仅4.07% 接受了指南推荐的规范化治疗。
研究估算，全国有2390 万TIA 患者，意味着TIA 已成为中国沉重卒中负担的重要推手。
根据国内外经验，对TIA 患者进行早期干预和治疗，能够显著降低卒中复发风险，也是减轻卒中疾病负担的最佳方法。
为进一步推动国家卫生计生委脑卒中防治工程的顺利进行，规范管理脑卒中高危人群，特编写《短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范》。
一、短暂性脑缺血发作的定义及应用1. 指导规范1.1 从本质上来说，TIA 和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。
建议在急诊时，对症状持续≥ 30 分钟者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5 小时内症状仍不恢复者应考虑溶栓治疗。
1.2 在有条件的医院，尽可能采用弥散加权磁共振（DWI）作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。
如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。
对无急诊DWI 诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24 小时内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TIA。
颈椎动脉粥样硬化性疾病指南解读
ESVS2023最新临床实践指南解读：颈/椎动脉粥样硬化性疾病指南新增建议Ⅰ级推荐11.对于接受颈动脉内膜切除术的无症状颈动脉狭窄患者，推荐使用低剂量阿司匹林（每天75~325 mg）而不是高剂量阿司匹林（每天＞325 mg）。
23.对于短暂性脑缺血发作或轻型缺血性卒中后不考虑行颈动脉内膜切除术或支架植入术的有症状的颈动脉狭窄患者，建议短期阿司匹林加氯吡格雷21 d，然后进行氯吡格雷单药治疗，或长期阿司匹林加双嘧达莫缓释剂治疗。
24.对于近期出现症状的颈动脉狭窄患者，如果对阿司匹林和氯吡格雷不耐受或过敏，且不考虑行颈动脉内膜切除术或支架植入术，建议使用双嘧达莫单药治疗或替格瑞洛单药治疗。
25.对于考虑颈动脉内膜切除术的近期有症状的颈动脉狭窄患者，建议神经科医生/卒中医生和血管外科医生制定当地方案，以指定首选的抗血小板治疗方案（联合对单药治疗），以免延误紧急颈动脉手术。
29.对于接受阿司匹林单药治疗的颈动脉内膜切除术的有症状患者，建议使用较低剂量的阿司匹林（每天75~325 mg）而不是较高剂量（每天＞325 mg）。
30.对于接受颈动脉内膜切除术且对阿司匹林和氯吡格雷不耐受或过敏的症状性颈动脉狭窄患者，推荐双嘧达莫缓释单药治疗。
35. 对于有症状的颈动脉狭窄患者，在最大剂量或最大耐受剂量的他汀类药物中没有达到血脂目标的，推荐使用依折麦布（每天10 mg）。
58.对于近期出现颈动脉血供区域症状，且颈动脉内有游离血栓证据的患者，建议进行治疗性抗凝治疗。
63.对于患有短暂性脑缺血发作或轻型缺血性卒中的新诊断或已知心房颤动伴有同侧颈动脉狭窄50%~99%的患者，建议与多学科团队审查进行全面的神经血管检查，以确定是否紧急颈动脉血运重建或给予单独抗凝。
64.对于已开始抗凝治疗（基于心源性栓塞被认为是其短暂性脑缺血发作或卒中的最可能原因）但随后在颈动脉狭窄50%~99%同侧区域发生复发事件的患者，建议在抗凝治疗的水平上，推荐进行颈动脉内膜切除术或颈动脉支架植入术。
王伊龙：颅内动脉粥样硬化最新防控攻略
王伊龙：颅内动脉粥样硬化最新防控攻略我国颅内动脉粥样硬化的发病率逐年上升，越来越多的研究者在国际学术舞台上展现了自己的经验和成果。
日前，首都医科大学附属北京天坛医院科研处副处长、国家神经系统疾病临床研究中心王伊龙教授用临床数据介绍了颅内动脉粥样硬化的药物治疗临床决策经验。
不同的颅内症状性大动脉狭窄可能存在不同的治疗策略，未来可能并不是根据患者的狭窄率来决定是强化抗栓还是要慎重使用抗血小板药物等治疗策略。
顱内动脉粥样硬化的评价首先进行机制分层：存在狭窄的评价（各种高分辨核磁和影像学技术可以剔除动脉炎、动脉夹层等病变）——狭窄病因评价——症状性狭窄发病机制评价（斑块或血栓阻塞穿支动脉、动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降或混合机制，不同的机制有不同的治疗策略）——斑块易损性评价——血流动力学评价。
以前我们以血管狭窄率作为强化治疗的指征，现在从血管的阳性重构和阴性重构可以看到管壁的重要特点，虽然管腔不狭窄，管壁却有很多易损斑块，这也需要进行强化治疗。
对于症状性颅内大动脉狭窄患者的早期发病特点，我们过去所有的循证医学证据都集中在错过了急性期，处于二级预防的状态。
越来越多的临床证据显示，并不是药物治疗无效，而是很多药物治疗的时机出了问题，就会导致不同的治疗效果。
王伊龙教授介绍，症状越轻的颅内大动脉狭窄患者的早期状态越不稳定。
我院也参与了国际一年随访临床登记研究（N Engl J Med，2016，374：1533-1544）。
研究数据提示，轻型卒中的颅内大动脉狭窄患者早期卒中复发风险很高。
过去的研究提示，如果错过了患者发病早期的不稳定期给药，可预防和干预的患者就少了。
心源性和小动脉狭窄的患者基本处于相对低危的状态，可能会在一年后逐渐增加风险，但早期最不稳定的还是大动脉粥样硬化狭窄。
对于大动脉粥样硬化狭窄中没有梗死、有单发梗死和有多发梗死，往往后者提示有不稳定斑块栓塞的机制。
多发梗死的心血管事件风险是单发梗死的心血管事件2倍多。
临床短暂性脑缺血发作危险分层ABCD2工具评分、临床意义及治疗共识
临床短暂性脑缺血发作危险分层自测ABCD2工具评分、临床意义及治疗共识
ABCD2评分是最常用的短暂性脑缺血发作危险分层工具，用来评估TIA患者48小时内脑卒中的发生风险。
评分将短暂性脑缺血发作分为：0—3分为低危人群，4—5
分为中危人群，6—7分为高危人群,评分越高表明脑卒中风险越高，可作为选择抗血小板治疗药物依据。
对轻型AIS及高危TIA患者，在发病24h内启动双联抗血小板治疗阿司匹林100mg/d，联合氯吡格雷75mg/d，并持续21d，后改成单药氯吡格雷75mg/d，能显著降低90d卒中复发风险。
对发病在24h内、非心源性轻型 AIS或高风险患者，有条件进行CYP2C19基因快速检测，明确是否为CYP2C19功能缺失等位基因携
带者，以决定下一步治疗决策。
对发病在24h内、非心源性轻型AIS或高风险患者，如已完成CYP2C19 基因检测且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗21d，此后继续使用替格瑞洛单药治疗，总疗程90d。
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短暂性脑缺血发作的预防 与预后
预防措施
基础预防
抗血小板治疗
控制血压
控制血糖
戒烟限酒
对所有具有脑血管病危 险因素的患者进行全面 的风险评估，积极控制 危险因素，并接受专业 医生的建议进行预防性 药物治疗。
根据患者的具体情况， 使用抗血小板药物以降 低缺血性脑血管事件的 发生率。
对于高血压患者，将血 压控制在正常范围内以 降低脑血管事件的风险 。
医生需要询问患者是否有短暂性脑缺血发作的典型症状，如 单侧肢体无时间。
体格检查
体格检查是诊断短暂性脑缺血发作的第二步，医生需要对患者进行全面的身体检 查，以了解患者的身体状况和神经系统状态。
医生需要检查患者的肌肉力量、肌张力、感觉功能、语言能力等，以及心肺功能 和血压等生命体征。
实验室检查
实验室检查是诊断短暂性脑缺血发 作的第三步，医生需要通过血液化 验、尿液化验等方式，了解患者的 血液成分和肝肾功能等。
VS
医生需要检测患者的血脂、血糖、 同型半胱氨酸等指标，以评估患者 的血管风险。
影像学检查
影像学检查是诊断短暂性脑缺血发作的第四 步，医生需要通过CT、MRI等影像学检查方 式，了解患者脑部结构和血管状态。
《中国短暂性脑缺血发作早 期诊治指导规范》
2023-10-29
contents
目录
• 短暂性脑缺血发作概述 • 短暂性脑缺血发作的早期诊断 • 短暂性脑缺血发作的早期治疗 • 短暂性脑缺血发作的预防与预后 • 总结与展望
01
短暂性脑缺血发作概述
定义与分类
定义
短暂性脑缺血发作（TIA）是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能 缺损，临床上以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点。
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·论著·荆京，孟霞，王安心，赵性泉，王伊龙，刘丽萍，王拥军作者单位100070 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心；国家神经系统疾病临床研究中心神经影像研究中心；北京脑重大疾病研究院脑卒中研究所；脑血管病转化医学北京市重点实验室通信作者王拥军yongjunwang111@多发颅内动脉粥样硬化性狭窄对轻型卒中和短暂性脑缺血发作早期卒中复发风险影响研究【摘要】目的 探讨多发颅内动脉狭窄对轻型缺血性卒中和TIA早期卒中复发的影响。
方法 纳入氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效（Clopidogrel in High -risk Patients with Acute Non -disabling Cerebrovascular Events，CHANCE）研究影像亚组1089例非心源性高危TIA和轻型缺血性卒中患者。
根据患者入院时MRA序列的检查结果分为无颅内动脉狭窄、单发颅内动脉狭窄和多发颅内动脉狭窄3组。
随访患者90 d卒中复发（缺血性和出血性卒中）事件。
采用Cox回归分析多发颅内动脉狭窄对轻型缺血性卒中和TIA患者90 d卒中复发风险的影响。
结果 无颅内动脉狭窄、单发颅内动脉狭窄和多发颅内动脉狭窄组分别有608例、298例和183例患者；90 d卒中发生风险比例分别为5.43%、9.06%和18.03%。
与无颅内动脉狭窄患者相比，伴有颅内动脉狭窄（包含单发和多发颅内动脉狭窄）患者卒中复发风险显著高于非颅内动脉狭窄患者（12.50%vs 5.40%，P ＜0001）。
其中，多发颅内动脉狭窄卒中复发风险最高（18.03%），是无颅内动脉狭窄患者的3.578倍（HR3.578，95%CI 2.189～5.850）。
结论 多发颅内动脉狭窄是非心源性TIA和轻型卒中患者早期卒中复发的独立危险因素。
【关键词】 颅内动脉狭窄；短暂性脑缺血发作；轻型卒中；卒中复发【DOI】 10.3969/j.issn.1673-5765.2019.06.007Effect of Multiple Intracranial Atherosclerotic Stenosis on the Risk of Recurrent Stroke in Patients with Transient Ischemic Attack and Minor StrokeJING Jing, MENG Xia, WANG An-Xin, ZHAO Xing-Quan, WANG Yi-Long, LIU Li-Ping, WANG Yong-Jun. Department of Neurology, Beijing Tian Tan Hospital, Capital Medical University; Neuroimaging Center, National Clinical Research Center for Neurological Diseases; Center of Stroke, Beijing Institute for Brain Disorders; Beijing Key Laboratory of Translational Medicine for Cerebrovascular Disease, Beijing 100070, ChinaCorresponding Author:WANG Yong-Jun, E-mail:yongjunwang111@ 【Abstract 】Objective To investigate the effect of multiple intracranial atherosclerotic stenosis (ICAS) on early stroke recurrence in patients with TIA and minor ischemic stroke.Methods 1089 patients with noncardioembolic high-risk TIA and minor ischemic stroke in the imaging subgroup of the Clopidogrel in High-risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events (CHANCE) randomized clinical trial were included in this study. Based on MRA results after admission, ICAS status were grouped into no ICAS, single ICAS and multiple ICAS. The outcomes were recurrent stroke (including ischemic or hemorrhagic stroke) during 90-day follow-up. Cox proportional hazards models were used to assess the association of ICAS status and stroke recurrence.Results 608 patients had no ICAS, 298 patients had single ICAS and 183 patients had multiple ICAS, and their corresponding risk of recurrent stroke was 5.43%, 9.06% and 18.03%, respectively. Patients with ICAS (including single and multiple ICAS) had a significantly higher risk of s recurrent stroke than patients without ICAS (12.50% vs 5.40%, P <0.0001). The risk of recurrent stroke in patients with mutiple ICAS was the highest (18.03%) and was 3.578 times higher than that of patients without ICAS (HR 3.578, 95%CI 2.189-5.850).Conclusions Multiple intracranial arterial stenosis was an independent risk factor of 90-day recurrent stroke in patients with noncardioembolic high-risk TIA and minor ischemic stroke.【Key Words】 Intracranial arterial stenosis; Transient ischemic attack; Minor ischemic stroke; Stroke recurrence轻型缺血性卒中和TIA是最常见的脑血管病亚型，具有发病后早期卒中复发风险高、病情易恶化的特点，3个月内复发卒中及病情进展风险高达10%～20%[1-5]。
我国每年60%的新发卒中为轻型缺血性卒中和TIA[6]。
颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是缺血性卒中和TIA的重要病因，在亚洲、西班牙和非洲人种中发病率较高[7-8]。
我国的症状性颅内狭窄的登记研究（Chinese Intracranial Atherosclerosis，CICAS）显示ICAS占全部缺血性脑血管病因的46.6%，且伴有ICAS的患者预后较差[9]。
近年来研究显示，部分卒中患者伴有多发颅内动脉狭窄，且多发颅内动脉狭窄的临床预后不良[10-12]。
上述结论能否适用于轻型缺血性卒中和TIA人群尚不明确。
本研究利用氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效（Clopidogrel in High-risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events，CHANCE）研究影像亚组的数据，探讨多发颅内动脉狭窄对轻型缺血性卒中和TIA患者早期卒中复发风险的影响。
1 研究对象与方法1.1 研究对象 本研究的研究对象为CHANCE 研究中的影像亚组人群。
CHANCE试验是一项多中心、随机、双盲、双模拟、对照临床试验，共纳入了114家分中心的5170例发病24 h内的急性轻型缺血性卒中或中高危TIA患者，在3个月内联合应用氯吡格雷（首次剂量300 mg，之后75 mg/d）与阿司匹林（75 mg/d）治疗21 d，之后单独应用氯吡格雷（75 mg/d），对比在3个月内单独应用阿司匹林（75 mg/d）治疗的安全性及有效性[13-14]。
CHANCE研究的入组标准为：①年龄＞40岁；②临床诊断为轻型卒中或TIA；③发病24 h内。
其中轻型卒中的定义为入院时NIHSS评分≤3分；TIA的定义为发病24 h 内，神经系统症状完全恢复[13]。
CHANCE影像亚组是CHANCE研究的一个预设亚组[15-18]。
在114家分中心中，45家（39%）进入该亚组。
所有入组的患者均在住院期间完成（3.0T或者1.5T）的MRI扫描。
亚组分析纳入完成基线T1WI、T2WI、DWI和MRA的患者。
1.2 基线临床资料收集 收集数据库中记录的入组患者的基线临床资料，包括年龄、性别等人口学资料；收集患者BMI、吸烟及既往卒中、TIA、心肌梗死、心血管病、高血压、糖尿病、高脂血症等心脑血管危险因素；记录随机化时间（发病至研究随机入组时间）及药物治疗情况。
1.3 影像收集及分析 CHANCE影像亚组的影像数据均由分中心以医学数字成像和通信格式的原始文件汇总至首都医科大学附属北京天坛医院神经影像研究中心进行统一整理。
全部数据经过序列分割、去隐私后进行统一的影像判读。
判读人员进行中心化双盲判读。
颅内动脉评价均使用MRA序列进行评估。
颅内动脉狭窄定义为颅内动脉狭窄率＞50%。
颅内动脉包括颈内动脉颅内段、大脑中动脉（M1/M2段），椎动脉颅内段和基底动脉。
颅内动脉评估原则参照华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉疾病（Warfarin and Aspirin for Symptomatic Intracranial Disease，WASID）研究的诊断标准[19]。