2016CAP指南解读
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2016中国成人CAP指南
钠<130mmol/L （+20分）；血糖≥14mmol/L（+10分）；红细胞压积Hct<30%（+10 分）；PaO2<60mmHg（或指氧饱和度<90%）（+10分） （5）胸部影像：胸腔积液（+10分）
肺炎严重指数（PSI）
评估死亡风险 低危：I级（<50岁，无基础疾病）；II级（≤70分）；III级（71-90分） 中危：IV级（91-130分） 高危：V级（>130分）
对特殊人群，如高龄或存在基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、 慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希 菌等革兰阴性菌更为常见
呼吸道病毒感染的地位在CAP中逐渐受到重视；CAP患者病毒检出率15%34.9%，流感病毒居首，其他包括：副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺 病毒及呼吸道合胞病毒
需休仍要克需应经要用积血升极管压液活药体性物复药的苏物脓治治毒疗疗症后休克
呼吸频率>30 次/min
多肺叶受累 BUN>20mg/dL （7.14mmol/L) 血小板计数＜100×109 /L
指数( PaO2/FiO2) <250
意识障碍 收液缩体W压复B<苏C9计0数m＜m4H×g1需09要/积L 极 体温降低（中心体温＜36℃）
符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
符合1项主要标准或≥3项次要标准即可诊断为重症肺炎
指南内容
第一部分 第二部分
第三部分
第四部分 第五部分 第六部分 第七部分 第八部分
CAP的定义和诊断 CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准
CAP病原学诊断
CAP抗感染治疗 CAP的辅助治疗 CAP治疗后评价和处理、出院标准 特殊类型CAP
肺炎严重指数（PSI）
评估死亡风险 低危：I级（<50岁，无基础疾病）；II级（≤70分）；III级（71-90分） 中危：IV级（91-130分） 高危：V级（>130分）
对特殊人群，如高龄或存在基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、 慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希 菌等革兰阴性菌更为常见
呼吸道病毒感染的地位在CAP中逐渐受到重视；CAP患者病毒检出率15%34.9%，流感病毒居首，其他包括：副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺 病毒及呼吸道合胞病毒
需休仍要克需应经要用积血升极管压液活药体性物复药的苏物脓治治毒疗疗症后休克
呼吸频率>30 次/min
多肺叶受累 BUN>20mg/dL （7.14mmol/L) 血小板计数＜100×109 /L
指数( PaO2/FiO2) <250
意识障碍 收液缩体W压复B<苏C9计0数m＜m4H×g1需09要/积L 极 体温降低（中心体温＜36℃）
符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
符合1项主要标准或≥3项次要标准即可诊断为重症肺炎
指南内容
第一部分 第二部分
第三部分
第四部分 第五部分 第六部分 第七部分 第八部分
CAP的定义和诊断 CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准
CAP病原学诊断
CAP抗感染治疗 CAP的辅助治疗 CAP治疗后评价和处理、出院标准 特殊类型CAP
CAP指南
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 （2016
2020/10/18
Dept. Respiratory Medicine, The First People’s Hospital of Zunyi, The 3rd Affiliated Hospital of Zunyi Medical College
（3）经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用 常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留 取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等）或通过经皮肺穿刺 活检留取组织学标本进行病原学检查；
（4）积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变 2（020/如10/18肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者（ⅢB）。
2020/10/18
重症CAP的诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症 肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU 治疗（ⅡA）。
2020/10/18
CAP病原学诊断
1.除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻 症CAP患者不必常规进行病原学检查（ⅢB）。
2．住院CAP患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进行病 原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年龄、基 础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感 染治疗情况等。当经验抗性感染疗效不佳需要进行调整时，合 理的病原学检查尤其重要（ⅠA）。
2020/10/18
重症CAP诊断标准
主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗； （2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治 疗。
次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）； （3）多肺叶浸润； （4）意识障碍和（或）定向障碍； （5）血尿素氮≥7.14 mmol/L； （6）收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。
2020/10/18
Dept. Respiratory Medicine, The First People’s Hospital of Zunyi, The 3rd Affiliated Hospital of Zunyi Medical College
（3）经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用 常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留 取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等）或通过经皮肺穿刺 活检留取组织学标本进行病原学检查；
（4）积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变 2（020/如10/18肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者（ⅢB）。
2020/10/18
重症CAP的诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症 肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU 治疗（ⅡA）。
2020/10/18
CAP病原学诊断
1.除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻 症CAP患者不必常规进行病原学检查（ⅢB）。
2．住院CAP患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进行病 原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年龄、基 础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感 染治疗情况等。当经验抗性感染疗效不佳需要进行调整时，合 理的病原学检查尤其重要（ⅠA）。
2020/10/18
重症CAP诊断标准
主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗； （2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治 疗。
次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）； （3）多肺叶浸润； （4）意识障碍和（或）定向障碍； （5）血尿素氮≥7.14 mmol/L； （6）收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。
2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读
符合1、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间质性疾病、肺水肿、 肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
3 三、如何评估CAP严重程度？
如何评估CAP 严重程度？
1、如果处于院外或不方便进行生化检查的医疗机构， 推荐CRB-65，即意识障碍、呼吸、血压及年龄是否 超过65岁，具体评分每项1分：① 意识障碍；② 呼吸 频率≥30 次/min；③ 收缩压<90 mmHg或舒张压≤60 mmHg；④ 年龄≥65岁。 评分：① 0分:低危，门诊治疗；② 1-2分：中危，建 议住院或严格随访下院外治疗；③ ≥3分：高危，应 住院治疗。 2、CURB-65以其简洁、敏感性高，易于临床操作而 较为常用，与CRB-65相比，多一项尿素氮≥7 mmon/l， 其余相同。平复死亡风险时每项1分：① 0-1分低危， 原则上门诊治疗；② 2分中危，建议住院或严格随访 下院外治疗；③ 3-5分高危，应住院治疗。 3、此外还有PSI评分、CURXO评分及SMART-COP 评分。
谢谢观看
放映结束 感谢各位观看！
谢 谢！
让我们共同进步
6、年龄 ≥ 65岁或有基础疾病的住院CAP患者，应进一步评估ESBL感染风险，高风险患 者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。
CAP抗感染 治疗推荐意见
7、对于怀疑病毒感染者，应积极抗病毒治疗，不必等病原学检查结果，同时应注意继发 细菌感染的可能。
8、抗感染治疗一般可于热退2-3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但应视病情严重程 度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用药物的指 征。① 通常轻、中度CAP疗程5-7天，重者适当延长；② 非典型病原体疗程延长至10-14 天；③ 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗 程可延长至14-21天。
3 三、如何评估CAP严重程度？
如何评估CAP 严重程度？
1、如果处于院外或不方便进行生化检查的医疗机构， 推荐CRB-65，即意识障碍、呼吸、血压及年龄是否 超过65岁，具体评分每项1分：① 意识障碍；② 呼吸 频率≥30 次/min；③ 收缩压<90 mmHg或舒张压≤60 mmHg；④ 年龄≥65岁。 评分：① 0分:低危，门诊治疗；② 1-2分：中危，建 议住院或严格随访下院外治疗；③ ≥3分：高危，应 住院治疗。 2、CURB-65以其简洁、敏感性高，易于临床操作而 较为常用，与CRB-65相比，多一项尿素氮≥7 mmon/l， 其余相同。平复死亡风险时每项1分：① 0-1分低危， 原则上门诊治疗；② 2分中危，建议住院或严格随访 下院外治疗；③ 3-5分高危，应住院治疗。 3、此外还有PSI评分、CURXO评分及SMART-COP 评分。
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6、年龄 ≥ 65岁或有基础疾病的住院CAP患者，应进一步评估ESBL感染风险，高风险患 者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。
CAP抗感染 治疗推荐意见
7、对于怀疑病毒感染者，应积极抗病毒治疗，不必等病原学检查结果，同时应注意继发 细菌感染的可能。
8、抗感染治疗一般可于热退2-3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但应视病情严重程 度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用药物的指 征。① 通常轻、中度CAP疗程5-7天，重者适当延长；② 非典型病原体疗程延长至10-14 天；③ 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗 程可延长至14-21天。
CAP指南解读ppt课件
ICU病人
肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 G-杆菌 流感嗜血杆菌
a 流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒
国内CAP病原学特点
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要病原体 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、 肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见
非感染性肺疾病
肺血管炎 肺嗜酸性粒细胞浸润症
肺栓塞
非感染性肺间质性疾病
第二步：评估CAP病情严重程度 选择治疗场所
• 新指南建议使用 CURB-65 评分 判断 CAP 患者是否需要住院治疗
CURB-65 评分 评估CAP病情，选择治疗场所
重症肺炎的诊断标准（入ICU）
• 次要标准
• 主要标准
我国常见病原体耐药情况
• 我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药性较 欧美国家高，对口服青霉素及二代、三代头孢 菌素的耐药性较注射用青霉素和三代头孢耐药 性高
• 肺炎支原体对大环内酯类药物高耐药率有别于 其他国家，其中对红霉素的耐药高于阿奇霉素 ，但目前对多西环素/米诺环素、喹诺酮类仍较 敏感。
全国多中心研究： 我国肺炎链球菌耐药现象严重
• 2003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌对 大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%
2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、 22个城市、36个中心)进行的一项前瞻性监测 研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP 患者病原体分布和耐药性
纳入2003年12月至2004年11月中国7个城 市12个中心的665例CAP患者，并进行病 原体检测
呼吸频率＞30次/min 需要气管插管机械通气
2016版CAP解读ppt课件
特点
• 简洁、敏感性高、易于临床操作 • 适用于不方便进行生化检测的医疗机构 • 判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高 • 评分复杂 • 用于预测急诊重症CAP的简单评分方法
• 大于3分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可能性
19
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
16
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
CAP诊治思路（流程）
患者
诊断CAP 是否成立
1
非感染患者
感染患者
2
评估CAP病情严重程度 选择治疗场所
3
推测CAP可能的 病原体及耐药风险
及时经验性选择 抗菌药物治疗
4
病原学检查
动态评估CAP 经验性抗感染效果
5
治疗后随访，健康宣教 6
17
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
第一步：判断CAP诊断是否成立 明确区分感染和非感染
• 判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者， 要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行
鉴别
肺部肿瘤
肺血管炎
肺水肿 肺不张
非感染性肺疾病
7
致病原
革兰阴性菌检出率较低
• 多项研究显示：革兰阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低1,2 ，且多见 于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者 3 (肺炎支原体和肺炎链球菌仍是第一位 和第二位致病原)
• 我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3
肺炎克雷伯菌
CAP的病原菌流调1 大肠埃希菌
n=75
社区获得性肺炎诊疗指南解读2016课件
但对多西环素或米诺环素及喹诺酮类抗菌药物敏感。
CAP常见病原学的临床特点
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
CAP的临床诊断依据
1.社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病
症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯 血。
2.发热。 3.肺实变体征和（或）湿性啰音。 4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实
凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治疗。
临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可序贯 口服制剂治疗。
国内成人CAP的病原学特点
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病原，其
它常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白 杆菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少
C见A。P中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎仅有儿童
及青少年的少量病例报道，2009-2010年的成人CAP病原监 测中未发现MRSA。
重症CAP诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准，有条件建议收住ICU治 疗。
主要标准： 1.需要气管插管行机械通气治疗；2.脓毒症休克经积极液体
复苏后仍需血管活性药物治疗； 次要标准： 1.呼吸频率≥30次／min；2. 氧合指数≤250mmHg；3.多肺
叶浸润；4.意识障碍或定向障碍；5.SBP＜90mmHg需要 积极液体复苏；6.血尿素氮≥7.14mmol/L。
对于特殊人群（如高龄或存在基础疾病的患者），肺炎克雷
伯菌及大肠埃希菌等G-杆菌更加常见。
CAP病原学的耐药分析
肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2% -75.4%,其中对阿
CAP常见病原学的临床特点
社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会. 2016年
CAP的临床诊断依据
1.社区发病，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病
症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛、呼吸困难及咯 血。
2.发热。 3.肺实变体征和（或）湿性啰音。 4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性影、叶或段实
凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治疗。
临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可序贯 口服制剂治疗。
国内成人CAP的病原学特点
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的主要致病原，其
它常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷白 杆菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少
C见A。P中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎仅有儿童
及青少年的少量病例报道，2009-2010年的成人CAP病原监 测中未发现MRSA。
重症CAP诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准，有条件建议收住ICU治 疗。
主要标准： 1.需要气管插管行机械通气治疗；2.脓毒症休克经积极液体
复苏后仍需血管活性药物治疗； 次要标准： 1.呼吸频率≥30次／min；2. 氧合指数≤250mmHg；3.多肺
叶浸润；4.意识障碍或定向障碍；5.SBP＜90mmHg需要 积极液体复苏；6.血尿素氮≥7.14mmol/L。
对于特殊人群（如高龄或存在基础疾病的患者），肺炎克雷
伯菌及大肠埃希菌等G-杆菌更加常见。
CAP病原学的耐药分析
肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2% -75.4%,其中对阿
CAP
8．抗感染治疗一般可于热退2~3d且主要呼吸道症状 明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速 度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸 收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP 患者疗程5~7d，重症以及伴有肺外并发症患者可适当 延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程 延长至10~14d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、 克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药 物疗程可延长至14-21d（ⅠB）。
CAP的诊断思路
1、判断CAP 诊断是否成 立 3、推测CAP 可能的病原体 的耐药风险 5、动态评 估CAP经验 性抗感染效 果
2、评估CAP 病情严重程 度
4、合理安排病 原学检查，及时 启动经验性抗感 染治疗
6、治疗后 随访及健康 宣教
CAP的诊断标准
1、社区发病。 2、肺炎相关临床表现： （1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰 /胸痛/呼吸困难/咯血； （2）发热； （3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音； （4）外周血白细胞>10x10^9/L或小于4x10^9/L，伴或不伴细胞核 左移。 3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃 影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 符合1、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间 质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润及肺血管炎 等后，可建立临床诊断。
治疗场所的选择
建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准
• • •
评分0-1分：原则上门诊治疗
评分2分 ：建议住院或在严格随访下院外治疗
评分3-5分：应住院治疗
重症CAP诊断标准
重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断 为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗（ⅡA）。 主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗； （2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）； （3）多肺叶浸润； （4）意识障碍和（或）定向障碍； （5）血尿素氮≥7.14 mmol/L； （6）收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。
中国成人CAP指南
03
符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺 水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。
第1步，判断CAP诊断是否成立；对于临床疑似CAP
CAP 诊治思路 患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进
行鉴别 第2步，评估CAP的严重程度，选择治疗场所 第3步，推测CAP可能的病原体及耐药风险；参考年 龄、发病季节、基础疾病和危险因素、症状/体征、 CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等 第4步，合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感 染治疗 第5步，动态评估CAP经验性抗感染效果，初步治疗 失败时及时查找原因，并调整治疗方案 第6步，治疗后随访，并进行健康宣教
呼吸道病毒感染的地位在CAP中逐渐受到重视
；CAP患者病毒检出率15%-34.9%，流感病毒 居首，其他包括：副流感病毒、鼻病毒、腺病毒 、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒
成人 CAP 病原学特点 2003-2005年我国CAP流调显示：肺炎链球
菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-
75.4%
不同类型病原体肺炎的临床表现
可能病原体 细菌 临床特征 急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周 血白细胞明显升高，CRP升高，肺部实变体征或湿性啰音，影像学 表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布
支原体、衣 原体
年龄<60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌， 肺部体征少，外周血白细胞<10×109/L，影像学可表现为上肺野、 双肺病灶，小叶中心性结节，树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚， 病情进展可呈实变
说明
C（弱推荐）
证据不足，需要患者、医生和政策制定者共同讨论决定
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)-第三部分
•中国成人社区获得性肺炎诊断和 治疗指南（2016年版）-第三部分
CAP病原学诊断
河北医科大学第二医院呼吸内科 祝你平安
一、CAP病原学诊断方法选择 1 、除群聚性发病或初始经验治疗无效外，在门诊接受治疗 的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查。 2、住院 CAP 患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进 行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年 龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先 期的抗感染治疗情况等。当经验性抗感染疗效不佳需要进行 调整时，合理的病原学检查尤为重要。
CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
致病原：真菌 说明： 除常规革兰染色镜检外,黏蛋白卡红染色可用于发现隐球
菌,GMS染色可用于发现人肺孢子菌,KOH浮载剂镜检可以 发现真菌菌丝和孢子,但无法区别菌种; 采用无菌技术从通常无菌部位采集的标本培养阳性是诊断 的金标准,非无菌标本应注意除外定值或污染; 血清1-3-β-D葡聚糖抗原检测对除外隐球菌和接合菌以外 的侵袭性真菌感染有一定参考价值;血清或BALF 半乳甘露 聚糖抗原检测对侵袭性曲霉菌感染的诊断有重要参考价值; 血清隐球菌荚膜多糖抗原检测在非播散性隐球菌感染中可 能存在假阴性,现有研究不支持其用于疗效和预后评估; 脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性虽然并非诊断肺隐球菌的 直接依据 , 但对于脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性患者 , 应 警惕同时合并肺隐球菌病的可能.
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一、CAP病原学诊断方法选择 3、侵入性病原学标本采集技术仅选择性适用以下患者： 肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染灶同侧的胸腔积液， 可通过胸腔穿刺抽液行胸腔积液病原学检查； 接受机械通气患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本【包括 气管内吸出物（ETA），BALF，防污染毛刷（PSB）等】进 行病原学检查； 经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常 规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜 留取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等）或通过经皮 肺穿刺活检留取肺组织标本进行病原学检查； 积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变 （如肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者。
CAP病原学诊断
河北医科大学第二医院呼吸内科 祝你平安
一、CAP病原学诊断方法选择 1 、除群聚性发病或初始经验治疗无效外，在门诊接受治疗 的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查。 2、住院 CAP 患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进 行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年 龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先 期的抗感染治疗情况等。当经验性抗感染疗效不佳需要进行 调整时，合理的病原学检查尤为重要。
CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
致病原：真菌 说明： 除常规革兰染色镜检外,黏蛋白卡红染色可用于发现隐球
菌,GMS染色可用于发现人肺孢子菌,KOH浮载剂镜检可以 发现真菌菌丝和孢子,但无法区别菌种; 采用无菌技术从通常无菌部位采集的标本培养阳性是诊断 的金标准,非无菌标本应注意除外定值或污染; 血清1-3-β-D葡聚糖抗原检测对除外隐球菌和接合菌以外 的侵袭性真菌感染有一定参考价值;血清或BALF 半乳甘露 聚糖抗原检测对侵袭性曲霉菌感染的诊断有重要参考价值; 血清隐球菌荚膜多糖抗原检测在非播散性隐球菌感染中可 能存在假阴性,现有研究不支持其用于疗效和预后评估; 脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性虽然并非诊断肺隐球菌的 直接依据 , 但对于脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性患者 , 应 警惕同时合并肺隐球菌病的可能.
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一、CAP病原学诊断方法选择 3、侵入性病原学标本采集技术仅选择性适用以下患者： 肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染灶同侧的胸腔积液， 可通过胸腔穿刺抽液行胸腔积液病原学检查； 接受机械通气患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本【包括 气管内吸出物（ETA），BALF，防污染毛刷（PSB）等】进 行病原学检查； 经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常 规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜 留取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等）或通过经皮 肺穿刺活检留取肺组织标本进行病原学检查； 积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变 （如肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者。
2016年版肺炎指南解读
2015年CARSS耐药监测数据显示：（其中痰标本占41.4%）
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率最高
2015年CARSS耐药监测结果显示，在G-菌中，大肠埃希菌和肺 炎克雷伯菌是最常见细菌，检出率分别达29.9%和19.8%
G-菌 N=1705720株
检出率
大肠 埃希 菌
肺炎 克雷 伯菌
铜绿 假单 胞菌
对于特殊人群（高龄或存在基础疾病患者）： 肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰氏阴性菌更加常见
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,3（4）：1-27.
亚洲CAP患者的主要致病菌分析
成人CAP的病原体仍以肺炎链球菌最常 见，经验性抗菌治疗在任何情况下都应 覆盖肺炎链球菌，并考虑耐药情况
率）4
日本：1.5%（样本量 ：49370例非老年患 者，30天病死率）2
上述三项地区性研究中的CAP入院患者病死率数据显示，
中重度社区获得性肺炎的预后较差
1Kolditz M, et al. Eur Respir J 2016; In press | DOI: 10.1183/13993003.00113-2016 2Tashiro et al. BMC Pulmonary Medicine (2016) 16:39 3Egger et al. BMC Medical Informatics and Decision Making (2016) 16:34 4Tao Li, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(17):2967-2972
分八个部分
第一部分 CAP的定义和诊断 第二部分CAP严重程度评估、住院标准 第三部分CAP病原学诊断 第四部分CAP抗感染治疗 第五部分CAP的辅助治疗 第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准 第七部分特殊类型CAP 第八部分预防
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)
说明证据等级等级I(高等级）等级Ⅱ(中等级）等级Ⅲ(低等级）推荐等级 a(强推荐）b(中度推荐）c(弱推荐）诊疗方案中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版）中华医学会呼吸病学分会本指南的适用范围: 年龄18周岁及以上非免疫缺陷的社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP)患者。
以下临床情况，本指南仅作参考，包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子桔抗剂治疗者罹患的肺炎。
本指南的修订方法: 本指南由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头修订。
经过3次现场工作会议和2次网络视频会议，确定了指南的整体框架和主要更新内容, 并由方法学专家对所有参加指南编写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培训。
证据等级和推荐等级参照美国感染病学会/美国胸科学会2007年CAP指南[1]。
证据等级是对研究证据质量的评价, 推荐等级是对一项干预措施利大于弊的确定程度的评价。
一般来讲, 证据等级越高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等级并不完全对应’还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作出判断(表ェ)。
指南内容分为8个部分，由核心成员带领8个小组，以统一标准査阅国内外文献、评价证据等级并完成初稿。
推荐等级由指南全体编写成员投票决定。
初稿完成后，总执笔人负责汇总并修改，先后召开6次现场工作会议讨论修订稿，并先后3次征求中华医学会呼吸病学分会其他学组以及感染病学、临床微生物学、急诊医学、重症医学、临床药学等相关学科专家和美国、欧洲专家意见，根据讨论及反馈意见6次修改指南修订稿。
最终修改稿得到了全体执笔专家和咨询专家的同意。
第一部分CAP的定义和诊断一、定义CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁, 即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
二、成人CAP的发病率及病死率欧洲及北美国家成人CAP的发病率为5 ~ 11 •1 ooo人―1. 年-im, 随着年龄增加而逐渐升高。
2016版肺炎指南解读
3. 存在ARDS的CAP 患者气管插管后宜 采用小潮气量机械通气（6ml/kg 理想体 重）（ⅠA）。
4. 重症CAP患者如果合并ARDS 且常规 机械通气不能改善，可以使用体外膜肺 氧合（ECMO）（ⅡB）。
4．对于需要入住ICU的无基础病青壮年 罹患重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑 制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南 联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静 脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐 联合用药。（ⅡB）
二、CAP目标性抗感染治疗
一旦获得CAP病原学结果，就可以参考 体外药敏试验结果进行目标性治疗。
率）4
日本：1.5%（样本量 ：49370例非老年患 者，30天病死率）2
上述三项地区性研究中的CAP入院患者病死率数据显示，
中重度社区获得性肺炎的预后较差
1Kolditz M, et al. Eur Respir J 2016; In press | DOI: 10.1183/13993003.00113-2016 2Tashiro et al. BMC Pulmonary Medicine (2016) 16:39 3Egger et al. BMC Medical Informatics and Decision Making (2016) 16:34 4Tao Li, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(17):2967-2972
失败时查找原因，并及时调整治疗方案。
第六步：治疗后随访，并进行健康宣教。
分八个部分
第一部分 CAP的定义和诊断 第二部分CAP严重程度评估、住院标准 第三部分CAP病原学诊断 第四部分CAP抗感染治疗 第五部分CAP的辅助治疗 第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准 第七部分特殊类型CAP 第八部分预防
社区获得性肺炎的诊断与治疗-2016版
有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸 困难及咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰 音；(4)外周血白细胞>10×109/L或4<×109/L，伴或不 伴细胞核左移。 3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或 段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积 液。 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非 感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺 嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊 断。
CAP病原学诊断
门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学
群聚性发病 初始经验性治疗 无效
查病原学
住院CAP患者(包括需要急诊留观的患者)
通常需要进行病原学检查
痰标本的采集尽量在抗生素治疗前，留取脓性痰送检。真菌 和分歧杆菌检查应收集3次清晨痰标本。 应尽快送检，不得超过2h。
举例部分实验室化验结果的意义
支原体耐药率
红霉素 阿奇霉素
中国 58.9%~71.7% 54.9%~60.4%
日本 25%~46%
对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏 感。 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸
杂志.2016.39（4）.257-279
CAP的临床诊断标准
2．肺炎相关临床表 现：
• (1)新近出现的咳嗽、咳痰或 原有呼吸道疾病症状加重， 伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸 困难及咯血； • (2)发热； • (3)肺实变体征和(或)闻及湿 性啰音； • (4)外周血白细胞>10×109/L 或4<×109/L，伴或不伴细 胞核左移。
史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住 院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等
CAP经验性抗感染治疗
cap2016指南
2021/5/11
初始治疗有效的定义及处理
定义：经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效 。 临床稳定标准：（符合以下所有5条)
1、体温≤37.8℃； 2、心率≤100次/分； 3、呼吸频率≤24次/分； 4、舒张压≥90mmHg; 5、氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg,吸空气条 件下）
与欧美国家相比有两大特点：
1、肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率高（ 2003-2005年两项多中心调查结果：我国肺炎链 球菌对大环内酯类的耐药率为63.2%-75.4%）
2、肺炎支原体对大环内酯类的耐药率高（对红 霉素的耐药率达58.9%-71.7%；阿奇霉素为 54.9-60.4））但对多西环素/米诺环素、喹诺酮 类敏感
CAP经验性抗感染治疗
1．首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善 疗效，降低病死率，缩短住院时间。但需要注意的是， 正确诊断是前提，不能为了追求“早”而忽略必要的鉴 别诊断（ⅡB）。 2．对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口 服抗感染药物治疗。建议口服阿莫西林或阿莫西林／克 拉维酸治疗（ⅠB）；青年无基础疾病患者或考虑支原体 、衣原体感染患者可口服多西环素／米诺环素（ⅢB）； 我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酚类药物耐药率 高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗（ⅡB） ；呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物 过敏／不耐受患者的替代治疗（ⅡB）。
2、对治疗无反应：初始治疗72小时，患者不能达到临床 稳定标准。
2021/5/11
重症CAP诊断标准
主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗； （2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治 疗。
次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）； （3）多肺叶浸润； （4）意识障碍和（或）定向障碍； （5）血尿素氮≥7.14 mmol/L； （6）收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。
初始治疗有效的定义及处理
定义：经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效 。 临床稳定标准：（符合以下所有5条)
1、体温≤37.8℃； 2、心率≤100次/分； 3、呼吸频率≤24次/分； 4、舒张压≥90mmHg; 5、氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg,吸空气条 件下）
与欧美国家相比有两大特点：
1、肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率高（ 2003-2005年两项多中心调查结果：我国肺炎链 球菌对大环内酯类的耐药率为63.2%-75.4%）
2、肺炎支原体对大环内酯类的耐药率高（对红 霉素的耐药率达58.9%-71.7%；阿奇霉素为 54.9-60.4））但对多西环素/米诺环素、喹诺酮 类敏感
CAP经验性抗感染治疗
1．首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善 疗效，降低病死率，缩短住院时间。但需要注意的是， 正确诊断是前提，不能为了追求“早”而忽略必要的鉴 别诊断（ⅡB）。 2．对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口 服抗感染药物治疗。建议口服阿莫西林或阿莫西林／克 拉维酸治疗（ⅠB）；青年无基础疾病患者或考虑支原体 、衣原体感染患者可口服多西环素／米诺环素（ⅢB）； 我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酚类药物耐药率 高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗（ⅡB） ；呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物 过敏／不耐受患者的替代治疗（ⅡB）。
2、对治疗无反应：初始治疗72小时，患者不能达到临床 稳定标准。
2021/5/11
重症CAP诊断标准
主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗； （2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治 疗。
次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）； （3）多肺叶浸润； （4）意识障碍和（或）定向障碍； （5）血尿素氮≥7.14 mmol/L； （6）收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。
2016 CAP指南解读
AP病情严重程度评价、住院标准 及重症CAP诊断标准
• CAP病情严重程度评估，对于选择适当的 治疗场所、经验性抗感染药物和辅助支持Fra bibliotek治疗至关重要。
2016 CAP指南解读
黔西南州人民医院 王天昌
CAP的定义
• CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含 肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具 有明确潜伏期的病原体感染在人院后于潜 伏期内发病的肺炎。
病原学特点
CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、 地区之间存在着明显差异，且随时间的推 移而发生变迁。目前国内多项成人CAP流 行病学调查结果显示：肺炎支原体和肺炎 链球菌是我国成人CAP的重要致病原。其 他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣 原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌； 但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。
CAP的诊治思路
• 第1步：判断CAP诊断是否成立。对于临床 疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感 染以及非感染病因进行鉴别。 • 第2步：评估CAP病情的严重程度，选择治 疗。
CAP的诊治思路
• 第3步：推测CAP可能的病原体及耐药风险 ：参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状 或体征、胸部影像学(X线胸片或CT)特点、实验 室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用 史等。 • 第4步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗 感染治疗。 • 第5步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治 疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。 • 第6步：治疗后随访，并进行健康宣教。
CAP的临床诊断标准
• 1．社区发病。 • 2．肺炎相关临床表现：(1)新近出现的咳嗽、咳 • 痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼 吸困难及咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和(或)闻及湿性哕 音；(4)外周血白细胞>10×109／L或<4X 109／L，伴或 不伴细胞核左移。 3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段 实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 • 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感 染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒 细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断
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对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规流感病毒抗原检测，并积极应用神经氨 酸酶抑制剂抗病毒治疗。 抗感染疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症及不同病原体而异，不必以肺部阴 影的吸收程度作为停用抗菌药物的指征
CAP初始治疗后评价、处理
初始治疗后72h应对病情和诊断进行评价 治疗有效临床稳定标准： ①体温≤ 37.8℃；②心率≤100次/min；③呼 吸频率≤24次/min；④收缩压≥90mmHg；⑤血 氧饱和度≥90%。 凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治 疗。 临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可 序贯口服制剂治疗。
• 主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗； (2)脓毒症休克 经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 • 次要标准：(1)呼吸频率≥30次/min；(2)氧合指数≤250 mmHg；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和(或)定向障碍；(5)血 尿素氮≥7.14 mmol/L；(6)收缩压<90 mmHg需要积极的液体 复苏。
定义
社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP） • CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺 泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发 病的肺炎。
CAP临床诊断标准
重症CAP的诊断标准
• 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎， 需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗。
CAP住院标准评估：应用CURB-65评分系统
符合以下任一因素:（每项1分* ） C-Confusion：意识障碍 U- Uremia：尿素氮 >7 mmol/L R-Respiratory rate：呼吸频率 ≥30/min
B-low Blood pressure：低血压 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm
CAP诊治思路
• 第1步：判断CAP诊断是否成立
• 第2步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所
• 第3步：推测CAP可能的病原体及耐药风险
• 第4步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗 感染治疗
• 第5步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治 疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案
• 第6步：治疗后随访，并进行健康宣教
推荐阅读
• 中华结核和呼吸杂志 • 临床诊疗指南（人民卫生出版社） • 呼吸内科诊疗常规（北京协和医院版本）
2016版成人社区获得性肺 炎（CAP）诊断和治疗指南 解读
张 瑞
ห้องสมุดไป่ตู้
宁夏医科大学总医院呼吸与危重症 医学科
目录
CAP定义及诊断
病原学相关
抗菌药物选用
适用范围：年龄18周岁及以上非免疫缺陷的社区 获得性肺炎(CAP)患者 仅做参考：人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒细胞 缺乏、血液系统肿瘤及实体肿瘤放化疗、器官移 植、接受糖皮质激素及细胞因子拮抗剂治疗者
Hg) 年龄：age ≥65 years
*0-1分，原则上门诊治疗；2分，建议住院或严格随访下院外治疗，3-5分，住院治疗， 必须结合患者的年龄、基础疾病、社会状况及治疗依从性综合判断。
病原学及耐药分析
CAP特定临床情况下建议的病原学检查
*LPI：嗜军团菌1型，SP：肺炎链球菌。
如何选择抗菌药物
• 生理状态 • 病理状态
患者
• 选择合理抗菌药物的原则： 3R
Right patient Right time
Right antibiotic
病原体
药物
•
• 病原体种类 • •
抗菌谱/组织浓度/PK/PD
指南推荐 安全性
• 病原体耐药性
• 首剂抗感染药物应尽早使用，正确诊断是前提。
• 门诊轻症CAP患者，尽量选用生物度利用较好的口服抗感染药物 治疗，对于需住院的患者，推荐β-内酰胺类或联合大环内酯类或 单用呼吸喹诺酮类。 • 对有误吸风险的CAP患者应覆盖厌氧菌，对年龄 ≥65或有基础疾 病的住院CAP患者，应考虑肠杆菌科细菌感染可能，同时进一步 评估产ESBL菌感染风险并予以覆盖。
CAP初始治疗后评价、处理
初始治疗后72h应对病情和诊断进行评价 治疗有效临床稳定标准： ①体温≤ 37.8℃；②心率≤100次/min；③呼 吸频率≤24次/min；④收缩压≥90mmHg；⑤血 氧饱和度≥90%。 凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治 疗。 临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可 序贯口服制剂治疗。
• 主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗； (2)脓毒症休克 经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 • 次要标准：(1)呼吸频率≥30次/min；(2)氧合指数≤250 mmHg；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和(或)定向障碍；(5)血 尿素氮≥7.14 mmol/L；(6)收缩压<90 mmHg需要积极的液体 复苏。
定义
社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP） • CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺 泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发 病的肺炎。
CAP临床诊断标准
重症CAP的诊断标准
• 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎， 需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗。
CAP住院标准评估：应用CURB-65评分系统
符合以下任一因素:（每项1分* ） C-Confusion：意识障碍 U- Uremia：尿素氮 >7 mmol/L R-Respiratory rate：呼吸频率 ≥30/min
B-low Blood pressure：低血压 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm
CAP诊治思路
• 第1步：判断CAP诊断是否成立
• 第2步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所
• 第3步：推测CAP可能的病原体及耐药风险
• 第4步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗 感染治疗
• 第5步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治 疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案
• 第6步：治疗后随访，并进行健康宣教
推荐阅读
• 中华结核和呼吸杂志 • 临床诊疗指南（人民卫生出版社） • 呼吸内科诊疗常规（北京协和医院版本）
2016版成人社区获得性肺 炎（CAP）诊断和治疗指南 解读
张 瑞
ห้องสมุดไป่ตู้
宁夏医科大学总医院呼吸与危重症 医学科
目录
CAP定义及诊断
病原学相关
抗菌药物选用
适用范围：年龄18周岁及以上非免疫缺陷的社区 获得性肺炎(CAP)患者 仅做参考：人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒细胞 缺乏、血液系统肿瘤及实体肿瘤放化疗、器官移 植、接受糖皮质激素及细胞因子拮抗剂治疗者
Hg) 年龄：age ≥65 years
*0-1分，原则上门诊治疗；2分，建议住院或严格随访下院外治疗，3-5分，住院治疗， 必须结合患者的年龄、基础疾病、社会状况及治疗依从性综合判断。
病原学及耐药分析
CAP特定临床情况下建议的病原学检查
*LPI：嗜军团菌1型，SP：肺炎链球菌。
如何选择抗菌药物
• 生理状态 • 病理状态
患者
• 选择合理抗菌药物的原则： 3R
Right patient Right time
Right antibiotic
病原体
药物
•
• 病原体种类 • •
抗菌谱/组织浓度/PK/PD
指南推荐 安全性
• 病原体耐药性
• 首剂抗感染药物应尽早使用，正确诊断是前提。
• 门诊轻症CAP患者，尽量选用生物度利用较好的口服抗感染药物 治疗，对于需住院的患者，推荐β-内酰胺类或联合大环内酯类或 单用呼吸喹诺酮类。 • 对有误吸风险的CAP患者应覆盖厌氧菌，对年龄 ≥65或有基础疾 病的住院CAP患者，应考虑肠杆菌科细菌感染可能，同时进一步 评估产ESBL菌感染风险并予以覆盖。