宽QRS波心动过速的PPT课件

2019/11/24
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宽QRS波心动过速的鉴别
（一）病史和临床表现 （二）体表心电图 （三）食管心电图和食管心房调搏 （四）心内电生理检查
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（一）病史和临床表现
• 首先：判断室速还是室上性心 动过速？
• 患者有器质性心脏病，特别是 有心肌梗死，心肌病（肥厚性、 扩张性、致心律失常性右室发 育不良等），长QT间期综合症 等，首先考虑为室性心动过速。
〉 而血流动力学影响严重，血压下降，甚至有意识 障碍者多为室性心动过速。
〉 临床上也有个别频率极快、持续时间较长的室上 性心动过速，也可伴有较明显的血流动力学障碍， 但极少出现意识丧失。
〉 也有部分室速心率不太快，也无血流动力学障碍。 而心动过速频率的快慢，仅供鉴别诊断的参考。
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• 若无器质性心脏病病史、患者 年轻，有历时数年反复发作的 宽QRS波心动过速，多提示为 室上性心动过速。（但据此鉴 别尚有不可靠之处，有些室速 也可发生在无器质性心脏病， 也可是年轻人，有多年反复发 作病史
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〉 其次，宽QRS波心动过速发作时，患者临床表现 良好，症状轻微，血流动力学影响小，支持室上 性心动过速。
（二）体表心电图对宽QRS波心动过速的鉴别
• 1、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异传导的 鉴别。
• 2、室速与旁路前传的室上性心动过速鉴别 • 3、心脏起搏器相关的宽QRS波心动过速，植入起搏器后，
由于心室起搏QRS波宽大畸形。仔细询问病史和查体有植 入的起搏器，心电图上可见有起搏信号，均可与室速做出 鉴别。 • 4、快速心房颤动伴旁路前传与室速的鉴别
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Brugada对554例宽QRS波心动过速的电生理研 究，其中384例呈室性心动过速，170例为室上性 心动过速伴室内差异传导。 用四步诊断法的总敏感性为98.7%， 特异性为96.5%。 对室上性心动过速伴差传的敏感性96.5%， 特异性为98.7%。 鉴别较为简便、实用，如果室速的诊断在任何一 步成立，则不再进行下一步分析。
宽QRS波心动过速的鉴别 诊断和治疗
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团风县人民医院 心内科：王和平
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定义
宽QRS波群心动过速是指QRS波群时间：≥0.12s、频率﹥100次／min的
心动过速。
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引起宽QRS波心动过速 的原因
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〉 1、室性心动过速 激动起源于希氏束分叉以下的心室 肌，约占宽QRS波心动过速的70%~80左右。
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（3）QRS波额面电轴：电轴左偏在-30 以上，
有可能是室速，但不能排除室上性心动过速伴 束支阻滞。额面心电轴偏达-90 ~-180 时，诊 断为室速，因为室上性心动过速合并RBBB和 LBBB以及左束支的分支阻滞，电轴均不会偏 至-90 ~-180 ，只有室速才有可能。
断为室速，宽QRS波心动过速时，QRS波有两种基本形 态，分别为RBBB型和LBBB型。
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〉 Brugada等在1991年根据宽QRS波心动过速发作的形态
特征，结合电生理诊断，提出了四步鉴别诊断法
〉 （1)全部胸导联均无RS波、即为室速
〉 （2）导联有RS波，RS时间>100ms为室速
• （2）室上性心动过速伴室内差异传导，仅在心动过速发作时QRS波变宽。是由 于希浦氏系统尚未完全恢复兴奋性所致。
• （3）旁路前传（完全或部分）的房性心动过速，心房扑动和心房颤动，以及逆 转型房室折返性心动过速，由于旁路直接插入心室肌，心室肌偏心性激动，故 QRS波宽大畸形。
• （4）、某些药物的使用及电解质紊乱，使正常QRS波增宽。如抗心律失常药物 中的钠通道阻滞剂，特别是IA类和IC类，可使窄QRS波非特异性增宽。高血钾可形 成室内传导阻滞，也使QRS波增宽，在这些情况下发生室上性心动过速，呈现宽 QRS波心动过速。
胸导联QRS波形态特征
1）胸导联V1－V６QRS波呈同向性（正负） 2）心动过速发作时， V1－V６导联均无RS波（无R s、ｒ
S、RS形)而为QR、R、QS、qR、QRS波即诊断为室速。 3)胸导联V1－V６导联有RS波，任一RS波时间>100ms，
为室速（RS时间为R起点至S波最低点的时间)。 4) V1－V６QRS 波形态不符合传统的束支阻滞图形，便诊
〉 （3）存在房室分离，心室率>心房率为室速
〉 （4）导联不表现为经典束支阻滞图形，而为室速图形
〉 RBBB型：V1和V2呈R、QR或Rs型，或为 耳征，V6 导 联呈QR、QS、型或RS型R/S<1;
〉 LBBB型：V1为rS时，r时间>30ms,RS时间>70ms，V6 呈 QR或QS型，为室性心动过速。
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〉 （2）QRS波宽度，Wellen1978年报道100例心
动过速，室上性心动过速者无一例QRS波宽度
>0.14s，所以宽QRS波心动过速时，QRS波宽度> 0.14s~ 0.16s， 高度提示为室性心动过速。 〉 目前认为宽QRS波心动过速QRS波形态为右束支
阻滞（RBBB)型时> 0.14s ，而为左束支阻滞 （LBBB）型> 0.16s ，诊断为室速的可能性大， 但要排除药物对QRS波群时限的影响。
〉 2、室上性快速心律失常 伴室内差异传导或伴旁道 前传心室等。
〉 3、起搏器相关的心动过速，植入DDD起搏器患者，发 生房性快速心律失常的跟踪；起搏器介导的心动过速 和VVI起搏的频率奔放等。
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室上性快速心律失常 伴室内差异传导或伴旁道前 传心室等
• （1）室上性心动过速伴永久性束支阻滞，窦性心律时就有完全性右束支阻滞或左 束支阻滞。
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1 、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异 传导的鉴别
• (1)房室分离和心室夺获融合波。 • 房、室关系是鉴别室速和室上性心动过速的重要条件 • 室上性心动过速 P波与QRS往往有固定的相关关系而在宽
QRS波心动过速中，存在房室分离，且室率快于房率，是 诊断室速特异性很高的指标，特异性达100%。 • 房室分离在室速中出现率仅20%~50%左右，约15%~20% 表现为室房文氏型逆转。 • 二者均为室速的独立诊断指标。