2016CAP指南解读

CAP诊治思路
• 第1步：判断CAP诊断是否成立
• 第2步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所
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• 第3步：推测CAP可能的病原体及耐药风险
• 第4步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗 感染治疗
• 第5步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治 疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案
• 第6步：治疗后随访，并进行健康宣教
2016版成人社区获得性肺 炎（CAP）诊断和治疗指南 解读
张 瑞
宁夏医科大学总医院呼吸与危重症 医学科
目录
CAP定义及诊断
病原学相关
抗菌药物选用
适用范围：年龄18周岁及以上非免疫缺陷的社区 获得性肺炎(CAP)患者 仅做参考：人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒细胞 缺乏、血液系统肿瘤及实体肿瘤放化疗、器官移 植、接受糖皮质激素及细胞因子拮抗剂治疗者
• 生理状态 • 病理状态
患者
• 选择合理抗菌药物的原则： 3R
Right patient Right time
Right antibiotic
病原体
药物
•
• 病原体种类 • •
抗菌谱/组织浓度/PK/PD
指南推荐 安全性
• 病原体耐药性
• 首剂抗感染药物应尽早使用，正确诊断是前提。
• 门诊轻症CAP患者，尽量选用生物度利用较好的口服抗感染药物 治疗，对于需住院的患者，推荐β-内酰胺类或联合大环内酯类或 单用呼吸喹诺酮类。 • 对有误吸风险的CAP患者应覆盖厌氧菌，对年龄 ≥65或有基础疾 病的住院CAP患者，应考虑肠杆菌科细菌感染可能，同时进一步 评估产ESBL菌感染风险并予以覆盖。
推荐阅读
• 中华结核和呼吸杂志 • 临床诊疗指南（人民卫生出版社） • 呼吸内科诊疗常规（北京协和医院版本）
定义
社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP） • CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺 泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发 病的肺炎。
CAP临床诊断标准
重症CAP的诊断标准
• 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎， 需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗。
CAP住院标准评估：应用CURB-65评分系统
符合以下任一因素:（每项1分* ） C-Confusion：意识障碍 U- Uremia：尿素氮 >7 mmol/L R-Respiratory rate：呼吸频率 ≥30/min
B-low Blood pressure：低血压 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm
对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规流感病毒抗原检测，并积极应用神经氨 酸酶抑制剂抗病毒治疗。 抗感染疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症及不同病原体而异，不必以肺部阴 影的吸收程度作为停用抗菌药物的指征
CAP初始治疗后评价、处理
初始治疗后72h应对病情和诊断进行评价 治疗有效临床稳定标准： ①体温≤ 37.8℃；②心率≤100次/min；③呼 吸频率≤24次/min；④收缩压≥90mmHg；⑤血 氧饱和度≥90%。 凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治 疗。 临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可 序贯口服制剂治疗。
• 主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗； (2)脓毒症休克 经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 • 次要标准：(1)呼吸频率≥30次/min；(2)氧合指数≤250 mmHg；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和(或)定向障碍；(5)血 尿素氮≥7.14 mmol/L；(6)收缩压<90 mmHg需要积极的液体 复苏。
Hg) 年龄：age ≥65 years
*0-1分，原则上门诊治疗；2分，建议住院或严格随访下院外治疗，3-5分，住院治疗， 必须结合患者的年龄、基础疾病、社会状况及治疗依从性综合判断。
病原学及耐药分析
CAP特定临床情况下建议的病原学检查
*LPI：嗜军团菌1型，SP：肺炎链球菌。
如何选择抗菌药物