CAP指南

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 （2016
2020/10/18
Dept. Respiratory Medicine, The First People’s Hospital of Zunyi, The 3rd Affiliated Hospital of Zunyi Medical College
（3）经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用 常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留 取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等）或通过经皮肺穿刺 活检留取组织学标本进行病原学检查；
（4）积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变 2（020/如10/18肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者（ⅢB）。
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重症CAP的诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症 肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU 治疗（ⅡA）。
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CAP病原学诊断
1.除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻 症CAP患者不必常规进行病原学检查（ⅢB）。
2．住院CAP患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进行病 原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年龄、基 础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感 染治疗情况等。当经验抗性感染疗效不佳需要进行调整时，合 理的病原学检查尤其重要（ⅠA）。
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重症CAP诊断标准
主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗； （2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治 疗。
次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）； （3）多肺叶浸润； （4）意识障碍和（或）定向障碍； （5）血尿素氮≥7.14 mmol/L； （6）收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。
或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植入物以及
肾脏替代治疗等），高风险患者经验性治疗可选择头霉素类 、哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等 （ⅡB）。
2020/10/18Fra bibliotek成人CAP经验性抗感染治疗
7．在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者 ，推荐常规进行流感病毒抗原或者核酸检查，并应积极 应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原 检查结果，即使发病时间超过48h也推荐应用（ⅠA） 流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺 炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见（ ⅡA）。
“新、热、实、白、斑”
符合1、3及2中任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤，非感 染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞 浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
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成人CAP的病原学特点
1、肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原
2、高龄或有基础疾病患者，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等 G-更加常见。
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CAP定义和诊断
定义：CAP是指在医院外患的感染性肺实质（含肺 泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜 伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎 。
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成人CAP发病率和病死率
我国目前仅有CAP年龄构成比的研究， 尚缺乏成人CAP发病率和病死率的数据 。 2013年一项国内研究结果显示：16585例住院 的CAP患者中≦5岁（37.3%）和＞65岁（ 28.7%）人群的构成比远高于26-45岁青壮年 （9.2%）。
刘慧、肖新才、陆剑云等，2009-2012年广州市社区获得性肺炎流行特征和病原学研究.中华 预防医学杂志2013,47（12）1089-1094
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CAP临床诊断标准
1、社区发病。
2、肺炎相关临床表现（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼 吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；（ 2）发热；（3）肺实变体征和/或闻及湿性啰音；（4）外周 血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L,伴或不伴细胞核左移。 3、胸部影像学检查提示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变 影、磨玻璃样影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。
与欧美国家相比有两大特点：
1、肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率高（ 2003-2005年两项多中心调查结果：我国肺炎链 球菌对大环内酯类的耐药率为63.2%-75.4%）
2、肺炎支原体对大环内酯类的耐药率高（对红 霉素的耐药率达58.9%-71.7%；阿奇霉素为 54.9-60.4））但对多西环素/米诺环素、喹诺酮 类敏感
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成人CAP经验性抗感染治疗
5．对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西林/舒巴 坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗 厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等（ ⅡA）。 6．年龄≥65岁或有基础疾病（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病 、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的住院CAP患者， 要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评 估产ESBL（超广谱β-内酞胺酶）菌感染风险（有产ESBL菌定植
CAP的辅助治疗
CAP是感染性疾病的最主要死因，除了针对病原体的抗感染治疗外 ，在中、重症患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治 疗等辅助治疗对CAP患者也是必要的（IIB）；
合并低血压的CAP患者早期液体复苏是降低严重CAP病死率的重 要措施（IIB）；
低氧血症患者的氧疗和辅助通气也是改善患者预后的重要治疗手段 ，此外，雾化、体位引流、胸部物理治疗等也被用于CAP的治疗（ IIB)；
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成人CAP经验性抗感染治疗
3．对于需要住院的CAP患者，推荐单用β-内酞胺类或联合多 西环素、米诺环素／大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类（ⅡB ）。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少 ，且不需要皮试。
4．对于需要入住ICU的无基础病青壮年重症CAP患者，推荐 青霉素类／酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合 大环内酷类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基 础病患者推荐联合用药（ⅡB）。
重症CAP的辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白（ IVIG)、他汀类药物，但到目前为止无确切证据证明其有效性（IIB) 。
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CAP治疗后评价和处理、出院
大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改 善，但影像学改善滞后于临床症状。 应在初始治疗后72小时对病情进行评价，部分患 者对治疗的反应相对较慢，只要临床表现无恶化 ，可继续观察，不必急于更换抗感染药物（IA)。
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主要内容
1 CAP的定义和诊断 2 CAP病情严重程度评价、住院标准和
重症CAP诊断标准 3 CAP病原学诊断 4 CAP抗感染治疗 5 CAP辅助治疗
6 CAP治疗后评价和处理、出院标准
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适用范围： 年龄18周岁及以上非免疫缺陷的患者
中华医学会 中华结核和呼吸杂志2016，39（4）：1-27
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CAP病情严重程度评价
CAP严重程度的评分系统各具特点（表3），可作为辅助评价 工具，为临床诊治提供帮助，但医生应结合临床经验做出作出 判断，动态观察病情变化（ⅡA）。
CURB-65、CRB-65（C：意识障碍，U：尿素氮，R：呼吸， B：血压，65：年龄）；
肺炎严重指数（pneumoniaseverityIndex,PSI）评分低估流感 病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴 细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB-65和 PSI（ⅡB）。
3、非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10~14d。
4、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌 氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至 14-21d（ⅠB）。
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成人CAP目标性抗感染治疗
一旦获得CAP病原学结果，就可以参考体外药敏结 果进行目标性治疗。
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CAP的诊治思路
1、判断CAP诊断是否成立
2、评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所
3、 推断CAP可能的病原体及耐药风险 4、合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗 5、动态评估CAP经验性抗感染治疗的效果，初始治疗 失败时查找原因并及时调整治疗方案 6、治疗后随访，并进行健康宣教。
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初始治疗有效的定义及处理
定义：经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效 。 临床稳定标准：（符合以下所有5条)
1、体温≤37.8℃； 2、心率≤100次/分； 3、呼吸频率≤24次/分； 4、舒张压≥90mmHg; 5、氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg,吸空气条 件下）
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初始治疗后评价的内容
1、临床表现：包括呼吸道及全身症状、体征（IIIA); 2、生命体征：一般情况，意识，体温、呼吸、心率、血压等 3、一般实验室检查：包括血常规、血生化、血气分析、C反 应蛋白、PCT等指标。建议住院患者72小时后重复C反应蛋 白、PCT和血常规检查，有助于区分治疗失败和治疗反应慢 的患者，重症患者应严密监测（（IIB) 4、微生物学指标：可重复进行常规微生物学检查，积极获取 病原学证据（IIB） 5、胸部影像学：临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸 部影像；症状或体征持续存在或恶化时，应复查X线胸片或胸 部CT确定肺部病灶变化（IA）。
CAP经验性抗感染治疗
1．首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善 疗效，降低病死率，缩短住院时间。但需要注意的是， 正确诊断是前提，不能为了追求“早”而忽略必要的鉴 别诊断（ⅡB）。 2．对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口 服抗感染药物治疗。建议口服阿莫西林或阿莫西林／克 拉维酸治疗（ⅠB）；青年无基础疾病患者或考虑支原体 、衣原体感染患者可口服多西环素／米诺环素（ⅢB）； 我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酚类药物耐药率 高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗（ⅡB） ；呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物 过敏／不耐受患者的替代治疗（ⅡB）。