第四节 深部真菌病

第四节深部真菌病深部真菌病（deepmycosis）是指致病真菌不仅侵犯皮肤、黏膜而且侵犯深部组织和内脏所致的疾病。

真菌广泛分布于自然界，某些真菌可以感染人体而致病。

致病真菌分为两大类：发病原菌：如组织胞浆菌、球孢子菌、新型隐球菌、芽生菌等；②条件致病菌：如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。

深部真菌病常为继发感染，多在糖尿病、血液病、恶性肿瘤、大面积烧伤、严重营养不良或其他慢性消耗性疾病的基础上发病；或长期应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂，使机体内菌群失调或抑制了机体的免疫反应而诱发。

近年来，由于抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用，深部真菌病发病率有明显上升趋势，巳引起医学界高度重视。

深部真菌病的临床表现无特殊性，与某些疾病症状相似，容易误诊，因此在上述疾病基础上并发感染，经积极治疗无显著疗效者，应警惕深部真菌病的可能。

一、念珠菌病念珠菌病（candidiasis）是由数种念珠菌引起的疾病。

本病多见于儿童，有的自婴儿发病后，长期潜伏至成人时再发病。

最常引起人类疾病的念珠菌是白色念珠菌，以其为代表叙述如下。

〔病因和发病机制〕白色念珠菌（candidaalbicans）是一种假丝酵母菌，菌体呈圆形或椭圆形，主要以出芽方式繁殖，产生芽生孢子和假菌丝，易在酸性环境中繁殖，革兰染色阳性。

白色念珠菌属于条件致病菌，通常存在于正常人皮肤、口腔、上呼吸道、肠道及阴道等处，健康小儿带菌率达5％～30％。

正常情况下小儿不致病，当机体抵抗力降低时可致病，称内源性感染，原发灶常在口腔，感染自口、咽部向下蔓延而引起食管、胃和肠病变。

外源性感染是由接触引起，可有（或无）诱发因素。

深入组织的真菌可产生菌丝，当机体抵抗力降低时菌丝进一步穿透弥散，导致血行播散。

幼婴、慢性腹泻、营养不良、白细胞减少、T细胞功能异常者和久用广谱抗生素、皮质醇类或免疫抑制剂者，其免疫功能低下，易感染念珠菌病。

[病理]根据念珠菌侵犯不同器官和不同的发病阶段，病理改变是不同的。

粘膜病变以其坏死组织、纤维素及大量菌丝和芽孢形成假膜，假膜脱落后形成灶性糜烂和出血性溃疡；内脏病变多呈肉芽肿改变；急性播散型病灶显示灰白色的微小脓肿。

病灶内可找到孢子及假菌丝，外围有中性粒细胞及组织细胞浸润。

血管受累呈急、慢性血管炎改变，易破裂出血，亦可见微血管内血栓形成。

严重免疫抑制者炎症反应较轻，仅见念珠菌及坏死组织形成的脓肿。

[临床表现]本病分为皮肤粘膜型和内脏型，可呈急性、亚急性或慢性。

1．皮肤粘膜型好发于新生儿和小婴儿，尤其是肥胖多汗者。

在新生儿期肛周、臀部、外阴及腹股沟等尿布包裹区最易受损，其次为腋窝、颈前及下颌。

以擦伤（intertrigo）最常见，皮肤皱褶处可见皮肤潮红、糜烂，边界清楚，上有灰白色脱屑，周围见散在的红色丘疹、小水泡或脓疱。

镜检见菌丝和芽孢，培养为白色念珠菌。

如患者有免疫缺陷，皮肤可呈肉芽肿改变。

播散型可见全身性粟粒疹。

粘膜受损以鹅口疮（thrush）最多见，在颊、齿龈、上下颚粘膜表面出现白色乳凝块样物，不易擦去，强行剥削后可见鲜红色糜烂面，可有溢血。

免疫功能低下时，粘膜病变由舌、颊粘膜蔓延至咽喉、气管和食道。

因此，鹅口疮可以是消化道、呼吸道念珠菌病的局部表现，也可以是播散型念珠菌病的早期征象。

2．内脏型（1）消化道念珠菌病（gastrointestinalcandidiasis）：最常见为念珠菌肠炎（candidaenteritis），常伴低热，发生在腹泻病基础上，大便为稀便、水样便或豆腐渣样便，多泡沫，有发酵气味，每日3～10余次不等。

严重者形成肠粘膜溃疡而出现便血。

念珠菌食管炎的主要症状为恶心、呕吐、拒食、吞咽困难、流涎。

年长儿诉胸骨下疼痛、烧灼感和吞咽痛。

X线检查见食道狭窄，蠕动改变。

食道镜检可见白色厚膜。

（2）呼吸道念珠菌病（respiratorycandidiasis）：以念珠菌性肺炎（candidapneumonia）多见，由于呼吸道柱状上皮细胞具有对真菌侵袭的自然抵抗力，原发念珠菌性肺炎罕见，大多继发于婴幼儿细菌性肺炎、肺结核及血液病，亦可从口腔直接蔓延或经血行播散。

起病缓慢，临床表现支气管肺炎的症状体征，常咳出无色胶冻样痰，有时带血丝，可闻及中小湿哕音，当病灶融合时可出现相应肺实变体征。

X线表现与支气管肺炎相似。

抗生素治疗无效，病程迁延。

（3）泌尿道念珠菌病（urinarytractcandidiasis）：全身性念珠菌病患者常见肾内病灶，多为白色念珠菌经血行播散所致，肾皮质和髓质均可见小脓肿。

轻者临床症状不明显，重者出现尿频、尿急、尿痛及肾功能改变。

（4）播散性念珠菌病综合征和念珠菌菌血症（syndrome of disseminated candidiasis and candidemia）：主要表现为长期发热，在原发病（白血病、恶性肿瘤等）的基础上体温增高，症状加重，全身状况恶化。

念珠菌播散时往往侵犯多个器官，常见心肌炎、心内膜炎、心包炎、肾小脓肿、脑膜炎、骨髓炎、眼炎和肺炎等。

念珠菌心内膜炎的赘生物较大且易发生栓塞；亦可经血行播散引起脑膜炎、脑脓肿，病死率高。

念珠菌脑膜炎患儿脑膜刺激征阳性，但视神经乳头水肿和颅内压升高可不明显，脑脊液中淋巴细胞增多，蛋白增高，糖降低，易发现念珠茵。

[诊断]1．真菌检查因念珠菌是常驻菌，从皮肤、粘膜、痰、粪中等标本中查到孢子不能肯定其为致病菌，必须在镜下见到出芽的酵母菌与假菌丝，结合临床表现才能确定念珠菌病的诊断。

①病灶组织或伪膜、渗液等标本镜检，可见厚膜孢子及假菌丝，多次镜检阳性有诊断意义。

②标本真菌培养1周内出现乳白色光滑菌落，菌落数大于50％，有诊断意义。

2．血清学试验抗体滴度升高，其中抗体凝集试验和沉淀反应比补体结合试验更有价值。

3．病理诊断病理组织中发现真菌和相应病理改变即可确诊。

4．眼底检查念珠菌菌血症患者视网膜和脉络膜上可见白色云雾状或棉球样病灶。

二、隐球菌隐球菌病（cryptococcosis）是一种侵袭性真菌疾病，由单相荚膜酵母菌引起。

新型隐球菌（cryptococcus neoformans）是人类主要的致病菌，主要侵袭中枢神经系统，亦可播散至肺部、皮肤、粘膜、骨骼、关节和其他内脏，呈急性或慢性病程，各年龄均可发病。

[病因和发病机制]新型隐球菌属酵母菌，在脑脊液、痰液或病灶组织中呈圆形或半圆形，直径约5～20μm，四周包围肥厚的胶质样夹膜。

该菌以芽生方式繁殖，不生成假菌丝，芽生孢子成熟后脱落成独立个体。

新型隐球菌广泛分布于自然界，存在土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人皮肤和粪便中。

在干燥鸽粪中可以生存达数年之久，是人的主要传染源。

一般认为该菌可经呼吸道或皮肤粘膜破损处侵人人体，血行播散至脑、骨骼和皮肤。

有80％病例中枢神经系统受损，可能隐球菌从鼻腔沿嗅神经及淋巴管传至脑膜所致。

正常人血清中存在可溶性抗隐球菌因子，而脑脊液中缺乏，故利于隐球菌生长繁殖。

本病常继发于白血病、淋巴瘤、组织细胞增生症X、胰岛素依赖型糖尿病、免疫缺陷病和接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患者，部分原发患者可无明显诱因。

近年随艾滋病发病率的迅速增高，本病的发生率也相应增高。

[病理]基本病理变化有两种：早期为弥漫性浸润渗出性改变，晚期为肉芽肿形成。

在早期病灶组织中有大量的新型隐球菌集聚，因菌体周围包绕胶样荚膜，使菌体与组织没有直接接触，故组织炎症反应不明显。

肉芽肿的形成常在感染数月后，可见巨细胞、巨噬细胞及成纤维细胞的增生、淋巴细胞和浆细胞浸润，偶见坏死灶及小空洞形成。

脑组织较其他组织更易形成小空洞，脑膜增厚，有肉芽肿形成，以基底节及皮层的灰质受累最严重。

肺部病变可见少量淋巴细胞浸润、肉芽肿形成、广泛纤维化。

〔临床表现]1．隐球菌脑膜炎（cryptococcalmeningitis）是真菌性脑膜炎中最常见的类型。

起病缓慢，不同程度发热、阵发性头痛并逐渐加重、恶心、呕吐、晕眩。

数周或数月后可出现颅内压增高症状及颅神经受累的表现，常伴有眼底渗出和视网膜渗出性改变。

有时出现精神症状：抑郁、淡漠、易激动。

晚期可出现偏瘫、共济失调、抽搐、昏迷等。

临床表现颇似结核性脑膜炎，但有间歇性自然缓解。

如隐球菌肉芽肿局限于脑某一部位，临床表现与脑脓肿或脑肿瘤相似。

2．肺隐球菌病（pulmonarycryptococcosis）常与中枢神经系统感染并存，亦可单独发生。

起病缓慢，常无明显症状而被忽略。

如出现症状，则与肺结核不易区分，如低热、乏力、轻咳、盗汗、体重减轻等，多趋白愈。

少数患儿呈急性肺炎的表现，如病灶延及胸膜，可有胸痛和胸膜渗出。

X线片可显示单侧或双侧块状病变，亦可为广泛性浸润、支气管周围浸润或栗粒状病变，但不侵犯肺门或纵隔淋巴结。

肺部感染一般预后良好。

3．皮肤黏膜隐球菌病（mucocutaneouscryptococcos~s）皮肤粘膜隐球菌病很少单独发生，常为全身性隐球菌病的局部表现，可能由脑膜、肺部或其它病灶播散所致。

皮肤隐球菌病主要表现为痤疮样皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿等，中央可见坏死，形成溃疡、瘘管等。

粘膜损害见于口腔、鼻咽部，表现为结节、溃疡和肉芽肿样，表面覆盖粘性渗出性薄膜。

[诊断]1．病原体检查①墨汁染色法：是迅速、简便、可靠的方法，根据受损部位不同取所需检查的新鲜标本，如脑脊液、痰液、病灶组织或渗液等，置于玻片上，加墨汁1滴，覆以盖玻片在显微镜暗视野下找隐球菌，可见圆形菌体，外周有一圈透明的肥厚荚膜，内有反光孢子但无菌丝。

反复多次查找阳性率高。

脑脊液应离心后取沉淀涂片。

②真菌培养：取标本少许置于沙氏培养基中，在室温或37C；培养3—4天可见菌落长出。

2．血清学检查由于病人血清中可测到的抗体不多，因此检测抗体阳性率不高，特异性不强，仅作辅导诊断。

通常检测新型隐球菌荚膜多醣体抗原，以乳胶凝集试验（1atexagglutination test）灵敏而特异，且有估计预后和疗效的作用。

三、曲霉菌病曲霉菌病（asper8i11。

sis）是由致病曲霉菌（aspe晦llus）所引起的疾病。

致病菌主要经呼吸道吸入侵犯肺部，也可侵犯皮肤、粘膜。

严重者可发生败血症，使其他组织和系统受累。

近年来证明一些曲霉菌可致癌。

[病因和发病机理]曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌。

引起人类疾病常见的有烟曲霉菌（aspergillus fumigatus）和黄曲霉菌（aspergi1lus flavus）。

曲霉菌广布自然界，存在土壤、空气、植物、野生或家禽动物及飞鸟的皮毛，也常见于农田、马棚、牛栏、谷仓等处。

可寄生于正常人的皮肤和上呼吸道，为条件致病菌。

一般正常人对曲霉菌有一定的抵抗力，不引起疾病。

曲霉菌病大多为继发性，当机体抵抗力降低时，病原菌可经皮肤黏膜损伤处或吸人呼吸道，进而进入血液循环到其他组织或器官而致病。