后抗生素时代的抗菌治疗——优化抗生素治疗策略
后抗生素时代的思考
后抗生素时代的思考在现代医学领域，抗生素是一种非常重要的药物，可以有效地治疗和预防各种细菌感染。
然而，随着时间的推移，抗生素的过度使用和滥用已经导致了耐药性问题的日益严重，人们开始反思抗生素时代的可持续性和发展方向。
在未来的“后抗生素时代”，我们面临着许多挑战和机遇，需要采取各种措施应对这些挑战，以确保人类的健康和福祉。
首先，由于细菌耐药性的不断增加，我们需要寻找新的治疗方法。
传统抗生素的作用机制是抑制或杀死细菌，但耐药菌株逐渐出现，对传统药物产生抵抗力。
因此，研究人员需要寻找新的抗菌策略，例如开发新的药物类别、研究新的药物作用机制以及利用细菌之间的相互作用开发相应的解决方案。
其次，我们需要加强抗生素使用和管理的合理性。
目前，抗生素的过度使用和滥用是导致耐药性问题的主要原因之一、医生、患者和农业领域都需要重新审视抗生素的使用方式，并制定相应的政策和指导方针，以减少抗生素的不必要使用。
此外，我们还需要推广和加强感染控制措施，包括手卫生、消毒和隔离等，以减少细菌感染的发生率，从而减少使用抗生素的需求。
另外，我们应该加强细菌监测和监管的力度。
及早发现和监测细菌的耐药性，可以帮助我们更好地了解当前的情况，并及时采取相应的措施。
各国卫生和疾病控制机构应该加强协作，建立统一的细菌监测系统，及时分享信息和研究成果，以应对全球范围内的细菌耐药性议题。
此外，我们还需要加强公众的教育和意识提高。
公众对抗生素的认识需要得到提高，他们需要了解抗生素的作用范围、副作用和合理使用的方法。
通过宣传和教育，可以帮助公众了解到滥用抗生素的危害，并在日常生活中更加谨慎地使用抗生素。
在后抗生素时代，我们还需要注重预防措施的研究和实施。
光靠抗生素治疗已经不能解决所有细菌感染问题，预防措施同样重要。
我们可以通过提高人们的生活环境卫生、改善饮食营养、加强疫苗接种等方式，降低细菌感染的风险，减少对抗生素的依赖。
最后，我们需要加大对研究的投入和支持。
合理应用抗菌药物-优化抗菌治疗
除了传统的抗生素，新型抗菌药物类型如抗菌肽、噬菌体疗法等也 将逐步进入市场，为抗菌治疗提供更多选择。
新型给药方式
为了提高抗菌药物的生物利用度和治疗效果，新型给药方式如靶向给 药、纳米药物等也将成为研究重点。
抗菌药物耐药性的防控策略
加强抗菌药物管理
通过制定和实施严格的抗菌药物使用规范，限制不必要的 抗菌药物使用，以降低耐药菌的产生。
抗真菌药物
通过抑制真菌细胞膜合成、干 扰真菌细胞壁合成、抑制真菌 核酸合成等方式发挥抗真菌作 用。
抗寄生虫药物
通过干扰寄生虫生命周期、破 坏寄生虫细胞结构等方式发挥
抗寄生虫作用。
抗菌药物的应用范围
预防性用药
在感染高风险情况下，如手术、免疫 缺陷等，预防性使用抗菌药物以降低 感染风险。
治疗性用药
预防与控制动物源性感染
加强患者用药监护
医生在给患者开具抗菌药物时应加强用药监护，确保患者用药安全。
开展不良反应报告和分享
医疗机构应鼓励医生及时报告抗菌药物不良反应，并分享处理经验， 以促进安全用药。
05
抗菌药物的未来展望
新抗菌药物的研发与上市
针对多重耐药菌
针对目前日益严重的多重耐药菌问题，新抗菌药物的研发重点将集 中于开发能够有效对抗这些耐药菌的药物。
常见预防用药方案
手术后切口感染的预防，可选用第一代头孢菌素类抗生素。
抗菌药物的降阶梯治疗策略
降阶梯治疗目的
01
在初始阶段使用强效抗菌药物，控制感染后逐渐降阶梯更换为
窄谱、低毒的抗菌药物。
降阶梯治疗原则
02
根据感染的严重程度、患者的个体差异和病原菌种类选择合适
的降阶梯方案。
降阶梯治疗方案
抗生素在抗菌治疗中的新策略
抗生素在抗菌治疗中的新策略抗生素是一种重要的药物，广泛用于抗菌治疗。
然而，随着抗生素的大规模使用，导致了抗生素耐药性的问题。
为了解决这一难题，研究人员积极探索新的抗菌治疗策略。
本文将详细介绍抗生素在抗菌治疗中的新策略。
一、联合治疗联合治疗是一种将两种或多种抗生素同时使用的策略。
此举可通过不同途径增强抗菌效果，减少抗生素耐药性的发生。
联合治疗可采用不同机制的抗生素组合，如破坏细菌细胞壁的抗生素与干扰细菌蛋白质合成的抗生素联合使用。
研究表明，联合治疗在控制耐药菌感染方面取得了显著成效。
二、抗生素轮换抗生素轮换策略是指在抗菌治疗过程中，适时更换抗生素的使用。
通过定期更换抗生素，可以减少细菌对特定抗生素的耐药性。
这是因为在抗生素使用时，细菌会逐渐适应并产生耐药基因，但当抗生素更换后，细菌对新的抗生素不具备耐药性。
因此，抗生素轮换策略是一种有效延缓细菌耐药性发展的方法。
三、抗生素剂量优化抗生素剂量优化是指根据患者的生理特征和病原体的药物敏感性，确定最佳的抗生素剂量。
过低的剂量可能导致细菌未被完全清除，从而促进细菌耐药性的形成。
相反，过高的剂量则会增加患者的药物不良反应。
因此，通过优化抗生素剂量，可达到最佳的治疗效果并减少耐药性的发生。
四、使用新型抗生素随着科技的进步，新型抗生素的研发成为解决抗生素耐药性的重要途径。
新型抗生素具有更广泛的抗菌作用和更低的耐药性，能够应对各类细菌感染。
例如，研究人员正在开发针对超级细菌的抗生素，并且一些新型抗生素已经在临床上得到应用。
新型抗生素的使用可以有效应对耐药细菌的威胁。
五、激活免疫系统除了抗生素，激活免疫系统也是抗菌治疗中的一种新策略。
免疫系统是机体自身的防御系统，能够识别并清除入侵的病原体。
通过激活免疫系统，可以增强机体对细菌的抵抗力，减少对抗生素的依赖性。
因此，结合抗生素使用和免疫系统激活，可以实现更好的治疗效果。
六、控制抗生素滥用最后，要想解决抗生素耐药性问题，必须控制抗生素滥用。
抗菌药物从合理应用到优化治疗
抗菌药物从合理应用到优化治疗引言抗菌药物是医生在治疗细菌感染时的重要工具。
然而，随着时间的推移，不合理使用抗菌药物已经导致了许多问题，包括药物抗性的增加和细菌感染治疗的困难。
因此，从合理应用抗菌药物到优化治疗已经成为当前医学领域的重要课题。
本文将讨论抗菌药物的合理应用和优化治疗的方法。
抗菌药物的合理应用合理应用抗菌药物是指根据感染的类型、菌种特性、患者情况和药物特性等因素选择合适的药物和剂量，以达到最佳治疗效果的一种方法。
以下是一些合理应用抗菌药物的原则：选择适当的抗菌药物不同的细菌感染对不同的抗菌药物有不同的敏感性。
因此，在选择抗菌药物时，医生应该根据细菌的耐药性和抗菌药物的谱效特点来做出明智的选择。
根据病原菌的耐药性进行调整细菌的耐药性是指细菌对抗菌药物的敏感性降低的现象。
在抗菌治疗中，如果患者的感染来源于耐药细菌，医生应该调整药物的选择和剂量，以确保治疗的有效性。
合理使用联合用药联合用药是指同时使用两种或多种抗菌药物来治疗感染。
联合用药可以提高药物的疗效，减少耐药性的发生。
然而，联合用药也需要考虑药物的相互作用和不良反应等因素。
抗菌药物的优化治疗优化治疗是指在抗菌药物使用过程中，通过合理的剂量、时间和疗程等因素来提高治疗效果并减少药物的不良反应。
以下是一些优化治疗的方法：合理调整剂量和给药时间抗菌药物的剂量和给药时间对治疗效果至关重要。
医生应该根据患者的体重、肝肾功能以及感染类型等因素来决定合适的剂量和给药时间。
严格控制疗程抗菌药物的疗程应该根据感染的类型和严重程度来确定。
治疗时间过长或过短都可能导致治疗失败或者产生耐药性。
因此，医生应该根据患者的病情和细菌的耐药性来制定合理的治疗疗程。
监测治疗效果和药物浓度定期监测患者的临床症状和实验室指标可以帮助医生了解治疗效果，及时调整药物剂量。
此外，监测抗菌药物的血药浓度可以确保药物在治疗范围内，减少药物的不良反应。
结论抗菌药物的合理应用和优化治疗对于细菌感染的治疗至关重要。
优化抗生素治疗
五．抗假单胞菌青霉素： 对假单胞菌有明显抗菌活性，对大多 数革兰阴性菌、阳性菌也有良好作用 羧苄西林、 替卡西林、替卡西林+棒酸 ( 特美汀) 阿洛西林（阿乐欣）、 美洛西林（美朋）、 哌拉西林、哌拉西林+他唑巴坦（特 治星、联邦他唑仙 )
头孢菌素类抗生素
第一代头孢菌素：对青霉素酶稳定，但可被 许多革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶破坏，仅用 于产青霉素酶金葡菌及某些革兰阴性菌感染。 头孢噻吩（先锋I号) 头孢噻啶（先锋II号) 头孢氨苄、头孢羟氨苄（先锋IV号) 头孢唑啉（先锋V号) 头孢拉定（泛捷复、先锋VI号）
Inhibitory concentrations)
最低杀菌浓度
（MBCs;Minimal
Bactericidal
优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性 Concentrations)
MIC、MBC的缺点（缺憾）：
不能说明杀菌活性的持续时间，也不能提供是否有
抗生素接触后产生的持续抑制作用
PAE (抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，
医院内抗菌药物使用频度及经费
调查范围 WHO 国内
患者使用频率(%) 占药品总经费比例（%） 30 40 ~ 80 15 ~ 30 25 ~ 45
90年代国内抗菌药物使用经费占药品 总经费比例
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
1990
1991
1Hale Waihona Puke 9219931994
1995
①泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青 霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比 血药浓度高数十倍以上； ②胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、
林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度
优化抗生素使用的策略
优化抗生素使用的策略随着抗生素的广泛应用，耐药菌的出现和传播已成为全球性的公共卫生问题。
为了优化抗生素的使用，减少耐药菌的发展和传播，需要采取一系列策略和措施。
本文将从以下几个方面展开，包括教育宣传、准确诊断和有效治疗、严格监管和管理、推动新药开发、加强国际合作等。
首先，教育宣传是优化抗生素使用的关键。
公众对抗生素的正确使用和不当使用的风险认识不足，容易滥用抗生素。
政府和卫生部门应加大对公众的教育宣传力度，普及有关抗生素的知识，使广大民众了解抗生素不能治疗病毒感染，过度使用抗生素会导致耐药菌的增加等。
此外，医生在开具抗生素处方前也应加强对患者的教育，告知患者抗生素的合理使用方法和注意事项。
其次，准确诊断和有效治疗也是优化抗生素使用的重要策略。
医生要加强对各种疾病的准确诊断能力，避免因误诊而导致不必要的抗生素使用。
对于确诊为细菌感染的患者，应根据敏感性测试结果选择适当的抗生素进行治疗，避免选用不敏感的抗生素，从而防止耐药菌的进一步发展和传播。
第三，严格监管和管理也是优化抗生素使用的重要手段。
政府和卫生部门应建立健全的监管制度，加强对抗生素的销售和处方行为的管理，收紧抗生素的销售凭证，限制抗生素的非法销售。
此外，医院和药店要建立完善的抗生素使用管理制度，制定合理的用药指南，规范抗生素的处方和使用，减少不必要的使用。
第四，推动新药开发对于优化抗生素使用也是至关重要的。
目前，已经出现的耐药菌已经对许多传统抗生素产生了多重耐药性，迫切需要开发新的抗菌药物来对抗耐药菌。
政府和企业应加大对抗菌药物研发的支持力度，鼓励科学家和制药公司开发新的抗菌药物，并加快新药上市的速度。
最后，加强国际合作也是优化抗生素使用的重要策略。
抗生素耐药是一个全球性的问题，各国应加强合作，共同应对。
国际组织和机构应加强信息交流和数据共享，共同研究耐药菌的传播机制和控制策略，推动全球协作解决抗生素耐药问题。
总结起来，优化抗生素使用是当前非常关键的问题。
抗生素治疗的策略与应用
抗生素治疗的策略与应用1. 引言抗生素是治疗细菌性感染的关键药物。
然而，由于抗生素耐药性的日益增加，合理使用抗生素已成为全球公共卫生面临的重大挑战。
本文档旨在提供抗生素治疗的策略及应用，以促进临床医生合理、有效地使用抗生素。
2. 抗生素治疗的策略2.1 确定感染病原体在开始抗生素治疗之前，应尽可能地确定感染病原体。
这有助于选择针对特定病原体的抗生素，提高治疗成功率，减少不必要的抗生素使用。
2.2 选择合适的抗生素根据感染病原体及药物敏感试验结果，选择针对性强、疗效确切、副作用小的抗生素。
同时考虑患者年龄、体重、肝肾功能等因素，以确保治疗的安全性。
2.3 给药方案制定给药方案时，应根据抗生素的药代动力学特点和感染严重程度进行调整。
注意给药剂量、给药间隔和疗程，以保证抗生素在体内维持有效的血药浓度。
2.4 联合用药对于多重耐药菌感染，可考虑使用两种或两种以上的抗生素进行联合治疗，以提高治疗成功率。
2.5 停药指征根据患者的临床症状、体征及实验室检查结果，判断是否停药。
通常，抗生素治疗疗程完成后，需继续观察患者病情，确保感染得到有效控制。
3. 抗生素应用的注意事项3.1 严格掌握适应症抗生素仅适用于细菌性感染，对于病毒性感染、真菌感染等，应避免使用抗生素。
3.2 注意药物副作用抗生素使用过程中，应注意观察患者是否出现药物副作用，如过敏反应、肝肾功能损害等。
如出现副作用，应及时处理。
3.3 避免滥用和误用加强抗生素知识普及，提高公众对抗生素滥用的认识。
避免在没有医生指导的情况下，自行购买和使用抗生素。
3.4 遵守抗生素使用原则遵循“早期、适量、短程、联合”的原则，合理使用抗生素。
4. 总结合理使用抗生素是治疗细菌性感染的关键。
医生应根据感染病原体、患者病情和药物敏感试验结果，制定合适的抗生素治疗方案。
同时，加强抗生素知识普及，避免抗生素滥用和误用，以减缓抗生素耐药性的发展。
---请注意，以上内容仅为示例，实际文档应根据具体需求和数据进行修改和补充。
后抗生素时代的抗生素替代策略
后抗生素时代的抗生素替代策略饲用抗生素的使用被认为是二十世纪畜牧业生产最伟大的生物技术，其是指以亚治疗剂量应用于饲料中，用以保障动物健康、促进动物生长与生产、提高饲料利用效率的抗生素。
自从 1946 年 Moore 等发现在饲料中添加链生素可以显著提高肉鸡的生长速度以后，伴随着抗生素生产工业化及养殖行业规模化，抗生素开始作为饲料添加剂，广泛应用于饲料中。
抗生素在防治动物疾病、提高畜禽生产率，满足人类动物产品需要上发挥了巨大作用。
但近年来滥用抗生素也给人类带来了越来越多的困扰。
由于细菌耐药性、畜产品药物残留、过敏中毒反应等危害日益明显严重，许多国家和国际组织要求禁止使用抗生素饲料添加剂。
中国近年来在这方面的法规也越来越严格，随着这些限抗法规的陆续颁布、实施，无论饲料企业还是养殖场，对“疾病”的态度或是措施都需要从“治疗”变为“预防”，都在寻找替代饲用抗生素的新型饲料添加剂或方法。
一、抗生素发挥作用的机理寻找抗生素的替代品，第一步就是要明白其作用机理。
下面将先对抗生素的作用机理进行总结，以期能为寻找合适的抗生素替代品提供输入。
1、调整肠道微生物抗生素通过对肠道微生物的影响达到促生长的效果，目前的研究认为主要是体现在3个主要方面。
1)抗生素最主要最直接的作用就是杀菌和预防疾病。
抗生素对动物肠道内的某些病原微生物有抑制或杀灭作用，可以减少病原菌引起的临床和亚临床感染症状;2)抗生素可能通过抑制动物胃肠道微生物对营养物质的利用以促进动物生长。
对此假设最有力的证据就是饲用抗生素对无菌动物不表现促生长作用，而给无菌动物口服肠道正常菌群却抑制了其生长，在饲喂青霉素之后抑制生长作用消失。
而且饲用抗生素对胃肠道微生物数量越多的动物作用效果越明显。
抗生素通过抑制肠道微生物的生长，减少了营养物质在胃肠道的维持损失，从而促进动物的生长。
3)抑制肠道微生物产生有害代谢产物。
肠道内的微生物通过对肠道内营养物质的利用时，会降解产生氨、有毒的酚类与芳香族化合物，减少肠道微生物产生氨、抑制酚类化合物可能是抗生素促生长作用的一个潜在机制。
抗生素对妇科感染的治疗策略与优化
抗生素对妇科感染的治疗策略与优化抗生素是一类可以有效消灭细菌的药物，对于妇科感染的治疗起到了至关重要的作用。
但是，随着抗生素的过度使用和滥用，导致了细菌耐药性的增加，使得传统抗生素治疗变得越来越困难。
因此，如何合理应用抗生素，寻求更有效的治疗策略，成为当前妇科感染领域亟待解决的问题。
一、抗生素对妇科感染的治疗原则治疗妇科感染时，抗生素的选择应该根据病原菌的类型和耐药性来确定。
常见的妇科感染包括细菌性阴道病、附件炎、盆腔炎等，针对不同类型的感染，需要选用不同的抗生素。
此外，应注意个体化治疗，根据患者的年龄、孕妇状态、过敏史等因素来选择合适的药物和剂量。
二、抗生素的合理应用对于轻度妇科感染，可以选择口服抗生素治疗，如头孢呋辛、甲硝唑等。
对于复杂、严重感染，可以考虑静脉滴注抗生素，以提高药物的浓度和速效性。
此外，还可以采用联合用药的策略，同时服用不同种类的抗生素，以增强疗效和减少耐药性的发生。
三、抗生素治疗的监测与调整在使用抗生素治疗妇科感染过程中，应不断监测患者的病情和药物的疗效。
根据病原菌的培养和药敏试验结果，及时调整抗生素的种类和剂量，以避免治疗失败和药物耐药的发生。
同时，注意观察患者的不良反应和过敏情况，及时处理并调整治疗方案。
四、优化抗生素治疗的策略为了减少抗生素的滥用和耐药性的发生，可以优化抗生素的应用策略。
可以采用限定配方、定期评估抗生素使用情况、推广合理用药知识等措施，来引导医务人员和患者正确使用抗生素，降低药物的剂量和频次，延长药物的疗效，以期达到更好的治疗效果。
总之，抗生素在妇科感染的治疗中发挥着不可替代的作用，但是应该合理使用，避免滥用和耐药性的增加。
通过合理选择药物、个体化治疗、监测调整疗效、优化治疗策略等手段，可以提高抗生素治疗的疗效和安全性，为妇科感染患者带来更好的治疗效果。
抗生素对妇科感染的治疗策略与优化
抗生素对妇科感染的治疗策略与优化感染性疾病是妇科常见病之一，临床上抗生素被广泛应用于妇科感染的治疗中。
然而，抗生素的选择和使用方式对治疗效果起着至关重要的作用。
本文将就抗生素对妇科感染的治疗策略进行探讨，并提出相应的优化建议。
一、抗生素的选择在治疗妇科感染时，首先要明确病原体的类型和抗生素的敏感性。
根据患者的具体情况和病原菌的药敏试验结果，选择敏感的抗生素进行治疗。
常见的用于妇科感染的抗生素包括头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类等。
在选择抗生素时，应根据抗生素治疗感染的谱、疗效、药物代谢和排泄途径等因素进行综合考虑，确保治疗的有效性和安全性。
二、抗生素的使用方式对于妇科感染的治疗，抗生素的使用方式也是至关重要的。
一般来说，抗生素可以通过口服和注射两种途径使用。
口服抗生素适用于轻度感染和症状不严重的患者，而注射抗生素则适用于重症感染或需要紧急治疗的情况。
在使用抗生素时，应根据患者的具体病情和耐药性情况来确定使用方式和剂量，避免过度或不足的用药。
三、抗生素的疗程抗生素的疗程长度也是影响治疗效果的重要因素。
一般情况下，抗生素的疗程应根据病原体的类型、感染的严重程度和患者的个体差异来确定。
在治疗过程中，应根据患者的症状和体征进行动态观察和评估，及时调整抗生素的使用时间和剂量，确保治疗的有效性和持久性。
四、抗生素的联合应用对于一些耐药性较强的妇科感染，联合应用不同类别的抗生素可能会取得更好的疗效。
在选择联合应用抗生素时，应遵循“互为增效、不相重复”的原则，避免抗生素之间产生相互拮抗或交叉耐药现象，同时加强监测和评估患者的治疗反应，确保治疗的有效性和安全性。
针对妇科感染的特点和临床实践，抗生素治疗策略的优化势在必行。
通过合理选择抗生素、科学使用方式、确定合理疗程和联合应用抗生素等策略，可以提高治疗效果，减少药物的不良反应，更好地保护患者的健康。
希望本文的内容对临床实践有所启发，促进妇科感染的治疗水平不断提高。
优化抗生素治疗
解放军一0五医院呼吸科 主讲：王伟
Contents
一
二
抗生素治疗现状
抗生素优化治疗概述 抗生素优化治疗策略 特殊人群抗生素治疗原则
三 四
2
一
抗生素治疗现状
3
一
抗生素治疗现状
把抗生素当作“常规武器” 长期用药，“打持久战”
把抗生素当作“预防药” 加大剂量，“多多益善” 实行“大包围”治疗方式 药物配伍混乱 药物用法不合理
三
抗生素优化治疗策略
据抗生素受PK/PD参数血药浓度高于MIC时
间占给药间隔时间百分比(T>MIC% )、血药峰浓 度/MIC (Cmax/MIC)、24h曲线下面积/MIC(AUC024/MIC,
AUIC0-24)影响的不同，抗生素分为时间
依赖性杀菌和浓度依赖性杀菌两类。
13
三
抗生素优化治疗策略
随“症”服药
4
一
抗生素治疗现状
抗生素滥用危害：
细菌耐药性↑ 细菌变异
二重感染 菌群失调
毒副作用↑
病毒变异
5
二
抗生素优化治疗概述
达到最佳疗效而选择性耐药压 力最小的抗生素治疗策略。
6
二
抗生素优化治疗概述
一般表述：
对有指证患者，根据病情（分层），结合
当地药敏资料，优选抗菌药物并设计治疗方
案（剂量、给药途径、给药次数和给药时间
抗生素优化治疗策略
优化抗生素治疗策略
是为应对耐药不断增长的形势变化，就抗
生素治疗一般性原则在具体运用上的调整与
举荐，是针对群体而言的。
15
三
抗生素优化治疗策略
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呼唤优化抗生素治疗策略
呼唤优化抗生素治疗策略专■独察特约簟位:南京长毒翻药有限公司呼唤优化抗生素治疗策略复旦大学附属中山医院呼吸病研究所上海市院内感染质控中心何礼贤教授以1941年青霉素上市为标志,人类与致病微生物的斗争跨入”抗生素时代”,构筑了现代医学史上的一座丰碑.然而曾何几时,抗生素的辉煌逐渐褪去.早在上世纪7O年代后期即抗生素面世不足4O年专家们就断言,由于细菌耐抗生素耐药的迅速发展,历史已步入”后抗生素时代”,迫切需要寻找和发明新的,非抗生素的抗感染措施,人们正经历着一个”脆弱期”.时间已悄然逝去,经过2O多年的努力,新的抗感染措施的探索仍未透露曙光.目前治疗细菌性感染仍然得依赖抗生素.据美国估计由于细菌耐药每年增加医疗费用超过40亿美元.复旦大学附属中山医院重症医院获得性肺炎在8O年代中期每例抗生素治疗费用3000元左右,9O年代初期上升至近10000万元;1998年我们调查上海市18家核定床位500张以上的三等甲级综合性医院医院获得性下呼吸道感染(主要是肺炎),结果显示平均增加医疗费用18386.10元,平床上正陷入”耐药一增加或强化抗生素治疗一加剧耐药”的恶性循环.控制和防止细菌耐药需要“全面治理”,包括制定和执行抗生素的开发,生产,流通和管理政策,严格控制非医学领域(农牧业,养殖业)使用抗生素,在抗感染治疗中贯彻合理应用抗生素的一系列原则.美国卫生保健流行病学和传染病学会预防耐药联合委员会1997年颁布的(《关于预防医院抗菌药物耐药指导原则》指出,优化抗生素应用的战略目标包括:①经验性治疗和预防性应用抗生素要选择最适宜的抗生素,按最佳疗程使用;②通过教育和管理手段改进抗生素处方规范:③建立细菌耐药监测系统,监测耐药率变化及其影响;④制定和实施医疗单位或卫生保健服务的指导原则,对重要抗生素的应用提供指导.这是为防止耐药合理应用抗生素主要从管理面对病人则需要可操作性更强,有证据支持的用药策略,而不是停留在合理应用抗生素的一般原则或概念上.从提高疗效,避免耐药和经济节约的目的出发,近年,提出的下列优化抗生素治疗策略(optimalantibiotic therapystratege)是值得借鉴的有用措施.抗生素干预策略(antibioticinter- ventionstrategy):由于抗生素耐药率不断上升,上世纪70年代就有人提出抗生素循环(轮换)使用,以减少同一品种长期使用造成耐药增加.在ICU因其侵袭陛诊治措施多,相对封闭的环境以及宿主的严重基础疾病和免疫功能损害,抗生素应用数量多,时间长,耐药率远高于普通病房.因此,抗生素循环使用策略在ICU特别受到关注.除庆大霉素与阿米卡星循环使用,使庆大霉素对G杆菌耐药率降低外,其他关于循环用药的效果颇不一致.90年代以来在高耐药的病房或医院使用相对不易耐药或所谓“低耐药潜能”的新抗生素头孢吡肟和哌拉西林/三唑巴坦取代高耐药率的Ⅲ代头孢菌素等,取得成效,不仅成功治疗病人,而且使肠杆菌科细胞对头孢他啶,肠球菌对氨苄西林和万古霉素耐药率显着下降.此称为抗生素干预策略或策略J陛换药,属于循环用药策略之一,不同之处它是在耐药性监测基础上实施换药,因而避免了预先设定循环用药在换药周期和药物选择等问题上的困惑.目前倾向于认为抗生素干预策略在耐药菌医院感染暴发流行时有效,应予提倡,但是否普遍适用仍待进一步研究.降阶梯策略(de.eSCaIationstrategy):90年代后期的研究表明在重症医院获得性肺炎(包括呼吸机相关肺炎)和ICU内血流感染及早地应用覆盖所有可能病原菌的联合,广谱抗生素方案经验性治疗,可以显着降低患者病死率,改善预后.在48～72 小时获得病原学诊断后立即改用针对性的敏感抗生素,即窄谱或相对窄谱的目标治疗.这种最初的广谱抗生素联合治疗被称为”重锤猛击”原则.这一提法遭到部分专家的反对,因为它与抗生素治疗一向主张尽量少用广谱或超广谱药物的基本原则相悖,但是反对者依然同意重症感染患者在获得病原学诊断前需要应用覆盖所有可能病原体的广谱抗生素.所以2000年先后在欧洲重症监护学术会议和国际化疗会议上将”重锤猛击”改为”降阶梯”(de.esclation)治疗策略,强调在获取病原学诊断和药敏报告后应尽快将广谱抗生素治疗方案降为敏感的窄谱抗生素治疗.目前在重症感染”降阶梯”治疗策略已得到公认,目的在于改善患者预后,减少耐药,也可以间接地节约医疗费用.这一策略仅适用于重症感染,最初的广谱联合治疗应根据不同感染病原谱及其耐药率的流行病学资料进行选择和组合.由于某些商业炒作的缘故,造成部分医务人员对此策略的误解,但这并不损害15中国处方药2003年7FJ第7期这一策略本身的科学性和合理性.转换治疗策略(switchtherapy strategy):在中重社区获得性啼炎患者的研究表明早期应用静脉抗生素治疗,3～5天后病情显着改善,而且没有并发症并能耐受口服药物治疗的条件下,改用口服抗生素,并可以早期出院.此种轮换治疗与全程静脉抗生素治疗比较疗效一样,且节约费用和卫生资源,避免长时间住院可能出现的交叉感染等.目前国内医务人员中已逐步接受这一策略,但在概念和用辞上有些偏差.按国际通用的概念,所选用口服抗生素,其血浆药物浓度能达到与原静脉用抗生素相似浓度者称为”序贯治疗”(Seque1Btialtherapy),如多西环素,利唑烷酮和大多数喹诺酮类药物:而口服D一内酰胺类和大环内酯类其血浆浓度会低于静脉给药,但不影响疗效,此称”降“降阶梯”治疗策略的根本在于尽快获取病原药诊断和药敛报告I本月关注IMONTHL YWA TCHI级治疗”(step--downtherapy).两者统称作序贯治疗.这种表达上的差别不利于与国际接轨,需要逐步纠正.目前实施这一策略的困难可能来源于患者,他们总认为静脉给药比口服给药更有效,更放心,这就需要医生多倘晖释,消除病人的疑虑.门诊胃肠外抗菌生素治疗策略(outpatientparenteralantibiotic therapystrategy,OPA T):不存在致命性危险因素或病理生理状况,但病情又需要静脉给药的感染患者,特别是慢性感染时,可以在门急诊或家庭实施静脉抗生素治疗.有访视护士,输液中心,护理之家和自我管理等形式.药物选择除考虑疗效外,尚要求安全性和稳定性高,且半衰期长的抗生素品种.1977年美国首先倡导OPAT,现已发展为一项产业,每年收益数十亿美元.OPAT优点是节约费用,避免医院感染,患者回归社会和家庭的心理因素有助于疾病的治疗与康复.据TiceAD报道从1989年1月起的14个月内290例患者门诊接受头孢曲松治疗,每日一次静脉给药,共节约医疗费用120亿美元.事实上我国临床医生早在使用OPA T,但我们并未从实践中总结提高,没有形成一种包括质量和安全保障的完整框架体系,抗菌药物选择更没有考虑其理论依据,而带有随意性.此外尚有减量治疗和短程治疗等新概念或新策略,正在临床研究中.前者是指病情有所改善后即将抗生素(主要指一内酰胺类等时间依赖药物)减量使用,以节约费用和减少不良反应;后者则是在轻症感染患者将抗生素治疗疗程缩短为3~5天, 待感染菌量减少,症状改善后主要依赖自身的免疫防御功能来清除细菌, 可以减少抗生素暴露时间,防止耐药.但对此持异议者甚多,认为抗生素治疗不彻底,会增加耐药.以上策略使合理应用抗生素原则变得具体化,提高了可操作性和实用性.应当强调的是,不同策略有其特定的涵义和应用范围及其指征,不要将它们扩大化和随意更改.无论如何, 这些策略不仅使临床有了一些切实可行的办法或措施,而且大大开阔了我们的思路,这对于处在抗生素利弊权衡十分困难,应用依然混乱的今天显得更有意义.合理应用抗生素涉及许多方面的理论和实践问题,还存在很多有争议的问题,如经验治疗与目标治疗,一,二线药物的区分标准和分级治疗等.作者以为目标治疗是抗菌素的立足之本,但不应排斥经验治疗. 当然经验治疗不是凭个人经验,更重要的是得到流行病学和循症医学支持的经验以及对临床病情分析判断.区分一,二线药物的标准应该是疗效和安全性,而不是简单地依据药物问世的时间先后和价格.分级治疗正是为了使轻重缓急不同病情的病人及时得到相对应的有效治疗,不要错误地理解为选择抗生素的”逐步升级”.抗生素选择应当是”到位而不越位”.■160幽中国处方药20O3年7月抗生素(antibiotics)系指来源于各种微生物(如放线茵,真茵等),在高度稀释下对一些特异性微生物具有杀灭或抑制作用的产物及其化学衍生物;随着抗生素不断发现,现将具抗肿瘤,寄生虫等作用的微生物产物及衍生物均归于抗生素范畴.除此之外,尚有多种纯化学合成的抗茵药物,如喹诺酮类,磺胺类,吡咯类等.应用抗生素,人类战胜了许多疾病,如产褥热,肺炎,脑膜炎,败血症等曾严重威胁人类生命健康的疾病.但抗生素毕竟是药物,更不是万能药,而且是难以掌握,必须了解它的特性, 合理使用,才能为人类服务,否则会造成不良反应,诱导细茵耐药.作为合理使用抗生素基础,临床医师应注意以下几方面问题.了解抗生素药效针对性选用药物青霉素G为第一个应用于临床的抗生素,虽经多年临床应用,但在各种敏感菌所致感染的治疗中,其它药物仍难以匹敌, 主要用于革兰阳性球菌(除葡萄球菌外)和奈瑟菌属感染等.耐酶青霉素包括苯唑西林,氯唑西。