儿科病史及体格检查-文档资料
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。
病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。
个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。
家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。
辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。
初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。
治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。
注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。
出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。
医生签名，日期，年月日。
以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。
儿科病史采集和体格检查共154页文档
目的和要求 Course Objectives
了解病史采集对儿童疾病诊断的重要性。 熟悉儿童与成人病史采用的主要差别。 掌握儿童病史采用和体格检查的要点。
儿科病史采集
History-Taking in Children
病史采集的重要性
很多情况下，可仅通过病史采集明确诊断。 病史采集不准确和完整是误诊
( How to solve the problems?)
为此目的，下一步该作什么？
Then, what should we DO next?
➢ 首先，必须收集资料或信息 (Firstly, Information Gathering)
详尽的病史采集 （Detailed History–Taking） 仔细的体格检查 （Meticulous Physical Exam） 相关的实验室检查 （Appropriate Lab Investigations）
Essential to multidisciplinary team work Prime resource for medical audit and
possible medicolegal suit
In case of judicial examination, your professional credibility relies SOLELY on the medical record, not on your memory or any other things.
主要内容
小儿病史特点及问诊技巧
History-taking: skills and approaches
小儿体格检查顺序及技术
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文儿科门诊病历。
患儿姓名，小明性别，男年龄，5岁。
就诊日期，2023年8月15日就诊号，20230815001。
主诉，患儿发热伴有咳嗽、流涕3天。
现病史，患儿3天前开始出现发热症状，体温最高达到39.5℃，伴有咳嗽、流涕，食欲减退，精神状态较差，睡眠不佳。
家长给予退烧药物后体温有所下降，但仍未见好转，遂来就诊。
既往史，患儿出生后一切正常，无特殊疾病史。
个人史，患儿平时饮食正常，睡眠良好，无过敏史。
家族史，无特殊。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸频率25次/分，心率110次/分，体温38.5℃，血压90/60mmHg。
头颅对称，无异常。
查体时患儿咳嗽频繁，听诊双肺可闻及干啰音，心率齐，无明显杂音。
辅助检查，患儿血常规检查白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞占70%，淋巴细胞占25%，C反应蛋白升高。
胸部X线片示双肺纹理增多，右肺下叶可见模糊阴影。
诊断，1. 小儿肺炎；2. 发热。
处理方案，1. 综合治疗，卧床休息，保持室内空气流通，注意保暖；2. 药物治疗，口服抗生素，退烧药物，支持性治疗；3. 营养支持，多饮水，易消化饮食；4. 观察病情变化，必要时调整治疗方案。
随访，患儿家长要求住院治疗，遂安排入院观察治疗，随访患儿病情变化。
医师签名，XX 日期，2023年8月15日。
以上为小明患儿的门诊病历，根据患儿的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为小儿肺炎，并制定了相应的治疗方案。
在治疗过程中，医务人员将密切观察患儿的病情变化，并随时调整治疗方案，以期尽快帮助患儿康复。
儿科病史及体格检查
-时间应精确到分钟，如：入院时间：2014年8月24日 17时33分 -采集病史时间应在入院后20分钟以内 -完成病史时间应在入院后24小时以内(危重病人6小时以内)
入院病历格式及要求
• 主诉（主要症状、体征的高度概括）
-小于20个字 -主要症状/体征+持续时间 -不宜用诊断及检查结果代替 -多项主诉按时间先后顺序排列，如：发热5天，咳嗽3天 -准确、精炼的专业用语
-频次：持续？间断/反复？ -持续时间：年、月、天、小时、分钟 -专业用语：拉肚子？抽筋？发乌？发黄？ -对于主要诊断有提示性
入院病历格式及要求
• 现病史（详细描述：主要症状、病情进展和诊疗经过）
-起病情况：时间、有无诱因等 -主要症状：性质、频次、持续时间、加重或缓解的原因/诱因 -伴随症状 -重要的阴性症状：主要利于鉴别诊断 -诊疗经过：包括检查、用药情况 -一般情况：精神、食欲、睡眠、二便 -对于主要诊断有提示性
• 腹部（望/触/叩/听） • 脊柱和四肢 • 肛门及外生殖器
入院病历格式及要求
• 神经系统
浅反射、深反射 肌力、肌张力 脑膜刺激征、病理征 新生儿及小婴儿原始反射：
-吸吮、觅食、握持、拥抱反射
入院病历格式及要求
• 辅助检查（入院前） • 摘要及讨论
-简要病史及体格检查摘要 -疾病诊断及鉴别诊断的诊断依据、拟行检查等
• 诊疗计划（治疗措施、拟行检查） • 入院诊断（主要疾病、并发疾病、伴发疾病） • 医生签名
入院病历格式及要求
• 颈部：强直/气管/甲状腺/血管 • 胸部：胸廓对称/有无畸形 • 肺部：
望：呼吸动度/呼吸节律/三凹征 触：语颤/哭颤 叩：清音/浊音/鼓音 听：呼吸音/罗音/胸膜摩擦音
儿科病史采集体格检查和病历书写
儿科病史采集、体格检查和病历书写毕节地区医院申贵琴2009.8.20一、病史采集和记录1、一般内容姓名、性别、年龄、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、文化程度、家庭住址及/或其它联系方式（如电话）、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。
2、主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。
例如：“间歇性腹痛3天”、“持续发热5天”。
3、现病史包括主要症状、病情发展和诊治经过。
要特别注意以下几点：（1）要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，有无任何伴随症状等；（2）有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；（3）病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；（4）已经做过的检查和结果；（5）已经进行治疗的病人要询问用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。
4、个人史包括出生史、喂养史、发育史。
详细了解小儿的个人史，常可明确此次疾病的病因，并及早检出发育迟缓小儿，从而加以防治。
根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
（1）出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。
（2）喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部份母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。
年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。
了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。
（3）生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。
常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈等。
5、既往史包括以往疾病史和预防接种史。
（1）既往患病史：需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果；应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病；认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。
儿科病史收集和体格检查
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* 淋巴结：触诊浅表淋巴结(耳后、枕 部、颈部、腋窝及腹股沟)，注意其大 小、硬度、活动性、有无压痛。 * 头部：注意头颅大小、形态、囟门 及骨缝是否闭合，五官情况。 * 颈部：注意有无颈强直、畸形及颈 静脉充盈等。
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心脏
有无心前区隆起，心尖搏动是否弥散， 心脏搏动的性质及位置。
叩诊可粗略估计心界的大小。叩诊时 应注意：①用力要轻。小儿一般只叩左右 界；②在判断结果时需结合年龄特点。
听诊注意心音的强弱，心率的快慢和 心律是否整齐。心脏有杂音时，注意杂音 的性质、响度、部位及传导方向等。
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其他部分的病历
首次病程记录 病程记录 会诊记录 抢救记录 出院记录 体温单 医嘱单 化验单 首页
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4.门诊病案书写
一、初诊记录： 1.一般项目 2.主诉 3.病史 4.体格检查 5.实验室检查 6.诊断 7.处理
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4.门诊病案书写
二、复诊记录： 1.前次诊疗后的变化 2.诊疗措施更改 3.必要时会诊
吟、腹鸣及各种气味。 *皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布，肌
肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、 瘰疬、肿块、浮肿等。
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望、闻、切诊
*舌象：舌体(形、态)，舌质(色、瘀点、瘀 斑)，舌苔(苔形、苔色、津液)，舌底脉 络(颜色、形态)。
*头面五官、颈项、胸腹部、腰背、四肢指 甲、前后二阴及排泄物。
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儿科病史与体格检查
淋巴结
• 正常小儿可扪到单个质软、状似黄豆大小 的浅表淋巴结，可移动，无压痛
头部
• 头颅大小、形态、有无枕秃、囟门及骨缝 是否闭合，并测头围
面裂畸形
小头畸形
眼
• 眼睑有无浮肿、下垂 • 眼结膜是否充血 • 角膜有无溃疡及混浊 • 巩膜有无黄染 • 瞳孔形态、大小、对光反射等
多指畸形
手术后
多指畸形
手术后
外生殖器畸形
外生殖器畸形
外生殖器畸形
神经反射检查（一）
• 原始反射：觅食、吸吮、拥抱、握持反射 生后3～4月消失
神经反射检查（二）
• 生理反射：腹壁、提睾和各种腱反射出生 时不存在
神经反射检查（三）
• 病理反射：巴彬斯基征1岁内双侧可为阳性 • 布鲁金斯基征、克尼格征新生儿可为弱阳
鼻
• 观察鼻形 • 注意有无鼻翼扇动 • 鼻分泌物及鼻通气情况
耳
• 耳廓有无畸形 • 外耳道有无脓性分泌物，有无疖肿 • 提耳时有无疼痛，乳突有无压痛
口腔
• 口唇有无苍白、干燥、紫绀及口角糜烂或 疱疹
• 口腔粘膜、牙龈、舌及咽部有无充血、溃 疡、粘膜斑
• 有无龋齿、杨莓舌、扁桃体肿大及鹅口疮 等
胸腔积液
心脏检查视诊
• 心前区是否隆起 • 正常小儿搏动范围在2～3cm2内 • 肥胖儿则看不到
心脏检查触诊
• 婴幼儿心脏搏动位置在第四肋间左锁骨中 线外
• 注意有无心包摩擦感及震颤
心脏检查叩诊
• 3岁内只叩左右界 • 左界2岁内在第四肋间左锁骨中线外1～
2cm处 • 5岁以后在左锁骨中线内0.5～1cm处
颈部
• 柔软或强直 • 观察有无斜颈、短颈、颈蹼等 • 甲状腺是否肿大，有无颈静脉充盈 • 气管是否居中
儿科学第二章第六节小儿病历记录与体格检查讲课文档
，移动性浊音（腹水﹥1000 ml） ❖ 听诊：有无肠鸣音亢进/减弱、血管杂音
第二十四页，共27页。
科学出版社卫生职业教育出版分社
腹部触诊检查
❖正常婴幼儿肝边缘在右肋下 1~2 cm 处触及，6 ~7岁后不应再触及
❖ 小婴儿有时可在左肋下触及脾脏
❖ 父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健 康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）
❖ 必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况 ❖ 家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱
程度和对患儿所患疾病的认识等
第十五页，共27页。
科学出版社卫生职业教育出版分社
体格检查方法
❖ 消除患儿紧张心理 ❖ 可在母亲怀抱中检查 ❖ 态度和蔼，动作轻柔，注意保温 ❖ 危重儿先抢救，后全面检查 ❖ 顺序灵活掌握
心脏检查
❖ 视诊：心前区是否隆起，心脏搏动范 围（正常2~3cm2内）和强弱
❖ 触诊：心脏搏动位置，有无心包摩擦 感及震颤
❖叩诊: 心界随年龄而改变 ❖听诊: 心音强弱、心率快慢、有无心
律不齐和心脏杂音
第二十三页，共27页。
科学出版社卫生职业教育出版分社
腹部检查
❖ 视诊：腹部形态，有无膨隆、舟状腹、胃肠 型、蠕动波及腹壁静脉曲张，新生儿注意脐 部有无出血、分泌物、炎症及脐疝
第十一页，共27页。
科学出版社卫生职业教育出版分社
个人史
❖ 喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养史，年长儿 有无挑食、偏食及吃零食的习惯
❖ 了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小 儿尤为重要
❖预防接种史: 接种程序、有无反应及处理情况
第十二页，共27页。
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现病史采集示例
简要病史 男性,12岁,进食后突发上腹痛6小时（5分） 要求 按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，试述应如何询 问该患者现病史及相关病史的内容
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现病史采集评分标准
项 目 过程 根据 主诉 及相 关鉴 别诊 断询 问 诊治 经过 要 求 腹痛发作情况：部位及放射部位、性 质、程度 诱因（有无进食油腻饮食或饮酒史） 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、 腹胀 发病以来饮食、睡眠、大便和小便及 体重变化，以了解全身一般情况。 标准分 0.75 0.5 0.5 0.5
,
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个人史
母孕史 出生史
母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况。 包括第几胎、第几产。分娩是否足月顺产，出生时状况， Apgar评分，及出生体重。 幼儿、儿童一般不问分娩史， 但与分娩有关的疾病的需追问分娩史。必要时可作有关疾 病既往史记录。 母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童 尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况，包括 食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。 什么时候能笑、抬头、认人、坐、立、走等。 是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。
辅助检查 初步诊断
3
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,
4
,
,5,6来自儿科病史特点 小儿常不能正确叙述病情，需通过成人向医师表达 观察到的现象，因此往往是代主诉。 小儿体检不够合作，要由耐心，检查顺序有其特殊 性，注意不要遗漏和补充。 小儿处于生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其 一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。
现病史
是否到医院看过，作过哪些检查？
治疗用药情况？
0.5
0.5 0.5 0.5 0.75
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相关病史
胆道系统疾患史、胃炎和溃疡病史 酒精性肝病史及药物过敏史
问诊技巧
条理性差、不能抓住重点 -0.25分 没有围绕病情询问 -0.25分 问诊语言不恰当、暗示性问诊 -0.25分
既往史
病人既往的健康状况和疾病史 急、慢性传染病史。 外伤、手术、意外事故史 过敏史（对药物、食物及环境因素） 应写明致敏原，发生时间和症状。 输血及血制品史 对长期应用的药物和可能成瘾的药物， 应注明药名和使用情况 记录顺序一般按年、月的先后排列。 注意：
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, ,
现病史采集
病史主体部分 抓住重点、围绕主诉详细 确切描述发病全过程。
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分清主次，围绕主要诊断 （详细、重要依据） 鉴别诊断(阴性症状) 无关项目少写 治疗及转归情况
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现病史采集
发病情况
时间、地点，起病缓急 病因及诱因：有明显原因的如外伤、中毒等 ；诱因:气候、 环境、饮食。
儿科病史采集和体格检查
温州医学院第二临床医学院 儿科教研室
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教学目的
【掌握】儿科病史询问及体格检查方法 【熟悉】病史及体格检查内容 【重点】儿科病史记录和体检方法 【难点】 体格检查，书写儿科病历
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病史内容
一般内容 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 体格检查 专科检查
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喂养史
生长发育史
预防接种史
家族史
双亲的年龄、健康情况、职业、 是否近亲婚配等 兄弟、姐妹的年龄和健康情况 家族中（包括祖父母、外祖父母） 有无与患者同样的疾病，有无与 遗传有关的疾病，对已死亡的直 系亲属要问明死因与年龄。有些 遗传性疾病的家族史中还应包括 某些非直系亲属 有无传染病、肿瘤等病史
, ,
出生地、职业 家庭住址（详细）、邮编及 电话 病史提供者（和患儿关系）、 联系人（家长） 入院日期、第几次入院 种族、可靠程度
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主诉
病人感受最主要的痛苦或最明显 的症状和体征及持续时间，即本 次就诊的最主要原因，简明扼要， ＜20字 主要症状（部位）及时间，与诊 断相呼应 除非特殊情况（如白血病复发化 疗），避免以辅检结果、疾病诊 断代替症状 若有几个症状，应按时间先后顺 序。 要用医学术语
主要症状的特点及其演变情况
准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间 顺序记录） 如疼痛，应该询问疼痛时间、性质（绞痛、灼痛、胀痛、 隐痛）、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重 及缓解因素（如胃溃疡，寒冷、刺激食物加重，进食后缓 解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。
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现病史采集
过去患的疾病为本次相同：归为现病 史，如肾病综合征、风心病，高血压， 过去患的疾病与本次不同：归既往史， 如肺炎 询问传染病史应列出具体疾病，病人 对某些疾病是否传染病不清楚。
, ,
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个人史
母孕史 出生史（G?P?，与家 族史对应） 喂养史 生长发育史 预防接种史 无系统回顾
伴随症状
主要症状以外的症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿痛 等，腹痛是否伴黄疸等）。 发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。
与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。 发病后诊治经过
是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等
患病以来的一般情况
精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况
与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他 疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。
, ,
家庭居住条件、环境等。
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问诊注意事项
在问诊过程中，要不断地思考、分析、综合，归 纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主次、去 伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理，按规范 格式写成病史。 问诊顺序
问诊前的过渡性交谈 问诊一般由主诉开始采取逐步深入进行有目的、有层次、 有顺序问 注意时间顺序：指主诉和现病史中症状或体征出现的先 后次序。
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问诊
定义：向患者及相关人员获取病史资料，经过综 合分析作出判断的一种方法，是病史采集的主要 手段。 问诊的临床意义
问诊是获得诊断依据的重要手段。 问诊是了解病情的主要方法。 问诊可为进一步检查提供线索。
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一般内容
患儿姓名、性别 年龄
生日 记录年龄时应填写实足年龄： 1个月内写几天，1岁内写几 月，1岁以上写几岁几月
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问诊注意事项
问诊时医生的态度要诚恳友善
耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述
避免重复提问
提问时要注意系统性、目的性和必要性
注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。 注意保护患者隐私 要根据不同病人、不同情况采取封闭式提问或开放 式提问。