CAP诊治指南解读
《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》要点
《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》要点本指南的适用范围：年龄18周岁及以上非免疫缺陷的社区获得性肺炎（CAP）患者。
以下临床情况，本指南仅供参考，包括人免疫缺陷病毒（HIV）感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子拮抗剂治疗者罹患肺炎。
第一部分CAP的定义和诊断一、定义CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
二、成人CAP的发病率及病死率目前，我国缺少CAP年发病率和病死率的数据。
三、成人CAP病原学特点CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在明显差异，且随时间的推移而发生变化。
目前肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP 的重要致病原。
其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌。
呼吸道病毒在我国成人CAP病原学中的地位逐渐受到重视。
主要病原体耐药方面，我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%～75.4%。
对口服青霉素、二代头孢菌素、注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率分别为：24.5%～36.5%、39.9%～50.7%、1.9%和13.4%。
肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他国家的另一特点，但仍对多环西素/米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。
四、CAP的临床诊断标准1. 社区发病。
2. 肺炎相关临床表现：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；（2）发热；（3）肺实变体征和/或闻及湿性啰音；（4）外周血白细胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
表2 不同类型病原体肺炎的临床表现：3. 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎后，可建立临床诊断。
CAP指南宣讲
镜检
革兰染色
培养 + +
血清学 -
其他
革兰染色
分枝杆菌
抗酸染色
+
+
军团菌属
FA
+ + + + + -
IFA、EIA
衣原体属
支原体属 病毒 真菌 肺孢子菌
鼻咽拭子、双份血清
鼻咽拭子、双份血清 鼻腔洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检 标本、血清 痰液、经纤维支气管或人工气道吸引的下呼吸道 标本、BALF、肺活检标本、血清 导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸 道标本，BALF、胸腔积液、肺活检标本
满足上述标准Βιβλιοθήκη 一，尤其是两种 或两种以上条件 并存时，需住院 治疗
初始经验性抗感染治疗
不同人群
青壮年、无基础 疾病患者
常见病原体
初始经验性治疗的抗感染药物选择
(1)青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；(2)强力霉素；(3)大环内 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、 酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素；(5)呼吸喹诺酮类(如左旋 肺炎衣原体等 氧氟沙星、莫昔沙星、吉米杀星等) (1)第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等)单用或 联合大环内酯类；（2）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫 西林/克拉维酸、氨苄商林/舒巴坦)单用或联合大环内酯类；(3) 呼吸喹诺酮类 (1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类； (2)静脉注射呼吸喹诺酮类；(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺 酶抑制剂单用或者联合静脉注射大环内酯类；(4)厄他培南、 头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类
(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注 射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；(3)静脉注射β-内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类;(4)厄他培南联合静 脉注射大环内酯类 (1)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类(如头孢他啶，头孢吡肟、 哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、亚胺培南、美罗 培南等)联合静脉注射大环内酯类，必耍时还可同时联用氨基 糖苷类；(2)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静 然注射喹诺酮类；(3)静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合 氨基糖苷类
成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读课件
0
左氧氟沙星
3
莫西沙星
13.6
头孢丙烯
红霉素
克林霉素
成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读
19
2006年8家成人医院29株PRSP（呼吸道标本）的耐药率(%)
100
93.1
93.1
80
耐药率(%)
60
40
20 0
0 万古霉素
13.8 0
莫西沙星 左氧氟沙星
红霉素
克林霉素
对左氧氟沙星的耐药率比儿童株高
成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读
20
推荐抗菌药物治疗
成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读
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IDSA/ATS门诊经验性抗菌素治疗
门诊患者分三类：
1、既往体健且前3个月中未使用过抗生素 大环内酯类 多西环素
2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前3个月内用过抗 生素治疗 呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]） β内酰胺类联合大环内酯类
3、对大环内酯类具高耐药性（MIC≥16ug/mL）肺炎链球菌感染率较高（
＞25%）的地区，无合并症的患者，可考虑使用以上第2点中所列举的
可选药物
成人CAP诊治指南及中华医学会CAP指南解读
22
IDSA/ATS住院经验性抗菌素治疗
住院非ICU病人的治疗
作用于呼吸道的氟喹诺酮类 β内酰胺类联合大环内酯类
16
2006年10家医院195株PSSP（呼吸道标本）耐药率(%)
耐药率(%)
60
57.3
52.3
50
40
30
20
10 0
0 苯唑西林
《CAP诊治指南解读》课件
建议根据新的研究成果和临床实践，及时更新和升级指南。
总结和致谢
1 总结全文内容
2 致谢参与者
对整个PPT课件进行总结， 概括指南的重点和亮点。
衷心感谢参与本次指南制 定和解读的专家和学者的 辛勤付出。
3 鼓励使用指南
鼓励医生和相关人员使用 《CAP诊治指南》，提高 CAP的诊治水平。
《CAP诊治指南解读》 PPT课件
本PPT课件将全面解读《CAP诊治指南》，包括指南的背景介绍、目的和重要 性、解读方法和步骤、主要内容和亮点、临床应用和实践意义、未来研究方 向和展望，以及总结和致谢。
指南背景介绍
1 疾病背景
介绍社区获得性肺炎（CAP）的相关信息，包括发病率、死亡率等。
2 指南制定动机
并发症管理
讲解CAP并发症的管理策略和注意事项。
治疗方案
介绍针对CAP的治疗方案，包括药物治疗、呼吸 支持和康复措施等。
预防与控制
介绍预防CAP的方法和措施，以及社区防控的重 要性。
临床应用和实践意义
1 指导临床决策
指南将为临床医生提供明确的诊治建议，帮助医生做出更准确的诊断和治疗决策。
2 改善患者生存率
通过指南推广，可以提高CAP的诊疗质量，进而改善患者的生存率。
3 促进医疗标准化
指南的实施将促进医疗标准化，提高医疗质量和患者满意度。
未来研究方向和展望
1 深入临床实践
提出进一步研究的方向，包括CAP的临床应用和实践的深入探索。
2 多元合作研究
倡导各医疗机构和科研团队之间的合作，共同推动CAP领域的研究。
解释为什么需要制定《CAP诊治指南》，以及指南的相关意义。
3 研究成果
cap指南(试行)解读和临床应用(黄穗_2009)
儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）解读和临床应用广州医学院第一附属医院儿科黄穗2009.06提纲儿童社区获得性肺炎的概述儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）解读 儿童社区获得性肺炎的常见治疗模式近年来社区呼吸道感染病原菌耐药监测提纲儿童社区获得性肺炎的概述儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）解读 儿童社区获得性肺炎的常见治疗模式近年来社区呼吸道感染病原菌耐药监测概述CAP的发病率年龄、地域、研究对象差异很大。
<5岁婴幼儿年发病率为15/1000～40/1000，成年人为5/1000～12/1000。
<5yARTIs是儿童期死亡首要原因。
CAP总体病死率约12％，在人口死因顺位中CAP居第6位，是感染性疾病的首位。
概述发展中国家小儿肺炎发病率可被用以评估<5y小儿肺炎全球发病率。
发展中国家CAP中位发病率0.28次/儿童.年（0.21-0.71e/cy）。
发达国家<5yCAP0.026e/cy，仅是发展中国家1/10。
如今用于肺炎治疗的抗菌药物很多，但细菌耐药问题使治疗带来新的难题。
提纲儿童社区获得性肺炎的概述儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）解读 儿童社区获得性肺炎的常见治疗模式近年来社区呼吸道感染病原菌耐药监测儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志中华儿科杂志》》编辑委员会中华儿科杂志2007年2月第45卷第2期Chin J Pediatr,February 2007,Vol45,No.2中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华医学会儿科学分会呼吸学组和《《中华儿科杂志中华儿科杂志》》编辑委员会在辑委员会在199919991999年和年和年和200120012001年分别制定的小儿急性呼吸道年分别制定的小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南的基础上及循证基础上充分讨论并制定了本指南。
分别从病原学、临床特征、放射学诊断评估、实验室检查、严重度评估、治疗、疫苗预防等方面给于规范指导社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP)是指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48h内发生的肺炎。
社区获得性肺炎(CAP)诊疗和治疗指南解读课件
• 一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门 诊患者，其中确诊为CAP患者402例2
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
革兰阴性菌检出率较低
致病原
• 多项研究显示：革兰阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低1,2 ，且多见 于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者 3 (肺炎支原体和肺炎链球菌仍是第一位 和第二位致病原)
• 我国目前仅有CAP年龄构成比的 研 究 ， 尚 无 成 人 CAP 发 病 率 数 据 。 2008 年 我 国 肺 炎 2 周 的 患 病 率 为 1.1‰，较2003年(0.9‰)有所上升。 2012年我国肺炎的死亡率平均为 17.46/10万
• 美国成人住院CAP发病率 平均为2.5/1 000人/年， 65-79岁为6.3/1 000人/年， 年龄≥80岁发病率最高， 达16.4/1 000人/年
我国CAP指南更新主要内容
明确提出成人CAP诊疗6步法 成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化
更新内容
明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要 点 经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点
重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
• 我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3
肺炎克雷伯菌
CAP的病原菌流调1 大肠埃希菌
铜绿假单胞菌
肺炎克雷伯菌
重症CAP的病原菌
流调2
大肠埃希菌
产ESBLs菌株
产ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌
6.1% 1.6% 1% 13.6% 6.1% 4.54%
CAP指南解读
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
我国指南初始经验性抗感染治疗的建议
建议抗菌药物疗程≥2周 • 对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的
建议疗程为l0—14 d，军团菌属感染的疗程建议为10—21 d
静脉/口服序贯治疗
• 血流动力学稳定 • 临床症状改善 • 能口服药物及胃肠道功能正常 • 口服药最好与静脉药同类
卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰） 3、2小时内送检 4、合格标本：鳞状上皮细胞< 10 个/ 低倍视野、多核白
细胞> 25 个/ 低倍视野，戒二者比例< 1 :2. 5
CAP病原学诊断
• 有意义： 1、合格痰标本培养优势菌中度以上生长( ≥+ + + ) 。 2、合格痰标本少量生长,但与涂片镜检结果一致 。 3、入院3 天内多次培养到相同细菌。 4、血清肺炎衣原体抗体滴度≥1 :32。 5、血清军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高 达1 :320 戒间接荧光试验≥1 :256 戒4 倍增高。
– 轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体呾 流感嗜血杆菌
– 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎 链球菌
– 在年龄＜50岁且没有合并症戒异常生命体征的人群中，肺炎支原 体感染最常见
• 住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视
• CAP抗菌药物使用
CAP抗菌药物治疗策略
成人社区获得性肺炎基层诊疗指南解读PPT课件
治疗原则和目标
早期治疗
一旦确诊，应尽早开始治疗，以 缩短病程和减少并发症。
个体化治疗
根据患者的年龄、病情严重程度 、病原菌种类和耐药情况等因素
，制定个体化的治疗方案。
综合治疗
采取药物治疗、非药物治疗和营 养支持等综合措施，提高治疗效
果。
药物治疗方案及选择
抗感染治疗
免疫治疗
根据病原菌种类和耐药情况，选择敏 感的抗生素进行治疗。常用药物包括 青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类等 。
诊疗策略
针对有基础疾病的人群，医生应全面了解患者的病情和用药情况，制定个性化的治疗方案。在治疗过 程中，要关注药物相互作用和不良反应，避免加重基础疾病。同时，积极治疗并发症，提高患者的预 后和生活质量。
06
社区获得性肺炎的并发症及处 理
常见并发症类型及表现
01
02
03
04
脓胸
当病原菌侵入胸膜腔，可导致 脓胸，表现为高热、胸痛、呼
08 总结与展望
指南实施的意义和影响
1 2 3
提高诊疗水平
通过指南的实施，可以规范和提高基层医疗机构 对成人社区获得性肺炎的诊疗水平，减少误诊和 漏诊，提高治疗效果。
降低医疗成本
指南的推广和实施，有助于优化医疗资源配置， 减少不必要的检查和用药，从而降低医疗成本， 减轻患者经济负担。
促进健康公平
03 成人社区获得性肺炎的诊断
临床表现和体征
症状
发热、咳嗽、咳痰、胸痛 、呼吸困难等。
体征
呼吸急促、肺部湿啰音、 心率加快、血压下降等。
严重程度评估
根据症状、体征及实验室 检查，评估病情严重程度 ，分为轻度、中度和重度 。
实验室检查和影像学检查
CAP诊治指南解读
X线胸片
其他影像学检查
观察肺部病变情况，了解肺部炎症程 度和范围。
根据病情需要，可进行超声心动图等 其他影像学检查。
CT检查
更精确地显示肺部病变细节，有助于 诊断和鉴别诊断。
cap的确诊依据
临床表现
结合患者症状、体征和影像学检 查结果，综合判断是否符合CAP 的诊断标准。
病原体检测
通过实验室检查，检测出特定的 病原体，如细菌、病毒等，为确 诊提供直接证据。
提高生活质量
及时有效的诊治有助于减轻患者症状，缩短病程，提高生活质量。
减少医疗资源浪费
规范化的诊治流程可以减少不必要的检查和用药，节约医疗资源。
推动相关研究进展
促进临床研究
CAP诊治指南的解读和实施过程中，会遇到各种新问题，从而推动 相关临床研究的开展。
完善指南更新
随着研究的深入，相关指南和标准也会不断完善和更新，推动CAP 诊治水平的不断提升。
其他对症治疗药物
解热镇痛药
对于发热、疼痛等症状，可适当 使用解热镇痛药进行治疗。
止咳化痰药
对于咳嗽、咳痰等症状，可选用 适当的止咳化痰药进行治疗。
其他辅助治疗药物
根据病情需要，还可使用其他辅 助治疗药物，如免疫调节剂等。
04 cap的预防与控制
疫苗接种
疫苗种类
针对不同病原体，存在多种疫苗可供选择，如流 感疫苗、肺炎球菌疫苗等。
cap诊治指南解读
contents
目录
• cap概述 • cap的诊治流程 • cap的药物治疗 • cap的预防与控制 • cap诊治指南的意义与影响
01 cap概述
cap定义
社区获得性肺炎（CAP）：指在医院外罹患的感染性 肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在
CAP指南解读
山西医科大学第一医院 呼吸科 许建英
中华医学会呼吸病学分会于2006年制定 中华医学会呼吸病学分会于2006年制定 2006 了我国的CAP诊治新指南。 CAP诊治新指南 了我国的CAP诊治新指南。根据我国的研究
IDSA/ATS指南指出, IDSA/ATS指南指出,近年来肺炎链球菌 指南指出 对大环内酯类的耐药率持续上升。 对大环内酯类的耐药率持续上升。 我国指南也指出,成人CAP中肺炎链球菌 我国指南也指出,成人CAP中肺炎链球菌 CAP 青霉素不敏感率(包括中介与耐药) 对青霉素不敏感率(包括中介与耐药)在 20%左右 而对大环内酯类 左右, 大环内酯类耐药率普遍在 20%左右,而对大环内酯类耐药率普遍在 60%以上 且多呈高水平耐药, 以上, 60%以上,且多呈高水平耐药,耐药肺炎 链球菌(DRSP)问题值得关注。 (DRSP)问题值得关注 链球菌(DRSP)问题值得关注。
CAP非ICU住院患者 CAP非ICU住院患者
由于存在基础疾病或最近应用过抗菌药物而增 加了DRSP DRSP和 杆菌感染的可能性，IDSA/ATS指 加了DRSP和G-杆菌感染的可能性，IDSA/ATS指 南首先推荐用呼吸喹诺酮类， 南首先推荐用呼吸喹诺酮类，而不是以往指南 中推荐的大环内酯或喹诺酮类；其次可选择β 中推荐的大环内酯或喹诺酮类；其次可选择β 内酰胺类联合大环内酯类。 内酰胺类联合大环内酯类。 既往的研究表明,上述疗法比单用β 既往的研究表明,上述疗法比单用β内酰胺类 的病死率低， 的病死率低，说明覆盖非典型病原体的抗菌药 物疗效更佳。 物疗效更佳。
儿童CAP的诊治指南课件
胸片随访：
非重症CAP不必强调复查 所有肺不张的CAP患儿，应接受胸X线的全程随访 有圆形病灶的CAP患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤 症状持续者应随访胸片
儿童CAP的实验室检查
常规血白细胞计数、中性粒细胞 CRP ESR（升高可作为病情进展的参考：MP肺炎剧期、活 动性肺结核） 疑为细菌感染需送血培养 病毒检测、尝试作多病原联合检测 未明确病原者以双份血清检测病原微生物抗体 脉搏血氧饱和度测定或血气分析、血清尿素和电解 质
收住或转至 ICU的指征，具备下列 1项者：
吸入氧浓度(FiO2)≥0.6， SaO2 ≤0．92(海平面) 或0.90(高原)； 休克和(或)意识障碍； RR加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象 ，伴或不伴 PaCO2升高；
反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。
儿童CAP的治疗策略
无脱水征象
儿童CAP病情评估-有无肺外器官受累
根据有无肺外器官受累作为评价肺炎轻重的依据： 有肺外器官受累者为重度肺炎 无肺外器官受累者为轻度肺炎 此分类标准欠科学，不甚全面。 如目些CAP患儿来就真是肺部严重很重或累及范围较广， 有低氧血症，但尚未出现其他脏器受累表现。而一些轻度 肺炎，也可以伴有呼吸系统以外的症状，例如心、肝功能 受损等。
CAP定义说明
CAP是肺实质和（或）肺间质部位的急性感染，引起 机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳 嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿 性罗音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X线的 异常改变
不涉及吸入性、过敏性等非感染性肺炎
CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念
不同年龄儿童CAP的病因学
3周～3个月
病 因 主要临床特征 由母亲生殖器感染所致，不伴发热的进行性亚急 性间质性肺炎 沙眼衣原体
社区获得性肺炎诊治指南
（一）定义成人社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
（二）流行病学CAP是全球第六大死因，在全球所有年龄组都有较高的发病率和死亡率，是医疗卫生资源的主要负担之一。
欧洲及北美国家成人CAP的发病率为（5~11）·1 000人·年。
中国目前仅有CAP年龄构成比的数据，尚无成人CAP的发病率数据。
2013年一项国内研究结果显示，16 585例住院的CAP患者中≤5岁（37.3%）及>65岁（28.7%）人群的构成比远高于26~45岁青壮年（9.2%）。
CAP的病死率随患者年龄增加而升高，其病死率亦与患者病情严重程度相关。
2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万，1岁以下人群的死亡率为32.07/10万，25~39岁人群的死亡率<1>85岁人群的死亡率高达864.17/10万。
CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移发生变迁。
目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示，肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌，而铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见。
我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎仅有少量儿童及青少年病例报道。
对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更加常见。
我国某些地区研究显示，肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%~75.4%，对口服青霉素的耐药率达24.5%~36.5%，对二代头孢菌素的耐药率为39.9%~50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为1.9%和13.4%）；肺炎支原体对红霉素的耐药率达58.9%~71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%~60.4%。
CAP诊治指南解读
社区获得性肺炎(CAP)
许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了CAP诊治指南
1993 – CIDS 1993 – ATS 1993 – BTS 1998 – IDSA 2000 – IDSA/CDC 2000 – CIDS/CTS 2001 – ATS 2003 – IDSA 2005 – ERS 2006 - JRS
目录
• 疾病严重程度分类 • 患者初始治疗场所的细分 • 病原学和耐药菌株流行病学的变化 • 指南对抗菌药物的推荐建议
治疗场所细分的原因1
门诊与住院CAP患者病原学构成不同
一项对106例门诊CAP患者及400例住院CAP患者病 原学构成情况调研的结果显示：
门诊CAP患者
住院CAP患者
38.8%
12.3% 4.7%
中华医学会指南CAP常见病原体
青壮年、 老年人或 无基础疾 有基础疾
病患者 病患者
需入院治疗、但不 必收住ICU的患者
需入住ICU的重症患者
A组：无铜绿 B组：有铜绿假
假单胞菌感染 单胞菌感染危
危险因素
险因素
肺炎链球 肺炎链球 肺炎链球菌、流感 肺炎链球菌、
病
菌、肺炎 菌、流感 嗜血杆菌、混合感 支原体、 嗜血杆菌、染（包括厌氧菌）
是 患者是否伴有下述异常情况：
精神状态改变；脉搏 125/分；呼吸频 率 30次/分；收缩压 <90 mmHg；体 否
温 <35ºC 或 40ºC
第2步
II 级
（70 分）
对下述项目评分： 人口统计变异值 合并疾病情况 医生观察结果 实验室及X线检查结
果
III 级
（71–90 分）
IV 级
（9ห้องสมุดไป่ตู้–130 分）
儿童CAP指南
肺炎链球菌、大肠埃氏菌、沙眼衣原体、 病毒、（百日咳杆菌、金黄色葡萄球菌） 肺炎链球菌、 b型流感嗜血杆菌、 肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体
肺炎临床诊断
发热 如有高热（腋温≥38.5℃）伴胸壁吸气性凹陷和呼 吸增快（除外因哭吵、发热等所致者）应视为病情严重
吸气性凹陷和/或呼吸频率（RR）增快 呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性 （74%）与特异性(67%） 1岁以下肺炎，RR>70次/分与低氧血症的相关敏感性 63%、特异性89% 1≤2m ≥60 次/min； 2~12m ≥50 次/min 1~5y ≥40 次/min
CAP抗病原微生物经验治疗
轻度CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强 调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的 1～3月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和 肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉 霉素、阿奇霉素等 >5岁～18岁 主要病原除SP、MC外，非典型微生物病 原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上 儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑 及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量80～ 90mg/(kg·d)
儿童CAP的治疗策略
选择哪种抗生素?
儿童CAP的抗生素治疗往往是经验性的或习惯 性的，尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。
除个人经验外，更重要的是文献资料的经验总结， 选择依据是CAP的可能病原、严重度、病程、患儿年龄、 原先抗生素使用情况、患儿肝肾功能、当地细菌耐药 情况等等
抗生素－机体－致病菌三者关系
可能性不大
临床征象对病原学的提示
细菌性下呼吸道感染
1.腋温≥38.5°C. 2.呼吸增快. 3.存在胸壁吸气性凹陷. 4.可有两肺干湿罗音,几乎没有喘鸣症状. 5.临床症状和胸片呈肺实变症状,而不是肺不张征象. 6.注意可能并存其他病原感染.
国外社区获得性肺炎(CAP)诊治指南解读
国外社区获得性肺炎（CAP）诊治指南解读佘丹阳摘要：社区获得性肺炎（CAP）是一种危害人类健康的常见疾病。
为了改进CAP的诊疗工作，各国的相关学术组织先后依据新的循证医学证据制订了CAP的诊治指南，其中，以美国感染性疾病学会（IDSA）、美国胸科学会（ATS）以及英国胸科学会（BTS）等制订的C AP诊治指南影响较大。
根据这些指南，在社区获得性肺炎的诊治中，准确判断病情严重程度、正确选择初治地点、合理安排病原学检查以及根据临床风险和局部致病原耐药状况有针对性地进行经验性抗感染治疗，是提高整体诊疗水平的关键环节。
关键词：社区获得性肺炎；诊断；治疗；抗菌药物社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是临床常见病，其总体发病率约为5～11例次/1000人/年，占所有下呼吸道感染的5%～12%，其中，22%～42%的C AP患者需要住院治疗，住院患者中1.2%～10%的患者因病情严重需要入住重症监护病房（I CU）。
在美国，每年大约400万～560万人罹患CAP，其中，60万～140万人需要住院治疗，每年用于CAP诊治的直接费用总计高达84亿～120亿美元。
由于发病人数众多，医疗资源消耗巨大，各国对于规范CAP的诊断和治疗都十分重视。
20世纪90年代以来，美国、英国、加拿大、澳大利亚、意大利、日本、德国等及欧洲呼吸病学会相继制订了各自的CAP或下呼吸道感染诊治指南，并进一步通过反复的循证医学研究和定期的流行病学调查对这些指南进行评价和修正。
其中，以美国胸科学会、美国感染性疾病学会[1-3]和英国胸科学会[4-5]的系列CAP诊治指南内容最为系统全面，影响较大。
由于我国的社会经济发展水平与这些发达国家存在较大差距，医疗保障体系不同，CAP的致病原构成及耐药状况也与这些国家存在一定差异，完全照搬这些发达国家的CAP诊治指南显然并不恰当，但是，熟悉和借鉴这些国家在CAP诊治中的先进理念，包括重视CAP患者病情严重程度的评估、审慎决定初治地点、严格掌握辅助检查的指征以及加强初始经验性治疗的针对性等，对于提高我国CAP的诊治水平、合理使用医疗资源、控制CAP诊疗费用的增长幅度却不无裨益。
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目录
• 疾病严重程度分类
• 患者初始治疗场所的细分
• 病原学和耐药菌株流行病学的变化 • 指南对抗菌药物的推荐建议
治疗场所细分的原因1
门诊与住院CAP患者病原学构成不同
一项对106例门诊CAP患者及400例住院CAP患者病 原学构成情况调研的结果显示：
门诊CAP患者
肺炎链球菌
12.3% 4.7% 38.8% 27.4%
12.1%
住院CAP患者
流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体
26.3%
13.0% 6.8% 9.3%
11.3%
不明致病菌
门诊CAP患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒 住院CAP患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿 假单胞菌，沙门氏杆菌等 Miyashita N et al. J Med Microbiol. 2005;54:395-400.
*被定义为心理测评分≤ 8分，或
出现新的人物、地点或时间定向力障碍。
Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.
肺炎PSI评分系统
第1步
患者年龄 >50 岁吗？
是
第2步
II 级
（70 分）
否
患者是否合并有下述疾病： 肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病； 肾脏疾病；肝脏疾病
目录
• 疾病严重程度分类
• 患者初始治疗场所的细分
• 病原学和耐药菌株流行病学的变化 • 指南对抗菌药物的推荐建议
疾病严重程度分类
• 按照规范性流程，可快速区分患者疾病严重程度, 采取最合理的治疗策略，使患者获益 • 准确评价CAP严重程度仍是临床面临的巨大挑战, 在各国指南更新历程中，主要采用3个评价标准 予以实现
• 病原学和耐药菌株流行病学的变化 • 指南对抗菌药物的推荐建议
目前CAP病原学常用检测手段
检测手段 特点
• 痰培养是目前最常用的诊断方法 培养(包括痰 • 总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时， 培养、血培养) 方可进行治疗前的痰革兰染色和培养 经纤维支气管 镜检测 • 更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断
（>130 分）
I 级
Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.`
各国指南推荐意见变迁
• 美国IDSA指南等大多数国家均多年来均采用PSI评价标 准，2007年最新版指南则推荐同时采用PSI及CURB-65 评价标准1 • 英国BTS最早采用BURB评价标准，2005年最新版指南 推荐为CURB-65评价标准2 • 日本JRS指南则推荐基于BURB-65修正的评分标准 • 我国指南则结合PSI评分标准制定3 – 包括年龄在内(≥65岁)的4大项、共计25个小项的诊断 标准区分门诊与住院患者 – 对于重症患者另有7项指标进行评价
优点
可很好的区分患者应接受 门诊治疗还是住院治疗 • 在繁忙临床实际工作中， 及急诊科室和初级社区护 理中心等场所难以完成 • 由于设计缺陷，对低危患 者和重症患者的评估存在 误差
IDSA等大多数国家的指南
局限
难以识别低危患者及可提 前出院并接受口服治疗的 患者
中度，重症患者区分的 灵敏性较差
既往指南
3 1 1.5
0.9－2.8 Group Ⅲ
11.8 2 9.2
8.2－9.3
27.0－31.1
Group Ⅳ
29.1 3 22 High- risk
Intermediate- risk
死亡率
PSI:肺炎严重指数;
10.3
38.1
51.5
区分患者初始接受治疗场所的意义
流行病学 患者接受诊治过程
诊断 可能导致CAP 的致病菌
3大评分标准的区别
评分标准
年代 主要内容
PSI1
1997 • 20个临床及实验室指标分 为5个风险等级 • 分为轻度，中度，重症
CURB2
1996
CURB-653
2003
• 4项临床易于观察的评 在CUBR基础上添加 价指标,包括意识，尿素， “年龄≥65岁作为第5项 呼吸频率，血压 评价标准” 易于执行 简单易行
CURB-65 评分
0 或 1分
2分
3 +分
组 2
中度死亡风险（9.2%） （n=184，死亡=17）
组 3
死亡风险高 （22%） （n=210，死亡=47）
治疗方案
可能适合进行家庭治 疗 应考虑住院监护治疗 治疗方案可包括：短 期住院治疗； 医院-监护门诊治疗 考虑严重肺炎患者， 给予住院治疗 尤其是CURB-65 评分 = 4或5时，应进行 ICU治疗评估
社区获得性肺炎(CAP)
许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了CAP诊治指南
1993 – CIDS 1993 – ATS 1993 – BTS 1998 – IDSA 2000 – IDSA/CDC 2000 – CIDS/CTS 2001 – ATS 2003 – IDSA 2005 – ERS 2006 - JRS
• 应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支 气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检
• 用于诊断非典型病原体 • 血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法 • 对非典型病原体早期诊断具有重要意义 • 对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型 • 用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型
治疗场所细分的原因2
病情严重程度与死亡率之间的 关系
指标
PSI 分级 Class I Class II
肺炎严重程度
Class Ⅲ Class Ⅳ Class Ⅴ
死亡率 ATS 分级
死亡率 CURB 分级 死亡率 IDSA 分级
0.1－0.4 Group I
＜1 0 1.0 Low-risk
0.6－0.7 Group II
CAP诊治指南解读
CAP诊治指南的制定
• CAP是严重威胁人类健康常见感染性疾病之一,在全球各 个国家均有很高的发病率和死亡率 • 为了全面、系统规范CAP诊治策略，提供合理、科学的诊 治方案，包括我国在内的多个国家权威机构已陆续制定了 CAP诊治指南(以下简称指南)
指南制定的基本原则
th 致死因素
是
对下述项目评分：
人口统计变异值
III 级
（71–90 分）
合并疾病情况
医生观察结果 实验室及X线检查结 果
否 是
患者是否伴有下述异常情况： 精神状态改变；脉搏 125/分；呼吸频 率 30次/分；收缩压 <90 mmHg；体 否 温 <35ºC 或 40ºC
IV 级
（91–130 分）
V 级
病
原
肺炎链球 肺炎链球菌、流感 肺炎链球菌、 菌、流感 嗜血杆菌、混合感 需氧革兰阴性 嗜血杆菌、染（包括厌氧菌） 杆菌、嗜肺军 需氧革兰 需氧革兰阴性杆菌、 团菌、肺炎支 阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、 原体、流感嗜 金黄色葡 肺炎支原体、肺炎 血杆菌、金黄 萄球菌、 衣原体、呼吸道病 色葡萄球菌 卡他莫拉 毒等 菌等
延长住院时间超过5天(%)
入院后接受抗菌药物治疗的时间 1.Peter M. Houck et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.
患者接受初始治疗场所的分类方法 • 我国及IDSA/ATS指南采用的分类方法
– 门诊患者(无基础疾病) – 住院患者(合并基础疾病或老年患者)
th 致死因素 患者罹患CAP
• 大多数CAP患者可给予经验治疗,尤 其是门诊患者.一旦明确致病菌后,应 立即根据药敏结果修正为目标性治疗 • 治疗方案均基于本地区的流行病学特 点及临床研究做出推荐
1. 2. 3.
Mandell LA et al. Clin infect dis. 2007;44:S27-44 Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428 中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006年10月第29卷第10期
1999 -中华呼吸病分会 2004-卫生部抗菌药物 临床应用指导原则 2006-中华呼吸病分会
• 我国1999年版指南在缺少国内资 料的情况下，主要参照国外资料 和集中国内专家意见写成。 • 对指南的遵循和执行尚待提高。
CIDS:加拿大感染性疾病协会; ATS:美国胸科协会;BTS:英国胸科协会;IDSA:美国感染性疾病协会; CDC:美国疾病预防及控制中心;CTS:加拿大胸科协会;ERS:欧洲呼吸病协会;JRS:日本呼吸病协会
• • • 评分为0–1分：死亡率 <2% – 可能适合家庭治疗 评分为2分：中度死亡风险（9%） – 应考虑住院治疗 评分>2分：高死亡率（>19%） – 考虑重症CAP患者，给予住院 治疗
组 1
死亡风险低 （1.5%） （n=324，死亡=5）
下述任何项目： Confusion 意识障碍* Urea 血尿素氮 >7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸频率 ≥30/min Blood pressure 血压（收缩压<90 mmHg 或舒张压 ≤60 mm Hg） 年龄 ≥65 岁
1. Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-44 2. Paul Ehrlich Society for Chemotherapy and the German Respiratory Association. Chemother J. 2000;9:3-23. 3. Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428