颅脑外伤后钠的代谢异常

CSWS 血球容积 血浆渗透压 BUN/肌酐 血浆蛋白 尿钠 增加 上升或正常 上升 增高 明显增高
SIADH 降低或无变化 下降 正常 正常 增高
血钾
血尿酸 尿量 补液试验（输等渗盐水） 限水试验（液体量7001000ml/日）
增高或无变化
正常 显著增多 症状改善 临床症状加重
下降或无变化
降低 减少或正常 症状无改善 血浆渗透压增 加，尿钠减少
（二）CSWS
有中枢神经系统疾病存在； 血清钠<130mmol/L； 尿钠 >20mmol/L或>80mmol/24h，尿渗透压 >血浆渗透压； 尿量>1800ml/d； 低血容量，CVP<6 cmH2O； 全身脱水表现 ； 肝肾功能、甲状腺和肾上腺功能正常； 限水后不能矫正反使病情恶化。
治疗
低血钠病人补钠量的计算公式 补钠量（mmol/L）=（血清钠正常值-血 清钠测得值）×体重 ×0.6 1克钠盐 = 17mmol/L 钠
3.颅脑损伤直接伤及下丘脑，或重型颅脑 损伤后脑挫裂伤、脑水肿致中线结构偏移， 下丘脑区域受压，而致下丘脑促肾上腺皮 质激素(ACTH)和抗利尿激素(ADH)异常分 泌，刺激醛固酮分泌而保钠排钾，使血钠 升高，渗透压升高,引起中枢性高钠血症。 血渗透压的升高使神经细胞脱水，引发抽 搐、昏迷。而此类病人渴感不能表达，医 生易误认为病情加重是因原有脑损伤加重 而加大脱水、利尿剂治疗，使高钠血症进 一步加重。
注意事项
纠正高钠血症不应过急，须在48h内逐步 进行，以免加重脑水肿，以每小时降低 血浆渗透压2mosm／L为宜。 上述方法未见效且病情加重者，也可应 用8％葡萄糖溶液做透析疗法。 积极控制血糖。
2.低钠血症
中枢性低钠血症是由于中枢神经系统的病 变而引起的一组以血钠降低为主要临床表 现的临床综合症，又称为低钠性脑病，它 包括脑性盐耗综合症（Cerebral salt wasting syndrome, CSWS），和抗利尿 激素分泌异常综合症（Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH）二种类型，中枢性低 钠血症患者中约50%见于鞍区手术和重型 颅脑损伤后，约25%的患者为原发性。
1.高钠血症
流行病学： 发病率：国内报道大多介于10～25％； 死亡率：持续高钠血症大于７天，死亡率大 于》80％，有报道急性高血钠(>160 mmol/L)24h，死亡率达74％ 。如高 钠血症合并高血糖，则死亡率更高达 90％。
较低钠血症难控制，预后也较低钠血症差！
病因与发病机理
1.重型颅脑损伤后脑水肿、颅内高压，大 剂量长时间应用脱水剂、利尿剂，限制入 液量等因素引起高渗性脱水，血钠升高。 2. 气管插管、气管切开、机械通气、吸痰 等经呼吸道丢失水分增多，中枢性高热、 伤口渗出等往往在计算总出入量时被忽略， 人为造成出入量负平衡增加，以及脑室外 引流、胃管负压引流、禁食及鼻饲中水量 不足等可使体液丢失增多。
（一） SIADH
由于颅脑外伤后丘脑下部-垂体系统受损引起 促肾上腺皮质激素（ACTH）和抗利尿激素（ADH） 分泌异常，导致尿钠排出增多，肾脏对水的重吸收 增加而引起血钠下降、低血渗透压而产生的一系列 神经受损的临床症状，该综合征由Schwartz等在 1957年命名为抗利尿激素不适当分泌综合征，简称 为SIADH。SIADH时可无低血容量、无低血压、无 肾上腺功能不全等非渗透压性刺激因素，血浆ADH 相对于血浆渗透压不适当的升高，血浆渗透压降至 阈值以下时仍不能有效地抑制ADH的分泌，而 ACTH则相对分泌不足。
临床特点
（一）SIADH
在无生理性渗透压刺激的情况下出现抗利尿 激素的异常分泌； 低钠血症伴有高尿渗透压； 常伴有高血容症（偶为等血容），CVP高；
常见于鞍区手术后或重症颅脑外伤后；
（二）CSWS
由于颅内疾病引起肾性释钠，造成低钠 血症和细胞外液减少，动脉瘤性蛛网膜下腔 出血时可引起CSWS，CSWS与SIADH不同， 前者多伴有低血容量的情况，因此，此时给 予限水试验将可能加重血管痉挛，而引起脑 缺血； 低血容量，CVP低。
颅脑外伤后钠的代谢异常
重症脑损伤患者急性期或术后往往合并 脑水肿，或弥漫性脑肿胀 ，治疗过程当 中常使用大量脱水剂、利尿剂以及激素， 以往许多作者将抢救过程中出现水，电 解质平衡失调归咎于治疗中的并发症， 是伴随着使用脱水剂而产生的，与脱水 剂、利尿剂使用的时间长短有关。 目前更多的学者提出颅脑损伤后出现钠 的代谢异常，同时也与颅脑损伤后所出 现的病理以及病理生理改变密切相关， 提出了中枢性高钠、低钠血症。
生理 盐水
5% 糖盐水
林格 氏液 5% 糖水 3% 氯化钠
560
273 252 1030
154
130
154
109 4
50
50 513 513
（一）SIADH：
急性SIADH：
1）治疗颅脑损伤或其他原发病；
2）对轻症或无症状者：限水，水负平衡
（成人：<1L/day，小儿：<1L/M2/day）；
3）对重症者可给予高渗盐水，必要时可给予速尿
ADH
水的重吸收，控制排尿量（保水）
血浆渗透压的计算公式
血浆渗透压（mosm/L）= 2 ×｛〔Na+〕+〔K+〕｝+ 〔BUN〕/2.8 + 〔Glucose〕/18 可近似为两倍的血清钠值，但实际值比其大。 血浆渗透压的正常值： 280～305mosm/L 颅脑外伤患者尤其要维持稳定的血浆渗透压。
（二） CSWS
目前机制不是很明确，认为颅脑损伤可能破坏含有 ANP（心钠素）和BNP（脑钠素）的细胞，同时 损坏了血脑屏障从而引起尿钠增多肽的不适当的分 泌。此外当急性颅脑损伤时可产生一种内源性钠钾泵抑制因子，称地高辛样物（DLS），该物质可 作用于肾小管上的钠-钾泵，从而使用使钠-钾交换 减少，尿钠排出增多。CSWS最早由Peters于五十 年代初提出，但在八十年代前人们多将CSWS等同 于SIADH，至八十年代后期越来越多的学者认为 CSWS的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠素 （ANP）或/和脑钠素（BNP）对肾脏神经调节功 能紊乱，从而造成肾小管对钠的重吸收障碍有关。
ห้องสมุดไป่ตู้
流行病学
脑外科手术后SIADH的发生率为28.75%； 重度颅脑损伤患者中SIADH发生率为33%；
由于在八十年代前人们将CSWS等同于 SIADH，因此在上述发病率中实际上包括了 部分CSWS的病人；
有报道重型颅脑外伤病人中CSWS的发生率 为71%； 一般认为CSWS的发生率高于SIADH。
发病机理
（二）CSWS
补充血容量，及时纠正休克和贫血，有脱水 征象者可补生理盐水或3%高渗盐水； 口服补盐 可使用醋酸氟氢松，它可直接作用于肾小管 增加对钠的重吸收，但使用时要注意其肺水 肿、低钾和高血压等并发症，用法是0.2mg IV； 尿素既可用于纠正SIADH，也可用于纠正 CSWS的低钠，用法是：尿素 0.5g/kg 每 40g溶于100-150ml生理盐水 静脉滴注， 30~60分钟以上，Q8h；
诊断标准
（一）SIADH
低钠血症(<130 mmol/L)； 尿钠排出增加(>20mmol/L或>80 mmol/24h,这是确 定尿钠增多的标准，一天按4L算的)； 尿渗透压/血浆渗透压>1； CVP>12 cmH2O ； 血尿素氮、肌酐和清蛋白浓度在正常低限或低于正常； 红细胞比容<0.35； 周围组织水肿。
5.脑外伤急性期机体代谢增加、呼吸功 能差、肺部感染等机体缺氧致酸性物质 增多，纠正代谢性酸中毒时输入碳酸氢 钠过多，使体内总钠量增多。 6. 外源性糖皮质激素的应用加重钠潴留 亦可能是高钠血症的成因之一。 7. 补钠不当，脑手术后钠潴留可持续2 ～3d，以后数日为钠负平衡。
诊断
颅脑外伤患者
相近时段内三次测定血清钠>150mmol／L
治疗
150~160mmol/L:严格限钠，4.5g／d，同 时静注5％葡萄糖及10％葡萄糖液（内加抵 消剂量胰岛素），胃管内液体应尽量低盐 或者无盐。 160mmol/L:适当减少或停止使用脱水、利 尿剂。胃管注入凉白开水200～300ml， Q6H，总量可给予1200～1800ml／d；入 量全部用葡萄糖注射液（内加抵消剂量胰 岛素）
4. 颅脑损伤时交感神经的兴奋性增高，交 感神经末梢释放过量的去甲肾上腺素，使 （1）ADH分泌减少，肾脏排水增加致失 水性高钠血症（2）ACTH分泌增加，糖皮 质激素的分泌也相应增加，钠排泄减少。 同时，又可因机体应激、创伤性休克及血 容量减少，通过肾素一血管紧张素一醛固 系统使醛固酮分泌增多，促进肾脏保钠， 体内钠量增多。
渗透压的调节机制（神经体液调节）
1.抗利尿激素（ADH)： 由下丘脑视上核分
泌、垂体储存提高肾远曲小管和集合管对水 的通透性水的重吸收控制尿量（保水）。
2.醛固酮（ALD):由肾上腺皮质球状带分泌 的盐皮质激素，控制排尿量。
RAS
ALD
血浆Na+、 K+ 浓度
K+、H+排出（保钠） Na +主动重吸收
神外病人每日钠、钾和糖需要量
电解质 需要量
钠
钾 糖
50mEq/m2/day
40mEq/m2/day 100g/m2/day
常用静脉用液的电解质含量
溶液 Na+ 渗透压 (mOsm/L) (mEq/L) 308 154 Cl(mEq/L) 154 K+ (mEq/L) HCO2(mEq/L) 糖 (Gm/L)
4）必要时调整ACTH／ADH平衡，予以ACTH 50～100U肌注，每天一次，连用一周
慢性SIADH： 1) 长时间限水（1200ml-1800ml/day） 2) 地美环素(Demeclocycline (四环素类药物) 具有部分拮抗ADH对肾小管的作用) 150-300mg 口服，一次/6小时； 3) 速尿 40mg 口服，一次/天， 同时饮高渗盐水， 监测并及时纠正碱中毒 4) 苯妥英钠 100mg 三次/天， 该药可抑制ADH的释放；