CAP诊治指南解读

联合PSI与CUBR-65评价标准的局限
• PSI与CUBR-65评价标准可很好的区分患者应接受 门诊治疗还是住院治疗，但其仍存在一定局限性 – 预测患者是否需要入住ICU的准确性较差 – 导致不必入住ICU的患者接受大量有创检查和治 疗 – 降低了患者的生存质量并使患者的治疗周期延长
Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:375–84
治疗失败和死亡率与是否遵循指南的关系
治疗失败
n 遵循 126/974 % 12.9 遵循
死亡率
n 52/960 % 5.4
不遵循
49/249
19.7
不遵循
22/245
8.9
p=0.03
p=0.008
Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62
指南解读的意义
• 了解CAP病原构成的现状及规律 • 病原耐药特性的演变规律 • 经验治疗所选择药物的原则
目录
• 疾病严重程度分类
• 患者初始治疗场所的细分
• 病原学和耐药菌株流行病学的变化 • 指南对抗菌药物的推荐建议
疾病严重程度分类
• 按照规范性流程，可快速区分患者疾病严重程度, 采取最合理的治疗策略，使患者获益 • 准确评价CAP严重程度仍是临床面临的巨大挑战, 在各国指南更新历程中，主要采用3个评价标准 予以实现
• 需住院治疗但不必入住ICU的患者 • 需入住ICU的重症患者
– 无合并特殊耐药菌株感染危险因素患者 – 合并特殊耐药菌株感染危险因素患者
• 通过细分患者初始治疗场所，有助于临床更为合 理经验性选择抗菌药物治疗，避免抗菌药物的滥 用及耐药菌株的过度产生
目录
• 疾病严重程度分类
• 患者初始治疗场所的细分
• 痰培养极易污染，阳性率较低 • 免疫层析法检测肺炎链球菌尿 抗原价格过于昂贵，难以推广
预后
入院4h内接受抗菌 治疗的患者预后1
4h内接受抗菌治疗
目标性治疗
4h后接受抗菌治疗
0 50%
患者可更早接受合理的抗菌药物治疗
诊断 门诊患者 住院患者 经验性治疗 目标性治疗 经验性治疗
30天死亡率(%)
住院死亡率(%)
• 病原学和耐药菌株流行病学的变化 • 指南对抗菌药物的推荐建议
目前CAP病原学常用检测手段
检测手段 特点
• 痰培养是目前最常用的诊断方法 培养(包括痰 • 总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时， 培养、血培养) 方可进行治疗前的痰革兰染色和培养 经纤维支气管 镜检测 • 更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断
（>130 分）
I 级
Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.`
各国指南推荐意见变迁
• 美国IDSA指南等大多数国家均多年来均采用PSI评价标 准，2007年最新版指南则推荐同时采用PSI及CURB-65 评价标准1 • 英国BTS最早采用BURB评价标准，2005年最新版指南 推荐为CURB-65评价标准2 • 日本JRS指南则推荐基于BURB-65修正的评分标准 • 我国指南则结合PSI评分标准制定3 – 包括年龄在内(≥65岁)的4大项、共计25个小项的诊断 标准区分门诊与住院患者 – 对于重症患者另有7项指标进行评价
社区获得性肺炎(CAP)
许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了CAP诊治指南
1993 – CIDS 1993 – ATS 1993 – BTS 1998 – IDSA 2000 – IDSA/CDC 2000 – CIDS/CTS 2001 – ATS 2003 – IDSA 2005 – ERS 2006 - JRS
BTS
JRS
1. Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. 2. Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016. 3. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.
CURB-65评分系统
病
原
肺炎链球 肺炎链球菌、流感 肺炎链球菌、 菌、流感 嗜血杆菌、混合感 需氧革兰阴性 嗜血杆菌、染（包括厌氧菌） 杆菌、嗜肺军 需氧革兰 需氧革兰阴性杆菌、 团菌、肺炎支 阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、 原体、流感嗜 金黄色葡 肺炎支原体、肺炎 血杆菌、金黄 萄球菌、 衣原体、呼吸道病 色葡萄球菌 卡他莫拉 毒等 菌等
3 1 1.5
0.9－2.8 Group Ⅲ
11.8 2 9.2
8.2－9.3
27.0－31.1
Group Ⅳ
29.1 3 22 High- risk
Intermediate- risk
死亡率
PSI:肺炎严重指数;
10.3
38.1
51.5
区分患者初始接受治疗场所的意义
流行病学 患者接受诊治过程
诊断 可能导致CAP 的致病菌
治疗场所细分的原因2
病情严重程度与死亡率之间的 关系
指标
PSI 分级 Class I Class II
肺炎严重程度
Class Ⅲ Class Ⅳ Class Ⅴ
死亡率 ATS 分级
死亡率 CURB 分级 死亡率 IDSA 分级
0.1－0.4 Group I
＜1 0 1.0 Low-risk
0.6－0.7 G来自百度文库oup II
1999 -中华呼吸病分会 2004-卫生部抗菌药物 临床应用指导原则 2006-中华呼吸病分会
• 我国1999年版指南在缺少国内资 料的情况下，主要参照国外资料 和集中国内专家意见写成。 • 对指南的遵循和执行尚待提高。
CIDS:加拿大感染性疾病协会; ATS:美国胸科协会;BTS:英国胸科协会;IDSA:美国感染性疾病协会; CDC:美国疾病预防及控制中心;CTS:加拿大胸科协会;ERS:欧洲呼吸病协会;JRS:日本呼吸病协会
th 致死因素 患者罹患CAP
• 大多数CAP患者可给予经验治疗,尤 其是门诊患者.一旦明确致病菌后,应 立即根据药敏结果修正为目标性治疗 • 治疗方案均基于本地区的流行病学特 点及临床研究做出推荐
1. 2. 3.
Mandell LA et al. Clin infect dis. 2007;44:S27-44 Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428 中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006年10月第29卷第10期
血清学检测
抗原检测 PCR检测
IDSA/ATS指南CAP常见病原体
门诊患者
肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒a
住院患者
（非ICU） 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 军团菌属 口咽部定植菌 呼吸道病毒a
住院患者
（ICU） 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 军团菌属 革兰阴性菌 流感嗜血杆菌
CURB-65 评分
0 或 1分
2分
3 +分
组 2
中度死亡风险（9.2%） （n=184，死亡=17）
组 3
死亡风险高 （22%） （n=210，死亡=47）
治疗方案
可能适合进行家庭治 疗 应考虑住院监护治疗 治疗方案可包括：短 期住院治疗； 医院-监护门诊治疗 考虑严重肺炎患者， 给予住院治疗 尤其是CURB-65 评分 = 4或5时，应进行 ICU治疗评估
延长住院时间超过5天(%)
入院后接受抗菌药物治疗的时间 1.Peter M. Houck et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.
患者接受初始治疗场所的分类方法 • 我国及IDSA/ATS指南采用的分类方法
– 门诊患者(无基础疾病) – 住院患者(合并基础疾病或老年患者)
*被定义为心理测评分≤ 8分，或
出现新的人物、地点或时间定向力障碍。
Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.
肺炎PSI评分系统
第1步
患者年龄 >50 岁吗？
是
第2步
II 级
（70 分）
否
患者是否合并有下述疾病： 肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病； 肾脏疾病；肝脏疾病
是
对下述项目评分：
人口统计变异值
III 级
（71–90 分）
合并疾病情况
医生观察结果 实验室及X线检查结 果
否 是
患者是否伴有下述异常情况： 精神状态改变；脉搏 125/分；呼吸频 率 30次/分；收缩压 <90 mmHg；体 否 温 <35ºC 或 40ºC
IV 级
（91–130 分）
V 级
• 应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支 气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检
• 用于诊断非典型病原体 • 血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法 • 对非典型病原体早期诊断具有重要意义 • 对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型 • 用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型
目录
• 疾病严重程度分类
• 患者初始治疗场所的细分
• 病原学和耐药菌株流行病学的变化 • 指南对抗菌药物的推荐建议
治疗场所细分的原因1
门诊与住院CAP患者病原学构成不同
一项对106例门诊CAP患者及400例住院CAP患者病 原学构成情况调研的结果显示：
门诊CAP患者
肺炎链球菌
12.3% 4.7% 38.8% 27.4%
• • • 评分为0–1分：死亡率 <2% – 可能适合家庭治疗 评分为2分：中度死亡风险（9%） – 应考虑住院治疗 评分>2分：高死亡率（>19%） – 考虑重症CAP患者，给予住院 治疗
组 1
死亡风险低 （1.5%） （n=324，死亡=5）
下述任何项目： Confusion 意识障碍* Urea 血尿素氮 >7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸频率 ≥30/min Blood pressure 血压（收缩压<90 mmHg 或舒张压 ≤60 mm Hg） 年龄 ≥65 岁
优点
可很好的区分患者应接受 门诊治疗还是住院治疗 • 在繁忙临床实际工作中， 及急诊科室和初级社区护 理中心等场所难以完成 • 由于设计缺陷，对低危患 者和重症患者的评估存在 误差
IDSA等大多数国家的指南
局限
难以识别低危患者及可提 前出院并接受口服治疗的 患者
中度，重症患者区分的 灵敏性较差
既往指南
1. Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-44 2. Paul Ehrlich Society for Chemotherapy and the German Respiratory Association. Chemother J. 2000;9:3-23. 3. Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428
12.1%
住院CAP患者
流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体
26.3%
13.0% 6.8% 9.3%
11.3%
不明致病菌
门诊CAP患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒 住院CAP患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿 假单胞菌，沙门氏杆菌等 Miyashita N et al. J Med Microbiol. 2005;54:395-400.
CAP诊治指南解读
CAP诊治指南的制定
• CAP是严重威胁人类健康常见感染性疾病之一,在全球各 个国家均有很高的发病率和死亡率 • 为了全面、系统规范CAP诊治策略，提供合理、科学的诊 治方案，包括我国在内的多个国家权威机构已陆续制定了 CAP诊治指南(以下简称指南)
指南制定的基本原则
th 致死因素
发 生 频 率 依 次 降 低
病 原
注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒
中华医学会指南CAP常见病原体
青壮年、 老年人或 无基础疾 有基础疾 病患者 病患者 肺炎链球 菌、肺炎 支原体、 流感嗜血 杆菌、肺 炎衣原体 需入院治疗、但不 必收住ICU的患者 需入住ICU的重症患者 A组：无铜绿 假单胞菌感染 危险因素 B组：有铜绿假 单胞菌感染危 险因素 A组常见病原体 +铜绿假单胞菌
3大评分标准的区别
评分标准
年代 主要内容
PSI1
1997 • 20个临床及实验室指标分 为5个风险等级 • 分为轻度，中度，重症
CURB2
1996
CURB-653
2003
• 4项临床易于观察的评 在CUBR基础上添加 价指标,包括意识，尿素， “年龄≥65岁作为第5项 呼吸频率，血压 评价标准” 易于执行 简单易行